導管相關血流感染1主要內容1.導管相關血流感染概述

2.導管相關血流感染診斷3.導管相關血流感染防治2導管相關血流感染概述全球導管相關性血流感染現狀嚴峻，治療成本高昂發展中國家中心導管相關血流感染發生率估計在37.0/千個中心導管日，高于發達國家的4-5倍。1在ICU中中心導管相關性血流感染的死亡率4.9/1000中心導管置管日，是美國和發達國家的近5倍。

1國外每例治療成本$3,061-

$40,000.一項巴西單家醫院的成本研究預計增加了$89,886.21-InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryof36countries,for2004-20092-BloodstreamInfectionintheIntensiveCareUnit:PreventableAdverseEventsandCostSavingsClaudiaBalbuenaDalForno2012,InternationalSocietyforPharmacoeconomicsandOutcomesResearch(ISPOR).導管相關血流感染狀況在美國：CRBSI是醫院內最常見的感染之一，占整個醫院感染的10-20%，ICU病人有10%經歷CRBSI，發生率5例次/1000天（2.5-30/1000中心導管天）；估計有10萬～40萬例導管相關性血流感染一項薈萃分析結果顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；

金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者；

凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；5我國CRBSI的監測情況CA-BSI：導管相關血流感染；CA-UTI：導管相關尿路感染；VAP：呼吸機相關肺炎我國某地區公布2006～2007導管相關感染率變遷6我國CRBSI的監測情況我國VAP發病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI發病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監測水平需要提高，監測方法需要完善！CRBSI的后果CRBSI后果導致：住院天數增加：7-24天死亡率增加：增加3-4倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率8導管相關血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection9導管相關性血流感染-CRBSI

CatheterRelatedBloodstreamInfection定義：是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。血管內導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管

通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發生感染危險的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8inches

某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管經皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈)≥8cm大多數CRBSI與此類導管相關，占全部CRBSI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發生率與CVC相似，經鎖骨下靜脈插入時感染發生率低11血管內導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注經外周中心靜脈導管（PICC)經貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內、股靜脈，手術植入長期靜脈化療，血液透析≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內靜脈≥8cmCRBSI發生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似12導管分類按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管按導管留置時間分類：臨時短期（<10d）長期按導管穿刺部位分類：鎖骨下靜脈導管股靜脈導管頸內靜脈導管外周靜脈導管（PVC）經外周中心靜脈導管（PICC）13Page

14所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管CRBSI的危險因素導管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導管留置時間：放置時間＞72h感染危險性明顯增加；導管放置部位：股iv＞頸內iv＞

鎖骨下iv；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜的形成；15患者情況：年齡≤1歲或≥60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌慢性病變（燒傷）及遠處感染病灶等；病區因素：病區的管理及是否有專業的護理隊伍；16CRBSI的危險因素CRBSI的感染因素CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細菌的定植；②導管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內定植；17CRBSI的發病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內在特性細菌生物膜18CRBSI的發病機制電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內形成生物被膜。導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫務人員的手污染導管接頭，沿導管內壁擴散，引起腔內定植及CRBSI；19CRBSI的病原學常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌20院內導管相關性血流感染的臨床表現非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰、強直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發作等。導管相關血流感染的線索:

插管部位局部炎癥菌血癥無其他來源和其他危險因素插管動脈的遠端有血栓白念性心內膜炎病人正接受靜脈高營養抗生素應用前提下出現敗血癥拔除導管后發熱癥狀消失出現因輸液而致院內感染爆發21導管相關血流感染診斷CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標準！臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內有效則提示CRBSI；23懷疑導管相關血流感染時培養留取需拔管時推薦：①導管的半定量(滾動平板法)或定量培養方法②從周圍靜脈取血1~2份24導管相關血流感染的培養方法導管的半定量(滾動平板法)用于檢測導管外表面細菌方法：導管從病人移出截取導管遠端5cm在瓊脂平板滾動，一般4次培養18-24h結果判斷：≥15CFU/導管段25導管相關血流感染的培養方法導管的定量培養方法：檢測導管的外表面和腔內的細菌。方法:遠端導管段浸肉湯培基中震蕩沖洗或超聲作用培養18-24h結果判斷：≥1000CFU/導管段26關于血培養的正確觀念正確采集血培養標本的關鍵點:

