SMS風險管理安全監察部2016年5月第一部分航空安全管理的發展歷程第二部分安全管理體系（SMS）介紹第三部分《航空安全管理手冊》內容概要目錄第四部分如何開展風險管理民航最長的安全周期：自2010年8月25日至2015年12月31日，我國民航連續安全運行2102天、3645萬飛行小時，為歷史最高。民航安全概況圖：中國民航運輸航空安全周期分析圖機械時代（物的本質安全）硬件條件完善民航的運行圍繞著飛機、維修和飛行機械方面原因所引起的事故得到高度關注航空器適航性及設計制造水平飛速提高作業環境得到改善關注人為失誤設計中納入人機工程學，科學的人機界面等原理駕駛艙資源管理，機組決策和配合能力訓練，安全文化建設等科學管理手段。科學管理+經驗管理+…系統（組織）管理關注安全隱患，并將系統的風險評估、風險分析和控制作為安全組織管理的主要工作內容關注系統各個部分的相互配合，協同工作安全文化建設成為組織建設的核心內容人為因素時代（失誤主因論）組織管理時代（SSP/SMS）民航安全管理的發展歷程Reason模型第一部分航空安全管理的發展歷程第二部分安全管理體系（SMS）介紹第三部分《航空安全管理手冊》內容概要目錄第四部分如何開展風險管理Safety__是一種狀態，即通過持續的隱患識別和風險管理，將人員傷害或財產損失的風險降低，并保持在可接受水平或以下的狀態（ICAODOC9859）。Management__通過實施計劃、組織、協調、領導、控制等職能達到組織目標的過程。System__相互作用和相互依賴的若干組成部分結合成的具有特定功能的有機整體。安全管理體系（SMS）：正式的、自上而下的、有條理的管理風險的做法。什么是SMSSMS四大支柱政策風險管理安全保證安全促進SMS系統的四大支柱總要求安全政策質量政策安全策劃組織機構及職責與法規和其他要求的符合性程序與控制應急準備和響應文件及記錄管理系統和工作分析危險源識別風險分析風險評價風險控制總要求系統描述信息獲取數據分析系統評價預防措施和糾正措施管理評審持續改進安全文化溝通與獲知人員能力要求培訓安全經驗教訓安全管理體系本質本質：管理體系目的：安全績效核心：風險管理驅動：數據和信息基礎：安全文化方法：系統方法主要特征方法

目的核心驅動基礎SMS主要特征和理解政策安全政策組織機構和職責規章的符合性安全策劃程序與控制應急準備和響應文件和記錄管理風險管理系統和工作分析危險源識別風險分析風險控制風險評價不可接受公司運行可接受信息獲取不安全事件報告和安全隱患報告安全檢查事件調查安全審計飛行品質監控數據分析系統評價糾正預防措施潛在的新風險或無效的控制不符合安全管理評審符合安全保證安全促進安全文化溝通培訓組織學習數據收集局方安全監督管理信息交互SMS體系—組成分析安全管理信息門戶安全事件調查安全規章制度安全管理手冊安全培訓課件通知公告安全績效評價航空公司運行及支持過程飛行運行運行控制維修客艙安全地面服務貨運訓練危險源識別安全事件報告安全信息反饋風險分析風險評價風險管理風險決策風險控制系統評價環境監測外部評估安全保證數據統計運行監控政策頒布管理評審內部審核態勢分析手冊發布制度修訂安全決策信息采集與交換總線安全管理信息庫通過安全保證，確保“安全”被正確地“設計”進航空公司系統的每一個環節。通過風險管理，實現安全監管關口前移，變被動為主動。SMS信息系統架構17、應急響應能力評估16、QAR數據趨勢性分析15、對外委單位的管控情況管理評審——持續改進安全管理體系管理評審會議10、可能影響航空安全管理體系的變化，包括內外環境變化，如組織結構、社會環境、相關法律、法規的變化，新設備、新技術的引進等11、以往管理評審改進措施的落實情況14、安全績效目標、指標達標情況及安全工作計劃的完成情況13、安全政策的適宜性2、各類審核（含生產運行部門內部審核、內部評估和安全管理體系外部審核）結果1、安全管理體系輸出8、公司重大預防、糾正措施的狀況9、總結和借鑒公司內外的安全經驗教訓，研究經驗教訓的應用7、安全保證能否有效識別存在的新風險和無效的控制6、風險管理輸出和當前安全管理體系運行風險的可接受水平5、公司、各部門績效和組織符合性4、不安全事件統計分析12、改進公司的安全管理體系、運行過程和安全水平的建議3、檢查、調查發現和違規情況整改落實狀況第一部分航空安全管理的發展歷程第二部分安全管理體系（SMS）介紹第三部分《航空安全管理手冊》內容概要目錄第四部分如何開展風險管理1、政策（1.0；2.0章）2、風險管理（3.0章）3、安全保證(4.0-13.0章）4、安全促進（14.0-18.0章）《航空安全管理手冊》結構

