頑固性高血壓的診治進展

〔resistenthypertension,RHT〕1整理ppt頑固性高血壓概念頑固性高血壓流行病學頑固性高血壓病因頑固性高血壓診斷頑固性高血壓治療〔兩種新治療方法〕2整理ppt頑固性〔難治性〕高血壓定義JNC72003指使用包括一種利尿劑在內的足量的3種藥物治療仍未到達目標血壓。ESH/ESC2003應用改善生活方式和至少3種藥物治療的措施仍不能將收縮壓和舒張壓控制在理想水平。3整理ppt頑固性〔難治性〕高血壓定義2021年AHA發布RHT指南，強調:1.同時應用3種藥物，而非依次應用2.3種藥物非同類〔包括利尿劑〕3劑量是最正確而非足量2021年中國高血壓指南，定義：在改善生活方式根底上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥〔包括利尿劑〕后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標。4整理ppt頑固性高血壓流行病學美國高血壓發病率31.13%〔2000年調查數據〕我國〔18歲以上〕高血壓發病率18.8%〔2002年衛生部數據〕目前我國約有2億高血壓患者RHD可能20-30%〔小規模研究〕5整理ppt假性頑固性高血壓

〔pseudo-resistanthypertension〕血壓測量不準確白大衣性高血壓(whitecoateffect)服藥依從性差6整理ppt假性頑固性高血壓病人胳膊較粗時未使用較大的袖帶袖帶內的氣囊至少環臂80%老年人肱動脈硬化，測壓不準診斷老年型難治性高血壓的標準應稍高于一般年齡〔≥160/90〕

7整理ppt頑固性高血壓原因肥胖〔RHT風險增加50%〕食鹽量增多〔推薦2.3g—6g/d〕改善生活方式失敗繼發性高血壓應用影響降壓療效的藥物糖尿病容量負荷過重8整理ppt改善生活方式失敗戒煙失敗飲酒〔乙醇>30ml/d〕減肥失敗慢性失眠慢性疼痛長期焦慮驚恐過度換氣9整理ppt影響降壓作用的藥物NSAIDS：CoX2抑制劑擬交感神經藥、可卡因、食欲抑制劑〔減肥藥〕口服避孕藥腎上腺類固醇激素環孢霉素和免疫抑制劑促紅細胞生成素中藥：甘草、麻黃、苦柑興奮劑：苯丙胺〔冰毒〕、麻黃堿和其他毒品10整理ppt繼發性高血壓〔11%〕腎性腎實質性腎血管性腎外傷內分泌性甲狀腺：甲亢/甲減腎上腺甲狀旁腺：甲旁亢垂體：肢端肥大癥神經原性腦部腫瘤腎上腺外嗜鉻細胞瘤自主神經功能異常腦外傷腦炎延髓性脊髓灰質炎SAS11整理ppt頑固性高血壓發生機制血管重塑血管細胞增生、凋亡、炎癥、纖維化基質金屬和組織金屬蛋白酶抑制劑平衡失調SNS,RAS異常激活免疫系統失調：抗α1受體抗體，抗AT1受體抗體高血壓并發癥腎動脈受累腎功能損害12整理ppt頑固性高血壓發生機制吸煙可使血壓短暫升高，還可影響β-B的療效酒精可以削弱降壓藥的療效胰島素抵抗：胰島素可以誘導血管平滑肌肥厚，增加血管阻力13整理ppt肥胖與頑固性高血壓Framingham研究顯示BMI>25-30kg/m2與頑固性高血壓有關體重增加10%，SBP升高6.5mmHg14整理ppt頑固性高血壓診斷思路病人依從性如何？治療方案不佳？藥物干擾？不良生活方式？假性高血壓？白大衣高血壓？繼發性高血壓？發現真正的“頑固性高血壓〞評估機制，恰當調整治療方案15整理ppt頑固性高血壓治療原那么真正的頑固性高血壓可能<1%，注意尋找各種導致血壓難以控制的原因針對性、個體化治療注意許多外源性因素可與繼發性高血壓并存局部患者因靶器官損害或副作用無法達標，退而求其次，使血壓稍降對病人也是有利的16整理ppt頑固性高血壓治療提高依從性嚴格限鹽、限酒、戒煙等，注意影響血壓藥物治療肥胖治療焦慮控制糖尿病治療SAS治療繼發性高血壓合理聯合使用降壓藥物抗高血壓新藥介紹兩種方法：腎交感神經去除化治療術〔RSD〕壓力反射刺激療法〔BAT〕17整理ppt抗高血壓新藥具有血管擴張作用的β受體阻滯劑〔卡維地洛、塞利洛爾、萘比洛爾〕內皮素受體拮抗劑〔波生坦〕醛固酮受體阻滯劑〔螺內酯〕腎素抑制劑〔Aliskiren〕雙重作用于血管緊張素轉換酶和中性內肽酶的血管肽酶抑制劑(Omapatrilat)血管緊張素Ⅱ/內皮素-1雙受體阻滯劑(PS433540)抗高血壓疫苗18整理ppt腎交感神經去除化治療術〔RSD〕