采血時間采血次數接種血液數量使用含樹脂培養瓶27關于血培養的正確觀念

采血時間：

A.發熱開始時

B.寒戰開始時

C.發熱最高峰時

D.寒戰結束時

2803060Time(min)Temp體溫Chills寒戰BloodCultures血培養BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關于血培養的正確觀念29關于血培養的正確觀念需要采集多少份血培養？每名患者應至少采集2份血培養，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養（CLSI強調了此觀點）每份血培養間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內可清除；30關于血培養的正確觀念對于成年患者血培養，只采單一的血培養是不允許的。因為單一血培養的結果的臨床意義很難解釋。采血培養后的2至5天內，不需要重復采血培養，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養應同時進行需氧和厭氧菌培養，血培養應有直接涂片報告。31關于血培養的正確觀念應采集患者多少血液？1.血液量是使血培養得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數2份血培養瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養瓶內。2份血培養（4個血培養瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液；32保留導管者結果解釋：導管外周靜脈條件結果判斷++

CRBSI可能++導管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍+-

不能確定--

不是CRBSI33已撥除導管結果解釋：導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結果判斷+++CRBSI可能++--+-培養為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據則提示可能為CRBSI-+++--導管定植菌---不是CRBSI34導管相關血流感染防治

CRBSI的預防美國推行預防CRBSI的套餐行動1.手衛生2.大手術鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性36CRBSI的預防選擇適當的導管

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。選擇適當的插管部位優先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；37CRBSI的預防PICC

需長期留管者可用經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發病率下降2/3以上；導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因38改善CVC操作環境在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，應勸其家屬及無關人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進針穿刺；擴大消毒洞巾面積至60cm×50cm。39輸液裝置與藥液輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，當輸注促進微生物生長的液體如脂類和血制品，則應縮短更換時間，不超過24小時更換。接口（包括三通閥）：應保持清潔，有血污時應采用無菌技術手段予以清除，三通閥不使用時應封閉。輸注藥液：原則應做到現配現用，靜脈用藥物的混合配制工作實施無菌操作，高能營養液（如：脂肪乳劑）等促進微生物生長的液體應在24小時內輸完，血液和血液制品必須在4小時內輸注完畢，使用多腔導管輸注靜脈營養時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養。靜脈給藥如果出現肉眼渾濁、漏液、破裂、出現沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。40密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。持續輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發生管內凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統，用肝素生理鹽水液回抽，使管內血栓溶解。預防導管堵塞41輸液裝置與藥液敷料的選擇穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質量)。出汗較多的患者、高溫季節、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。42沖洗液、抗凝劑的應用作用：預防血栓形成；降低感染（CVC和肺動脈導管）；種類：肝素；其他抗凝劑；（非分段肝素、低分子量肝素、華法令）43CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2-4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學證據時可經驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；442011年美國導管相關血流感染

預防與控制技術指南的解析推薦的強度IA類.極強烈推薦的措施，其循證支持來自于設計嚴謹良好的實驗性、臨床上或流行病學上的研究IB類.強烈推薦的措施，其循證支持來自于實驗性、臨床上或流行病學上的研究，以及較強理論依據或者可接受的實踐（例如，無菌技術）IC類.政府相關規定、法令或標準的要求。

II類.建議性措施，其依據來自于建議性的臨床或流行病學上的研究或理論依據未解決的問題.代表一個尚未解決的爭議性措施，因為沒有充分的實證或目前無法判斷其實施的效果性

推薦程度總結Total103recommendations 所有103項推薦21IA37IB3IC31II11未解決的問題2011年美國CRBSI防控要點1.對進行插管和維護操作的相關人員進行培訓和教育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；4.避免常規更換中心靜脈置管作為預防感染的手段；5.當嚴格執行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己定的海綿敷料。教育、培訓和人員配置1.