安全目標安全方針與目標

安全方針：堅持“安全第一、預防為主、系統治理”方針，繼續實施結構化調整，持續推動安全發展、健康發展。每年安全指標達到民航局規定的年度指標要求飛行事故、重大航空器維修事故、重大航空地面事故及責任空防事故為0安全績效指標安全管理體系組織機構

安全監察部總裁安委會安全總監飛行部維修工程部運行中心客艙服務部保衛部地面服務部貨運部其他生產運行部門生產運行部門安委會主任：公司總裁安委會副主任：黨委書記、運行副總裁安委會秘書長：安全總監安委會委員：總裁室成員、飛行部、維修工程部、運行中心、客艙服務部、保衛部、地面服務部、貨運部、信息中心、公司辦公室、人力資源部、營銷委、財務部等單位總經理/主任或主持工作之副職。安委會秘書處：安全監察部航空安全委員會組成研究確定公司保障安全的方針、政策、安全目標，督促檢查有關部門落實。定期分析公司安全形勢，評估公司安全狀況和安全與運行管理體系的有效性，發布安全命令。審議月度安全提案，裁決重大或復雜安全獎懲，并提出安全管理的指導意見和要求。負責風險值為10以上且為系統性風險的可接受決策，并審核批準相應危險源的風險控制措施。航空安全委員會職責收集匯總本部門安全管理信息，按本手冊規定向上級報告各類航空不安全事件。負責日常安全運行檢查，對于違章行為，有權通報和按權限和標準處罰。負責組織本部門管理手冊的符合性審核、ISO9000標準族質量內審等各種審核。協助公司調查嚴重差錯事件，自主調查一般差錯及以下事件，組織制定改進措施并驗證改進措施落實情況。分析本部門安全形勢、動態和趨勢，定期或不定期向部門領導匯報安全狀況和存在的安全隱患，提出與安全有關事務的建議。生產部門安全質量管理機構職責組織協調本部門風險管理。組織擬定部門安全目標定和任務分解工作。參與公司安委會會議準備及與安全運行有關的專題會，組織實施并監督會議決議落實情況，并向上級反饋。協助部門經理，完成本部門內的安全績效評價和與航空安全管理有關的獎勵與處罰。組織部門級的安全培訓與教育，制定部門安全教育培訓大綱，監督崗位級安全教育的落實，負責本部門員工安全檔案的管理。生產部門安全質量管理機構職責（續）自然本能

管理層承諾受雇的條件害怕/紀律規則/程序監督控制/強調/目標重視所有人培訓

個人知識、

承諾、標準

個人的價值

個人的目標

習慣

個人的榮譽幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關注他人集體榮譽

依賴

獨立本能依靠人的本能以服從為目標將職責委派給安全專職人員缺少管理層參與嚴格監督自主管理團隊管理

傷害率

互助安全文化發展的不同階段要我安全我要安全我們要安全個人本能安全文化

暢通的溝通機制良好的培訓機制公平公正責任、績效考核機制激勵和保障機制員工與管理層之間的信任和尊重是基礎安全文化機制建立

公司安全法則：安全源自文化，文化鑄就安全職責：安全監察部是負責公司不安全事件調查的職能部門，各部門安全質量機構是本部門不安全事件調查的職能單位。原則上，按事件等級分工如下：安全監察部調查嚴重差錯和偏差、跨部門差錯和偏差事件、收到的“匿名報告”和“舉報”。生產運行部門調查一般差錯和偏差、非等級偏差事件（違章以及持續監控、安全管理體系外部審核、生產運行部門內部審核、內部評估發現的問題）、收到的“匿名報告”和“舉報”。不安全事件調查

