藥劑科門診中成西藥房降低門診藥房調劑內差發生率根本原因分析魚骨圖柏拉圖冰山圖對策擬定_第1頁
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文檔簡介

數據收集調配內差件數累計百分比結論：根據二八法則，最主要原因是數量錯和品項錯，因此，本圈將重點改善調配“數量”和“品項”兩項解析（一）注：表由圈員投票表決選出要因品項錯誤人員藥品其他信息設備藥品包裝藥名相似藥品顏色相近包裝外形相似壓力大專業知識不足注意力不集中高負荷工作生病人員不足工作經驗不足培訓不足對新藥不了解未按流程配藥同時配多張處方審方不仔細配藥被打斷病人詢問配藥人員爭吵區域環境工作臺通道窄藥架布局不合理藥架擁擠標簽藥品不對應裝配人員同時工作空間小嘈雜藥框大小不合適操作平臺少桌面凌亂電腦打印機系統反應慢死機手寫處方收費錯誤字跡潦草難以辨認色帶顏色淺突然故障思維定式產地不同一品雙規同名但劑型不同藥品擺放裝藥人員裝錯還藥還錯藥品位置變更相鄰藥品混在一起外用藥品標簽不明顯電子處方重結發票更改解析（二）

數量錯誤要因分析對策擬定問題點真因對策方案評價方案總分采納負責人對策編號實施完成時間實施地點可行性迫切性圈能力配藥品項、

數量錯誤打印機故障申請更改使用激光打印機22282272定期維護、更換打印機34303498XX一XX.8-9月中成西藥房藥品顏色相近聽似、看似、多規格藥品設置警示標識32362896XX二XX.10-11月中成西藥房對于不同劑型的藥品分開擺放，設置警示標識28363498

按規定改用醒目的標簽34362898做好藥品驗收并做好書面報告并學習簽字20181250還藥人員逐一核對28162468未按流程配藥糾正配藥陋習按正確流程操作32323498XX三XX.10-11月中成西藥房結束調配手中處方再處理其他事宜32303496嚴格遵循四查十對，按照流程逐張配方343630100配藥時檢查到最小包裝22161452避免有思維模式24201458對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共8人。總分為120分，根據2/8法則96分以上為實行對策。根據圈員性格色彩，來分配其負責主要改善對策方案。問題點真因對策方案評價方案總分采納負責人對策編號實施完成時間實施地點可行性迫切性圈能力配藥品項、

數量錯誤培訓不足藥房內部每月開展繼續教育，每周一早晨例會36283498XXXX四XX.10-11月中成西藥房建立藥房微信圈，并由專人維護，及時分享藥品相關信息30323496藥房新增人員加強崗前培訓，熟記藥房手札，考試合格方可上崗28343496對變更位置的藥品做好書面學習并簽字30343498培訓考核中成績最低者需做書面總結24262474高負荷工作組織跑步、游泳、攀巖等戶外拓展活動26222876統計處方增長幅度，報藥學部門，建議增加人員，增設窗口

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