背景目前，由藥物主導的高血壓治療取得巨大成就，使高血壓所致心衰、腎衰、腦卒中和死亡等顯著減少，但仍有很多問題亟待解決。1.高血壓常需長期或終身聯合藥物治療，身體及經濟負擔重；2.即便有效生活方式改善和接受三種或三種以上足量降壓藥治療〔包括利尿劑〕，仍有20%～35%患者不能有效控制血壓----頑固性高血壓〔RHT〕；3.RHT并發癥的發生率和死亡率顯著增高19整理ppt腎交感神經去除化治療術〔RSD〕

背景人類和高血壓動物模型研究說明:中樞性交感神經過度激活是原發性高血壓發生開展的關鍵機制〔神經源性假說〕，并啟動左室肥厚、心律失常、動脈粥樣硬化和代謝功能失常等

近年有關改變自主神經活性降壓的研究十分活潑，動物和臨床試驗結果均令人鼓舞。20整理ppt一、腎交感神經去除化治療術〔RenalSympatheticDenervation,RSD〕21整理ppt22整理ppt23整理ppt腎交感神經腎交感神經傳出神經節后纖維來自同側椎旁T6~L4，沿血管走向分布于腎小球動脈、腎小管等；傳入神經由腎盆壁發出，經背神經節將信號傳導下丘腦區腎交感神經生理作用：1、控制腎循環和腎小球血流動力學，受刺激后腎血流減少，入、出球小動脈收縮2、調控腎小管對溶質與水的轉運，受刺激后可導致腎小管對鈉水重吸收增加3、調控腎素分泌，腎交感神經興奮可促進腎素分泌〔AngⅡ合成增多，全身動脈阻力增加，鈉水潴留等〕24整理ppt腎臟是血壓調節的重要器官，腎臟交感神經系統，特別是最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經對于誘發和保持系統性高血壓起著決定性作用,所以腎去交感化是降壓治療的“理想靶點〞25整理ppt早在20世紀30年代，已有通過外科內臟交感神經切除或腎交感神經切除術治療惡性高血壓的報道。1952年，?英國外科雜志?發表的報道顯示手術切除的遠期生存率改善顯著，尤其血壓顯著增高者。盡管其能有效降低惡性高血壓患者血壓、增加降壓藥物敏感性、改善生存率，但因為非選擇性，故并發癥多〔體位性低血壓、直立性心動過速、暈厥、腸道功能紊亂、陽痿，甚至行走困難等〕，易致圍手術期死亡，因此有效降壓藥物問世后，此種手術方法逐漸被淘汰。26整理ppt隨著導管射頻消融術的進步與完善，Ardian公司嘗試通過這種微創方式毀損腎交感神經，早期的動物實驗說明，它可以有效地使腎臟去甲腎上腺素含量減少85%，與外科手術相當，并且術后6月未出現嚴重的血管和腎臟損傷。2021年ACC年會上Krum等報道應用改進的電極導管經皮股動脈路徑對雙側腎動脈螺旋形多點釋放射頻電磁波能量，透過腎動脈內膜，對多數處于外膜的腎交感神經束實施消融，以微創方式實現了腎臟去交感神經化治療頑固性高血壓的夢想。 27整理ppt28整理ppt29整理ppt30整理pptSymplicityHTN-1研究31整理ppt