安全獎勵預算及公司安全預算，包括飛安基金、安全培訓經費、安全文化建設經費以及其它與安全相關的專項費用。安全監察部是安全專項預算的歸口管理部門。

飛安基金用以獎勵在工作中對保證航空安全有突出貢獻的集體或個人。具體獎勵條款詳見《航空安全管理手冊》19.2安全獎勵章節。安全獎勵

第一部分航空安全管理的發展歷程第二部分安全管理體系（SMS）介紹第三部分《航空安全管理手冊》內容概要目錄第四部分如何開展風險管理攻擊性行為難聞的氣味寄生蟲無法控制的行動尖利的牙齒尖利的爪子發現危險對公眾造成傷害咬人并傳染割傷和剮傷交通危害和環境損害刺激鼻子寄生蟲傳播風險評估培訓喂養好修剪爪子戴上項圈和鎖鏈洗澡敷粉風險控制1.本質安全2.工程控制3.管理控制4.個人防護風險控制策略從設計上消除危險源——修改系統（其中包括有危險源存在的硬件、軟件系統和組織系統）物理防護或屏障——減少在危險源中的暴露或降低后果嚴重性增加危險源的警告、通告或提示程序修訂培訓其他方法配備個人防護裝備、應急裝備優先順序系統和工作分析危險源識別風險分析風險評價風險控制風險管理主要的工作組成系統和工作分析可采用的模板：系統子系統一級流程二級流程…相關流程和管理要求責任部門崗位流程要素（SHELL模型）目標輸入輸出內容來向流程內容去向流程相關程序和標準該項工作能夠完成的任務輸入內容邊界和接口輸出內容邊界和接口SHLE1）把系統分解到其最基本的組成單元-流程/過程，梳理出流程/過程的接口和職責，便于識別危險源。2）對流程活動中的要素按照SHELL模型，對照流程目標，進行全面分析，以充分識別危險源。系統與工作分析系統子系統一級流程二級流程…相關流程和管理要求責任部門崗位流程要素（SHELL模型）目標輸入輸出內容來向流程內容去向流程相關程序和標準該項工作能夠完成的任務輸入內容邊界和接口輸出內容邊界和接口SHLESHELL模型分析

分析人-人、人-硬件、人-軟件、人-環境之間相互關系，相互影響，它突出了人在系統中的作用，強調優化人與各方面的協調關系來解決安全問題。系統與工作分析（續）危險源有可能導致人員受到傷害、疾病或死亡，或者系統、設備或財產遭受破壞或受損，或者環境受到破壞的任何現有的或潛在的狀況。人的因素人的錯誤觀點人的失誤物的因素物的故障環境的因素物理環境管理的因素

管理缺陷

危險源識別SMS風險管理相關定義危險源——有可能導致人員受到傷害、疾病或死亡，或者系統、設備或財產遭受破壞或受損，或者環境受到破壞的任何現有的或潛在的狀況。安全建議——主要針對安全隱患，員工中報告安全隱患同時提供預防不安全事件發生的建議。安全隱患——指生產經營單位違反國家有關法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者其它因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。風險值——是某一危險源導致有害結果發生的可能性和后果嚴重性的綜合度量，通常以下式表示：風險值=可能性(P)×嚴重性(L)。

惡劣天氣或氣候事件

不利天氣條件

地球物理學事件

地理條件

環境事件

公共衛生事件自然危險舉例涉及如下缺陷：

航空器及其構件、系統、子系統和相關設備

組織的設施、工具和相關設備

組織外部的設施、系統、子系統和相關設備技術危險舉例經濟危險舉例

增長

衰退

材料或設備的成本經濟危險舉例

設計因素

程序和操作方法

溝通方式、術語和語言

組織因素

工作環境因素

管理監督因素

防護機制

人的行為能力（健康狀況和身體限制）......誘發因素舉例識別危險的方法

被動型對以往發生的不安全事件進行分析，查找導致事件發生的的現存危險或者潛在的危險。

主動型

通過安全保證功能板塊中的審核、評估、員工報告等過程以及對其的分析和評估活動，對現行系統的現狀或實時運行情況進行分析，主動查找現存過程中的危險。

預測型

通過數據收集判斷未來可能出現的不利結果或者事件，對相應的系統過程和環境進行分析，以識別潛在的，未來可能出現的危險并及時采取緩解措施。識別危險源的方法4.查閱相關記錄查閱部門事故報告、安全建議等相關記錄，從中發現存在的危險源1.詢問、交談對于部門的某項工作具有經驗的人，往往能指出其工作中的危害。從指出的危害中，可初步分析出工作中所存在的危險源2.問卷調查通過問卷調查形式來獲取危險源的信息3.現場觀察通過對作業環境的現場觀察，可發現存在的危險源。從事現場觀察的人員，要求具有安全技術知識6.頭腦風暴不同背景及知識結構的人員討論，更容易深入發掘危險源5.獲取外部信息從有關組織、文獻資料、專家咨詢等方面獲取有關危險源信息方法識別危險源的方法（續）確定每一個危險源的風險值。風險值是某一危險源導致有害結果發生的可能性和后果嚴重性的綜合度量，通常以下式表示：風險值(R)=可能性(P)×嚴重性(L)風險值(R)風險分級13≦R不可接受5≦R≦12緩解后可接受R≦4可接受風險值危險導致有害結果發生的可能性頻繁的偶然的很少的不可能的極不可能危險導致有害結果的嚴重性災難

性的25(不可接受)20(不可接受)15(不可接受)10(緩解后可接受)5(緩解后可接受)重大的20(不可接受)16(不可接受)12(緩解后可接受)8(緩解后可接受)4(可接受)嚴重的15(不可接受)12(緩解后可接受)9(緩解后可接受)6(緩解后可接受)3(可接受)輕微的10(緩解后可接受)8(緩解后可接受)6(緩解后可接受)4(可接受)2(可接受)可忽略的5