心房顫動導管消融治療的并發(fā)癥

近年來，心室振動（室震）導管融合物作為室震治療的有效手段得到了迅速發(fā)展，但隨著該技術的普及，并發(fā)癥的發(fā)生也越來越受到重視。近期一項關于房顫行消融治療后并發(fā)癥的世界范圍的調(diào)查顯示總的嚴重并發(fā)癥的風險是6%,包括1%~2%急性心包壓塞的風險和1.3%肺靜脈狹窄的風險。盡管大多數(shù)并發(fā)癥可以被成功地處理而不留下嚴重的長期后遺癥,但是一些罕見的并發(fā)癥可以帶來顯著的死亡率,例如,心房食道瘺。Verm總結了近期文獻中房顫導管消融治療的并發(fā)癥。其中一過性腦缺血發(fā)生率0.4%,未能恢復的腦卒中發(fā)生率0.1%,嚴重肺靜脈狹窄(>70%直徑,有癥狀)0.3%,中度肺靜脈狹窄(40%~70%直徑,無癥狀)1.3%,心臟穿孔/壓塞0.5%,嚴重血管穿刺并發(fā)癥0.3%。除上述并發(fā)癥之外,還有迷走反射、術后房性心動過速(房速)、膈神經(jīng)麻痹并發(fā)癥。由此可見,房顫消融的并發(fā)癥既有心臟介入手術共同的并發(fā)癥,也有其特殊的并發(fā)癥,了解并發(fā)癥的發(fā)生率、病因和預防方法,有助于減少風險,優(yōu)化手術效果。1相關并發(fā)癥和處理1.1急性心臟疾病1.1.1注意室內(nèi)動脈硬化和急性心臟病穿刺的一般原因1.1.1.房間隔穿刺組可能導致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位的穿孔。可能導致穿孔的操作有:(1)一次沒有穿過房間隔,回撤并向上腔靜脈推送穿刺針時穿破右心房。避免的主要方法有兩個:一是,撤出穿刺針并通過導絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈,然后重新穿刺。另一方法,不用導絲但是向右房上部推送時保證以下幾條:穿刺針撤回房間隔穿刺鞘內(nèi),鞘管頭端指向患者胸骨方向(及穿刺針指向器在12點位置),上送鞘管過程中左右旋轉鞘管并同時注射造影劑以確保頭端在上送過程中游離。(2)穿刺針經(jīng)右房后壁或頂部穿入心包。(3)房間隔特殊的解剖變異,如間隔動脈瘤、房間隔肥厚、卵圓窩增厚、纖維化導致穿刺針進入左心房的,但是鞘管通過房間隔困難,過分用力會因慣性作用進針太深而穿破左心房。鑒于此可用心腔內(nèi)超聲(ICE)或經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)直接指導房間隔穿刺而減少心包壓塞并發(fā)癥。1.1.1.左心耳的入口解剖位置消融導管擬進入左上肺靜脈(LSPV)和左下肺靜脈(LIPV)時誤穿左心耳,因為:左心耳解剖結構及周圍結構特殊,在無肺靜脈影像的指示下行消融術,消溶導管進入LSPV和LIPV時易誤穿左心耳,因為:(1)左肺靜脈的開口與左心耳的入口解剖位置毗鄰。Ho等對26個人類正常心臟的標本進行研究后發(fā)現(xiàn),LSPV恰開口于左心耳入口的上方,二者解剖關系緊密,消融導管易誤入左心耳;Ho等還發(fā)現(xiàn),LSPV和LIPV開口的平均距離雖為8.4mm,但距離短者僅3mm,加之正常情況下左心耳入口即位于LSPV開口之下,故實際上部分病例的LIPV開口與左心耳的入口實際上是在同一水平。左心耳的房壁薄弱,收縮力差,一旦穿孔不易自行閉合,急性心臟壓塞幾乎不可避免。(2)肺靜脈數(shù)目異常。常見的是3根或5根肺靜脈,這種異常所占比例尚不清楚,Ho等報道的比例為23%。肺靜脈數(shù)目的異常常伴有肺靜脈開口位置的變異,此時如果沒有肺靜脈影像指示,在向左上肺靜脈通常走行部位推送導管時易發(fā)生心房穿孔。1.1.2在室動脈收縮和消融術中，急性心臟穿孔和壓塞的治療1.1.2.x線透視下緊急心功能引流急性心臟壓塞病情兇險,一旦發(fā)現(xiàn),應果斷處理。首先,應在X線透視下行緊急心包穿刺引流能夠有效改善血流動力學,對于出血量少者可以避免開胸手術,對于出血量多者則可為外科準備贏得寶貴時間。