50例患者中1例出現腎動脈剝離，置入支架后無后遺癥，1例發生假性動脈瘤，壓迫處理后痊愈，未發現其他并發癥。32整理pptSymplicityHTN-1研究得出結論：在頑固性高血壓患者，經導管消融實施腎去交感神經化簡單、平安，可顯著降低血壓，至少持續24個月，且治療后腎功能保持穩定。但有專家指出，頑固性高血壓存在誤診現象，原因包括血壓測量不當、血管嚴重鈣化/粥樣硬化、白大衣高血壓和藥物性高血壓等，實施導管消融并不適宜。 33整理ppt隨后的SymplicityHTN-2研究為前瞻性、隨機、撫慰對照的多中心臨床試驗，旨在驗證經導管腎臟去交感化治療頑固性高血壓的療效，于2021年7月～2021年1月在澳大利亞、歐洲和新西蘭的24個中心入組106例患者。Lancent,2021,376:1903-190934整理pptSymplicityHTN-2研究共入選106例已經服用3個及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160mmHg的高血壓患者〔糖尿病患者高于150mmHg〕，隨機進入腎神經消融治療組〔n=52〕，或對照組〔n=54〕。進入試驗時，這些患者使用的降壓藥物的平均個數為5.3，平均收縮壓為178mmHg，平均舒張壓為98mmHg。隨訪6個月，隨訪期間，兩組各有3例患者退出試驗或失隨訪，因此，兩組分別有49例與51例患者納入統計分析。35整理pptSymplicityHTN-2研究腎臟神經射頻消融治療圍手術期未發生嚴重并發癥。1個月隨訪時，對照組血壓無變化，而腎臟神經消融治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7mmHg。隨著隨訪時間的延長，腎臟神經消融治療組血壓進一步顯著下降，6個月隨訪時，收縮壓/舒張壓平均降低32/12mmHg，19例〔39%〕患者的收縮壓得到了有效控制〔＜140mmHg〕，顯著高于對照組〔3例，6%〕。36整理ppt

SymplicityHTN-2研究除一例出現股動脈假性動脈瘤經體外壓迫后痊愈、一例泌尿系感染、一例感覺異常推遲出院、一例出現雙側腰疼服用布洛芬好轉、13%患者出現一過性心動過緩需要阿托品外，所有患者未出現嚴重并發癥。37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理ppt二、頸動脈竇刺激器治療頑固性高血壓：壓力反射刺激療法〔BAT〕41整理ppt頸動脈竇壓力反射刺激頸動脈壓力感受器，影響大腦自主神經系統，從而抑制交感神經活性，增強副交感神經活性，最終使心率下降，血管舒張、僵硬度下降，尿鈉排出增加，腎素分泌減少。42整理ppt

壓力感受器不僅對血壓的短期波動起調節作用，新的觀點認為，血壓持續升高的過程中，壓力感受器的反射閾值發生重調，敏感性下降，使其對血壓的調節功能逐漸減弱甚至消失。Lohmeier等對肥胖型高血壓犬植入電極刺激頸動脈竇部1周后發現，平均動脈壓下降20mmHg，而血漿去甲腎上腺素、腎素活性等無顯著改變，提示血壓變化導致的腎臟灌注壓下降并不會引起代償性的腎交感神經興奮及水鈉潴留。然而，同樣的方法對血管緊張素II型高血壓犬卻沒有降壓效果，說明交感神經抑制，特別是腎素血管緊張素醛固酮系統抑制是其血壓下降的主要機制。43整理ppt基于上述觀點，臨床上采用一種稱為Rheos高血壓治療系統的調節裝置。該系統由一個與起搏器類似的脈沖發生器、兩根電極導線和一個體外程控裝置組成。Rheos系統的安置需要一次血管外科手術，

通過外科手術將脈沖發生器埋藏于鎖骨下方皮下組織，使兩根電極頂端環繞頸動脈竇，電極片縫合固定在頸動脈竇外膜。44整理ppt操作過程中盡量防止傷及毗鄰神經以減少局部麻痹、吞咽困難等并發癥的發生。術中還需在頸動脈竇管壁上進行急性電刺激試驗以尋找最正確環繞位置。手術完成后，體外裝置程控脈沖發生器持續發射能量，經電極導線抵達并刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統，中樞作出反響抑制交感神經、興奮迷走神經到達降壓的效果。45整理ppt46整理ppt該裝置已通過CE認證，已在全球數百例頑固性高血壓患者開展實驗性治療。2021年，?美國心臟病學會雜志?上發表了歐洲的多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和平安性研究——DEBuT-HT：45例患者平安植入Rheos裝置，3個月血壓平均下降21/12mmHg，完成2年隨訪的17例患者血壓平均下降33/22mmHg，且平安性良好。研究者認為，該裝置為高危高血壓患者創造了持續降壓的可能。47整理ppt2021年ACC會議上報告了在美國50個高血壓診療中心開展的隨機雙盲平行設計的RheosPivotal試驗成果。研究中全體患者植入治療裝置后，分為立即刺激治療的A組和延緩刺激治療的B組，植入術后6月評價Rheos系統的有效性和平安性。之后所有患者均接受Rheos治療，并進