教育醫護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。(IA類)2.對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估(IA類)3.僅指定經過培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的人員從事本操作(IA類)4.確保ICU具有適當的護理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非專科護士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(IB類)WarrenDK,ZackJE,MayfieldJL,etal.Theeffectofaneducationprogramontheincidenceofcentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfectioninamedicalICU.Chest2004;126:1612–8.2011年美國CDC指南預防CRBSI

置管的Bundle導管置入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護每日評估,盡早拔除

/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中心導管置管套裝中心導管置管準備車中心靜脈插管清單2011年美國CDC指南預防CRBSI

置管的Bundle導管置入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護每日評估,盡早拔除

被忽視的手污染醫務人員可以通過以下簡單行為,造成手上污染102–103個菌落:將患者抬上床測量血壓或脈搏接觸患者的手協助患者在床上翻身接觸患者的隔離衣或床單接觸各種設備如床檔,過床桌,IV泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:193手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達到完全的隔離效果4-100%的手套上培養出致病菌摘除手套后手部菌落計數可高達5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用酒精擦手液進行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.手部清潔的適應癥當發現手部不干凈,污染或變臟時,采用無抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手如果手部沒有可見的污物時,采用含有乙醇的洗手液常規進行手部去污染GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.手部清潔的特殊適應癥操作前接觸患者放置中心靜脈插管前戴手套時放置尿管,外周血管導管或其他無需手術的有創裝置操作后接觸患者皮膚接觸體液或分泌物,不完整的皮膚,傷口敷料摘掉手套GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.2011年美國CDC指南預防CRBSI

置管的Bundle導管置入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護每日評估,盡早拔除

優先采用鎖骨下路徑股靜脈導管的感

染和并發癥發生

率，遠高于頸內

和鎖骨下靜脈常用深靜脈導管

相關感染的風險：

股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈MerrerJ,DeJongheB,GolliotFetal.Complicationsoffemoralandubclavianvenouscatheterizationincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2001;286:700–707

LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004;30(8):1681-4.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發癥和增加機械損傷并發癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險（ⅠA）對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點（ⅠA）對于血液透析患者和終末期腎病患者避免使用鎖骨下靜脈作為穿刺部位，以免發生鎖骨下靜脈狹窄(IA類)在能滿足管理患者需要的前提下，中心靜脈導管的端口或者腔道應盡量少(IB類)2011年美國CDC指南預防CRBSI

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不同皮膚消毒劑的比較

碘伏、酒精和洗必泰預防中心靜脈和動脈導管相關性感染的前瞻性隨機試驗

--前瞻性研究，668例次導管穿刺導管相關性感染2%洗必泰70%酒精1%碘伏局部(/100導管)2.37.19.3菌血癥(/100導管)0.52.32.6MakiDG,RingerM&AlvaradoCJ.Prospectiverandomisedtrialofpovidone-iodine,alcohol,andchlorhexidineforpreventionofinfectionassociatedwithcentralvenousandarterialcatheters.Lancet1991;338:339–343.氯已定皮膚消毒劑皮膚準備用含2%氯已定酒精消毒劑（ⅠA）使消毒海綿充滿消毒劑用含有氯已定的海綿使勁來回擦洗皮膚至少30秒穿刺前讓皮膚上消毒劑完全干燥(大約2分鐘)(不能擦干或吹干)(IB類)2011年美國CDC指南預防CRBSI

置管的Bundle導管置入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護每日評估,盡早拔除

最大無菌屏障(maximalbarrierrecautions)對于醫生而言手部清潔無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣(IA類）對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體（IB類）2011年美國CDC指南預防CRBSI

維護的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2011年美國CDC指南預防CRBSI

維護的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）抗生素封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防對于長期置管的患者，盡管較理想地執行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管(II類)研究中的大多數都是針對數量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環丙沙星、米諾環素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶2011年美國CDC指南預防CRBSI

維護的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）