1.1.2.心肌組織病理學檢測急性心臟壓塞后出現(xiàn)以下情況應急診開胸手術:(1)從心包抽出積血超過350ml仍需繼續(xù)抽出才能保持血流動力學穩(wěn)定者;(2)左心耳等心肌薄弱部位穿孔者;(3)雖然難以再引流出血液,但患者癥狀無明顯改變甚或加重者(除外引流管比色計位置不當),此種情況常見于穿孔較大,出血較急,心包去纖作用來不及發(fā)揮,導致血液凝固。1.2假性動脈瘤和動靜脈瘺在房顫消融中,血管并發(fā)癥的出現(xiàn)更常見,主要有腹股溝或頸部穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫。假性動脈瘤和動靜脈瘺的發(fā)生率分別為0.53%和0.43%。大的血腫包括腹膜后血腫幾乎都需保守治療,必要時需終止抗凝和成分輸血。對腹股溝假性動脈瘤和動靜脈瘺,在超聲導引下壓迫和經(jīng)皮治療通常有效,必要時可外科處理。細致的穿刺操作、避免用大的鞘管、有效的血管壓迫應成為常規(guī)。2綜合并發(fā)癥和治療2.1控制離心壓塞Jais等報道,對100例房顫患者進行二尖瓣環(huán)狹部消融,共發(fā)生心臟壓塞4例,其中3例與消融功率過高(>48W)有關。故為了避免爆裂傷,應采用低溫、低功率(≤42W,甚至≤40W)、冷鹽水灌注消融、短時間多次放電的方法。能進一步減少心包壓塞的發(fā)生率。消融術中細致的觀察是減少心臟穿孔和心包壓塞的基礎。2.2肺靜脈狹窄2.2.1并發(fā)癥的發(fā)生率肺靜脈狹窄是房顫經(jīng)導管射頻消融另一嚴重并發(fā)癥。一項入選1049例房顫患者的多中心研究對各種并發(fā)癥的發(fā)生率進行了匯總分析,其中肺靜脈狹窄發(fā)生率最值得關注,該研究2.7%的患者肺靜脈狹窄>50%以上,但近來的大多數(shù)試驗結果肺靜脈狹窄發(fā)生率<2%。2.2.2肺靜脈開口直徑射頻消融所致肺靜脈狹窄的機制目前尚不清楚,但目前公認與肺靜脈狹窄發(fā)生的相關高危因素有:(1)受治肺靜脈的開口直徑較小;(2)肺靜脈階段性消融時損傷范圍超過肺靜脈開口的1/2周長;(3)左下肺靜脈;(4)術者經(jīng)驗不足;(5)過度消融。另外,高功率(30~50W,55~60℃)消融或在肺靜脈深部放電是導致肺靜脈狹窄的重要因素。2.2.3肺靜脈狹窄的治療單個肺靜脈狹窄通常無癥狀。肺靜脈狹窄時最常見的癥狀是咳嗽、呼吸困難、咯血、反復出現(xiàn)藥物抵抗性肺炎,并可在消融后早期或延期發(fā)生。肺靜脈狹窄的診斷方法有:TEE(包括多普勒技術)、V/Q肺掃描、核磁共振(MRI)、CT掃描。可通過肺靜脈造影、ICE、三維標測系統(tǒng)融合、MRI或CT影像再結合消融導管電阻減少肺靜脈狹窄。馬長生等認為采用以下措施可以減少肺靜脈狹窄:(1)消融靶點在肺靜脈正開口或肺靜脈前庭;(2)細致解讀肺靜脈環(huán)狀標測電極標測結果,盡可能做到少放電;(3)將功率控制在(20~30W,50℃以內(nèi))。對于肺靜脈狹窄的治療,顯著的肺靜脈狹窄可通過血管成形術和/或支架術治療,但前者再狹窄率超過45%,后者也不是完全的解決方案,必要時可考慮血管外科治療。≥2條肺靜脈狹窄的無癥狀肺靜脈狹窄者,為預防運動性肺靜脈高壓,需考慮干預治療。目前尚不能確定僅一個肺靜脈狹窄、沒有或僅有輕度臨床癥狀的肺靜脈狹窄患者是否應治療。肺靜脈嚴重狹窄時,需用抗凝藥物預防急性血栓形成。2.3中小型病例中可能的臨床癥狀和診斷右膈神經(jīng)在解剖上與右上肺靜脈和上腔靜脈臨近,環(huán)繞右房的側壁和后側壁,心內(nèi)膜消融可能會伴發(fā)膈神經(jīng)損傷。房顫消融的膈神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.48%,絕大多數(shù)發(fā)生在右上肺靜脈下前區(qū)域或上腔靜脈的后間隔區(qū)域,偶然也有左心耳消融導致左膈神經(jīng)損傷的病例。