住院患者身體約束護理INPATIENTThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance.演講人：某某某0753-12345678901243目錄CONTENTS0102相關背景相關術語0304基本要求約束評估0506約束實施約束解除相關背景PARTONEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243相關背景本標準由中華護理學會提出并歸總，按照GB/1.1-2009給出的規則起草。范圍:本標準規定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。相關背景0102規范性引用文件WS/T367-2015醫療機構消毒技術規范下列縮略語適用本文件GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowGomaScale)RASS:Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)相關術語PARTTWOThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243相關術語1.身體約束physicalrestraint使用相關用具或設備在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位。2.最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動。相關術語3.約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施，如:環境改變、巡視、傾聽、陪伴等。4.約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具，如各種類型的約束帶約束手套、約束衣褲等?；疽驪ARTTHREEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243基本要求1、應遵循最小化的約束原則，當約束替代措施無效時實施約束。2、應遵循患者有利原則，保護患者隱私及安全，對患者提供心理支持。3、約束過程中應動態評估，醫護患三方應及時溝通，調整約束決策。約束評估PARTFOURThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243約束評估應評估患者是否有需要約束。(詳情見附錄A)應告知患者或監護人或委托人約束的相關內容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實施約束，再行告知。應根據評估結果和醫囑，選擇約束方式和用具。(詳情見附錄B)約束評估評估內容評分運動能力6分:按吩咐運動5分:對疼痛刺激產生定位反應4分:對疼痛刺激產生屈曲反應3分:異常屈曲(去皮層狀態)2分:異常伸展(去腦狀態)1分:無反應語言能力5分:正常交談4分:胡言亂語3分:只能說出單詞(不適當的)2分:只能發音1分:不能發音睜眼能力4分:自發睜眼3分:能通過語言吩咐睜眼2分:通過疼痛刺激睜眼1分:不能睜眼A1意識狀態注:總分15分:正常清醒;12-14分:輕度意識障礙;9-11分:中毒意識障礙;4-8分:昏迷;3分:深昏迷約束評估0102A2肌力：0級:肌肉無任何收縮，完全癱瘓；1級:肌肉輕微收縮，但不產生動作；2級:肌肉收縮可引起關節活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起；3級:肢體能對抗重力抬離床面，但不能對抗阻力；4級:肢體能對抗外界阻力的運動，但未達到正常；5級:肌力正常，運動自如。注:肌無力指肌力≤3級A3行為：有攻擊性(+4分):有暴力行為；非常煩躁(+3分):視圖拔出管道；躁動焦慮(+2分):身體劇烈移動，無法配合治療；不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動；清醒平靜(0分):清醒自然狀態；昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒，但可保持清醒超過10s；輕度鎮靜(-2分):無法維持清醒超過10s；中度鎮靜(-3分):對聲音有反應；中都鎮靜(-4分):對身體刺激有反應；昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應約束評估A4治療/設備治療/設備類型內容支持生命的治療/設備顱內壓監測或留置腦室引流管、胸腔導管、T管、恥骨上導尿管(膀胱造痿)，氣管插管/切開導管、機械通氣，三腔二囊管，肺動脈導管、臨時起搏器、主動脈球囊反博，動脈導管、體外膜肺氧合管路、連續腎臟替代治療管路、脈搏指數連續心排量監測導管、中心靜脈導管、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物(血管活性藥物)等。非支持生命的治療/設備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導管、監護導聯、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導尿管，外周靜脈置管等。約束評估附錄B(資料性附錄)約束方式和用具的選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用支持生命的治療/設備、且有躁動和攻擊性行為同時行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心約束實施PARTFIVEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243約束實施約束時應執行查對制度，并進行身份識別。約束中宜使用床擋，病床制動并降至最低位。約束用具的使用應遵循產品使用說明。應動態觀察患者約束的松緊度，局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現并發癥，及時通知醫師。保持約束肢體功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納1-2橫指為宜，約束部位應給予皮膚保護。約束用具應固定在患者不可及處，不應固定于可移動物體上。記錄約束的原因、部位、用具、執行時間、實施者等。約束解除PARTSIXThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance0753-12345678901243約束解除解除約束指征FashionStyleHotNewsNetworkAnalytics①患者意識清楚，情緒穩定，精神或定向力恢復正常，可配合治療及護理，無攻擊、拔管行為或傾向。②患者深度鎮靜狀態、昏迷、肌無力。③支持生命的治療/設備已終止。④可使用約束替代措施。如多部位約束，宜根據患者情況逐一解除并記錄。約束用具應專人專用，一次性約束用具使用后應按照醫療廢物處理，重復使用的約束用具使用后應按產品說明書處理