病例腦梗死診療決策過程腦梗死診療的決策過程根據(jù)血管學(xué)檢查分型，腦梗死常見分型為TOAST/CISSS分型根據(jù)病因分型和指南要求，對患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)對患者做出治療決策確定是否為腦梗死，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例資料男，43歲，突發(fā)左手無力12小時來診患者主訴臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體輕偏癱，左側(cè)偏身感覺障礙查體未見腦出血CT高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史既往史初步診斷與臨床建議臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂及血管情況給予他汀治療臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷初步診斷與臨床建議患者的診療是否已經(jīng)結(jié)束？臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療病因分析臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變原位血栓形成及繼發(fā)栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、如果是底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變造成的梗死病因病因分析1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變原位血栓形成；上述大血管栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、如果是底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變造成的梗死病因制定急性期的治療策略、有針對性地對患者進(jìn)行院內(nèi)監(jiān)測、制定患者的二級預(yù)防方案必須將診斷的水平達(dá)到具體的病因?qū)W上。患者未出現(xiàn)明顯提示動脈粥樣硬化的其他特殊病因?qū)W的病史，如外傷(考慮夾層)，發(fā)熱(考慮感染或免疫源性動脈炎等)結(jié)合病因建議診斷檢查項目顱內(nèi)外血管的影像檢查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治療可以減少2/3的卒中復(fù)發(fā)，患者的預(yù)后將不僅僅取決于卒中，而且還取決于心臟的疾病如果患者的責(zé)任病變來自于穿支血管或者更小的血管，盡管可能有癥狀的惡化，但是其短期死亡率相對較低如果患者的責(zé)任血管是大血管粥樣硬化，則患者短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險會較大，并且有可能進(jìn)展為惡性的大梗死心臟的檢查包括心率和心臟彩超高危因素的量化評價檢查項目結(jié)果提示右側(cè)半卵圓中心多發(fā)病灶，MRA見右側(cè)大腦中動脈狹窄，高分辨核磁發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈管壁偏心性斑塊，增強明顯頭顱MRI患者在半卵圓中心出現(xiàn)多發(fā)病灶，有同側(cè)的大腦中動脈狹窄，沒有心臟栓子來源的證據(jù)，提示患者的病因?qū)W機(jī)制是顱內(nèi)大血管源性卒中分析未見異常頸動脈彩超心電圖Holter、心臟彩超無陽性發(fā)現(xiàn)心電圖血常規(guī)、血沉、肝腎功能正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小時血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化檢查查看結(jié)果影像結(jié)果A:頭顱DWI顯示，右側(cè)半卵圓中心多發(fā)梗死灶B:MRA提示右側(cè)大腦中動脈高度狹窄C:高分辨MRIT2像顯示右側(cè)大腦中動脈狹窄處的橫斷面影像，提示下臂偏心性斑塊占據(jù)管腔。