絕大多數(shù)患者沒有相關臨床癥狀,其中22%~50%完全無任何癥狀。臨床癥狀是否出現(xiàn)也取決于以前的肺功能。消融致膈神經(jīng)損傷時,可能的臨床癥狀有:呼吸困難、咳嗽、乏力,一些患者可進一步發(fā)展為嚴重的肺病,包括肺炎、肺萎縮、胸膜(腔)積液,出現(xiàn)呼吸衰竭而需要呼吸機支持。絕大多數(shù)(約66%)膈神經(jīng)損傷在平均(4±5)個月可完全恢復,少數(shù)(約17%)隨訪36個月部分恢復。膈神經(jīng)損傷的診斷可通過X線透視檢查明確。消融中可通過高輸出起搏(≥30Ma,2ms)證實膈神經(jīng)分布部位和避免這些區(qū)域的消融來預防永久性膈神經(jīng)損傷。推薦在消融右上肺靜脈及其附近、上腔靜脈、臨近左心耳頂部區(qū)域前先試用高輸出起搏,如果出現(xiàn)膈肌收縮則避免消融。2.4病房-管教瘺食管-左房瘺這一罕見致命并發(fā)癥的確切發(fā)生率還不清楚,可能小于0.105%,且多發(fā)生于應用較大能量輸出進行左心房后壁消融時。患者除了吞咽困難、吞咽痛、間斷性心肌缺血和缺血性腦卒中(空氣栓塞和/或贅生物)、持續(xù)性發(fā)熱、菌血癥、真菌血癥、黑糞癥外沒有特異性的癥狀和體征。心房-食管瘺可以出現(xiàn)在消融1周后,發(fā)生罕見,但一旦發(fā)生,幾乎都是致命的。診斷依靠螺旋CT掃描和ICE,通常食管-左房瘺直徑小于0.5cm。基于此,一些觀點認為左房后壁消融不安全,應該避免;另有觀點認為可以通過監(jiān)測食管位置和/或溫度避免心內(nèi)膜表面過熱(微氣泡形成)和/或低能量消融是安全的。沒有資料證據(jù)說明以上哪個觀點正確。在消融中可通過三維標測系統(tǒng)(包括Ensite和Carto)、吞下不透射線對比劑、ICE聯(lián)機檢測食管情況,以避免心房-食管瘺。新近消融的患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適、白細胞增多、吞咽困難、嘔血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時,要高度懷疑心房-食管瘺。胸部或頭部CT發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)空氣時亦應高度懷疑,推薦通過MRI或CT診斷。懷疑食管瘺者應避免內(nèi)窺鏡檢查、治療;需要快速識別和正確診斷,已有研究報道,快速外科修復手術可以存活,食管內(nèi)置入支架也有效。2.5射頻能量對房顫的影響迷走反射多發(fā)生在左上肺靜脈口放電過程中,機理尚不明確,Marron等應用免疫組化染色的方法證實,在人的肺靜脈中廣泛分布特殊的神經(jīng)末梢,傳入纖維是無髓C纖維,分布在左房頂部和4個肺靜脈周圍、右房外側壁和左室后壁,認為該神經(jīng)與心血管的牽張反射有關,調(diào)節(jié)血壓和心率(屬迷走神經(jīng))。Tsai等發(fā)現(xiàn),在上肺靜脈口部及近端應用射頻能量消融陣發(fā)性房顫,發(fā)生心動過緩-低血壓反應的患者達15%,認為可能高溫刺激富含神經(jīng)末梢的心房周圍組織或肺靜脈,反射性的引起心動過緩-低血壓反應。無論機理明確與否,術中常規(guī)植入右心導管,備好臨時起搏器是必要的。2.6減弱、腸道拾遺左房消融影響到食管周圍迷走神經(jīng)叢時會導致其損傷,出現(xiàn)上消化道幽門痙攣、胃運動減弱、胃腸道排空時間顯著延長,表現(xiàn)為消融后數(shù)小時到2d內(nèi)腹部脹氣和不適,發(fā)生率為1%。可以通過監(jiān)測食管溫度和避免消融食管下的左房心內(nèi)膜區(qū)域預防。識別食管迷走神經(jīng)叢,根據(jù)心肌的厚度和周圍結構、采用滴定法消融對預防該并發(fā)癥可能有用。2.7房顫消解和大折返環(huán)房速融血路與房顫融左房房顫消融后,左房房速和心房撲動(房撲)發(fā)生率為3%~50%,具體發(fā)生率和機制取決于消融方法。大范圍的環(huán)肺靜脈消融合并線性消融時,大折返的非典型房撲發(fā)生率更高。目前來看,術后房速的機制主要包括以下幾種:(1)環(huán)肺靜脈消融線上有殘存的傳導部位,即傳導縫隙(gap)相關的心動過速,這是主要機制,已被國際上多家電生理室所證明。(2)圍繞固定解剖障礙或一側消融環(huán)運行的左心房大折性房速。(3)局灶機制:當折返成為術后房速的確定機制后,其運行環(huán)路多數(shù)可能與二尖瓣環(huán)狹部和/或同側肺靜脈消融線之間的左房后壁有關。要準確地發(fā)現(xiàn)房顫消融后發(fā)生的規(guī)則房速的起源或環(huán)路依賴于細致的激動標測(局灶房速)和拖帶標測技術(大折返環(huán)房速)。不同機制下的消融策略有所不同,肺靜脈節(jié)段性再連接(肺靜脈起源的局灶房速)需要重新電隔離,而對大折返環(huán)的房撲,則在緩慢傳導的靶點或在明確的解剖峽部消融。總之,這類心律失常二次消融治療通常有效,長期成功率超過80%。需注意的是,對于反復發(fā)作的左房線性消融相關的大折返心律失常很難決定是否再消融,建議在房顫消融過程中,只有在認為必要情況下才進行線性消融。在線性消融中常規(guī)進行適當?shù)拇碳ぷC實雙向阻滯,可以有效避免這樣的并發(fā)癥。2.8急性冠狀動脈阻塞房顫消融中,冠脈損傷極罕見,估計在二尖瓣峽部消融時出現(xiàn)的回旋支閉塞,不超過0.002%。3封鎖并發(fā)癥3.1血栓形成和并發(fā)癥3.1.1發(fā)癥中的血栓事件血栓栓塞是射頻消融的一種嚴重并發(fā)癥,目前文獻報道的大多數(shù)是腦卒中。文獻報道的房顫消融術的并發(fā)癥在0%~2.5%之間,但大多數(shù)在1%以下。Jais等的200例中有1例出現(xiàn)腦卒中,Chen等的79例中有2例出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作。左房消融中,直接產(chǎn)生血栓事件的原因并不清楚。ICE可以看到鞘管內(nèi)血栓,特別是持續(xù)性房顫、左房擴大情況下多見。消融也會導致內(nèi)膜損傷,使血栓形成。3.1.2預防高血壓和梗死3.1.2.1術前兩年檢查術前常規(guī)行超聲心動圖檢查排除心房內(nèi)血栓及心房自發(fā)顯影,TEE檢查的時機應在術前24h。3.1.2.凝結成血栓的預防這兩個環(huán)節(jié)有較多的鞘管操作,應特別注意氣體通過房間隔穿刺鞘管進入左房或血液在房間隔鞘管內(nèi)凝結成血栓。主要預防措施包括:(1)在通過鞘管注射造影劑或推送導管之前務必充分回抽鞘管內(nèi)血液,同時在注射造影劑前應確保注射器內(nèi)氣體不會進入左房;(2)術中用微量泵以恒速(10~20ml/h)肝素鹽水沖洗左房;(3)穿間隔成功后應及時進行肝素抗凝,以防鞘管周圍形成血栓。3.1.2.采用引發(fā)act的方法推薦消融過程中以體重或時間為基礎給予普通肝素,并根據(jù)激活的血液凝固時間(ACT)調(diào)整。推薦所有行房顫消融的患者,在房間隔穿刺完成后常規(guī)靜脈注射普通肝素,以100~140IU/kg彈丸式注射,隨后15~18IU·kg-1·h-1靜點或彈丸式注射;ACT至少250s,可到350~400s;每20~30min檢測一次ACT,并據(jù)此調(diào)整肝素劑量達到ACT靶值。從左房退出導管后,立即停用普通肝素,不推薦應用魚精蛋白終止肝素的抗凝作用。3.2空氣栓塞子在達右主動脈內(nèi)的緩沖帶空氣栓塞發(fā)生于動脈系統(tǒng)的鞘管/導管交換、抽吸、沖洗或經(jīng)鞘管持續(xù)灌流情況下,通常抵達右冠脈,心電圖表現(xiàn)為下壁導聯(lián)ST段抬高的下壁心肌梗死。患者可主訴胸痛。冠脈內(nèi)空氣栓塞多可在幾分鐘內(nèi)緩解。但如果持續(xù)胸痛,則需要冠脈造影,必要時可考慮抽吸冠脈內(nèi)空氣。空氣栓子也可