箭頭標(biāo)示大腦中動脈管壁的外緣返回治療建議此類患者具有很高的卒中復(fù)發(fā)率，在此基礎(chǔ)上，患者的治療決策要將循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗相結(jié)合進(jìn)行考慮：抗血小板降脂血壓控制血糖控制介入治療生活習(xí)慣其他卒中治療要點治療建議-抗血小板抗血小板急性期卒中的處理首選阿司匹林治療，可以迅速起效對于二級預(yù)防，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級別(Ⅰ級),腸溶片阿司匹林和氯吡格雷則是首選單藥治療的藥物對于顱內(nèi)動脈狹窄患者，阿司匹林與華法林的單藥治療效果均欠佳，阿司匹林出血并發(fā)癥小于華法林對于華人卒中患者，1周內(nèi)的聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷比單藥治療顯著減少顱內(nèi)血管狹窄患者TCD微栓子檢測的栓子數(shù)目氯吡格雷與腸溶阿司匹林聯(lián)用同時也是介入治療的常規(guī)術(shù)前用藥，可進(jìn)可退長期氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用（超過3個月）會有較多出血事件影響預(yù)后，短期內(nèi)（小于3個月）則出血事件相近卒中治療要點據(jù)此決定進(jìn)行短期雙抗治療(阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/日，共7天，然后轉(zhuǎn)為氯吡格雷75mg/日)治療建議-降脂降脂血脂是各種高危因素與顱內(nèi)動脈狹窄嚴(yán)重度相關(guān)性最強的因素他汀類藥物降脂可以顯著降低卒中的復(fù)發(fā)，有利于粥樣斑塊的穩(wěn)定根據(jù)SPARCL研究，有效降脂達(dá)標(biāo)需要達(dá)到70mg/dl。本例患者LDL-C已超過正常值，因此需要進(jìn)行處理卒中用藥包括溶栓藥物在內(nèi)于不同的人種之間可能存在差異卒中治療要點據(jù)此本例給予立普妥40mg/日，然后根據(jù)降脂幅度(達(dá)標(biāo)70mg/dl或降幅是否超過40%)，及肌酶譜和肝功能的狀況，動態(tài)調(diào)整用藥治療建議-血壓控制血壓控制卒中個體化的血壓用藥策略目前還未建立起來已知卒中急性期快速的、大幅度的降壓是不被推薦的和緩的降壓安全性得到了小樣本的隨機(jī)對照試驗的證實對于粥樣硬化而言，優(yōu)化的降壓治療可以同時考慮穩(wěn)定斑塊等的降壓外效應(yīng)，如回縮斑塊、改善重塑等，ACEI類和長效鈣離子拮抗劑相對而言比較有優(yōu)勢研究表明，血壓波動性可能與卒中的發(fā)生有關(guān)，氨氯地平在這方面有一定的優(yōu)勢卒中治療要點根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在降壓效果肯定的情況下，緩釋的氨氯地平5mg/日是可選的用藥，但是并不排斥其他降壓藥物的使用治療建議-血糖控制血糖控制糖尿病在中國人群中與顱內(nèi)動脈粥樣硬化高度相關(guān)雖然高血糖與卒中的惡化和差的預(yù)后相關(guān)，但是嚴(yán)格的血糖控制沒有改變預(yù)后，反而造成更多的低血糖反應(yīng)卒中治療要點二甲雙胍在多項研究中被證實減少心血管病的患病率與死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潛在的抗動脈粥樣硬化作用，可參考使用治療建議-介入治療介入治療本例為局灶的大腦中動脈性狹窄，可以考慮介入治療介入治療與強化內(nèi)科治療的比較研究證據(jù)目前還缺乏，強化內(nèi)科治療的定義是在不斷更新的，最重要的顱內(nèi)粥樣硬化內(nèi)科治療效果的數(shù)據(jù)來自SPARCL之前的WASID研究，其時降脂治療并沒有得到很好的規(guī)范SAMMPRIS研究之前的顱內(nèi)動脈介入治療的研究人群與顱內(nèi)動脈硬化內(nèi)科治療的研究人群并不一致，適合介入操作人群的一般狀況和血管情況可能要優(yōu)于不適合介入治療的人群，所以簡單的比較兩類研究具有系統(tǒng)偏倚SAMMPRIS研究之前的小樣本研究提示采用強化的內(nèi)科治療有可能達(dá)到和介入一樣的治療效果SAMMPRIS研究提示強化內(nèi)科治療優(yōu)于介入治療。卒中治療要點本例綜合上述情況，沒有進(jìn)行有創(chuàng)的介入治療治療建議-生活習(xí)慣、其他生活習(xí)慣低鹽、低脂、糖尿病飲食，配合戒煙限酒，適量活動是患者二級預(yù)防的重要輔助治療其他患者的功能殘障較輕，誤吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥瘡等常見并發(fā)癥的可能較小，暫不列入干預(yù)方案中卒中治療要點病例續(xù)-隨訪一個月后隨訪，患者無癥狀復(fù)發(fā)，已經(jīng)恢復(fù)正常工作(Rankin0分)已降抗血小板藥物更改為氯吡格雷75mg/dl血脂：60mg/dl