陳建杰從肝論治不寐經驗

《內經》也被稱為“夢不休息”和“不休息”，主要表現為睡眠時間和深度的不足。輕度睡眠困難，睡眠不佳，當睡眠時醒來時，如果你醒來時，你就不能睡覺。如果你在夜間不睡覺。對于不寐的論述自古有之,其病因病機錯綜復雜,但總是與心肝脾腎相關,終不外乎氣血陰陽失調。人多責之與心,但在臨證過程中發現先肝臟功能失調而后不寐者亦屢見不鮮,經調肝治療后每獲良效,謂之肝性不寐。筆者有幸師從曙光醫院名中醫陳建杰教授,侍診左右,親睹老師從肝論治不寐,妙用調肝安神之法,療效顯著。現將所見所學,初探所得,陋陳于同道。1肝失疏泄,則臥不安早在《素問·宣明五氣篇》中就有“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏”,表明五臟藏五神主五志,彼此之間關系密切。關于“肝藏魂”的論述,《靈樞·本神》中說:“隨神往來者謂之魂”,《類經·臟象類》中如此解釋:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境,皆是也”,肝藏血主疏泄,只有肝氣條達,藏血充沛,才能魂隨神往,功能正常;如果肝失疏泄,或者肝血不足,魂不能隨神活動,則夜寐不安、亂夢紛紜諸癥涌現。《素問·刺熱論篇》說:“肝熱病者……熱爭而狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得臥”,說明肝經有熱,魂不安藏,故而不得安臥。至東漢時期,張仲景《金匱要略》中有酸棗仁湯一方,是為肝血不足,肝魂不潛而致虛煩不得眠所專設。至宋代,徐叔微在《普及本事方·卷一》中云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若理體也。”是故肝經濕熱或肝氣郁結均可內擾魂神,魂不守舍而病不寐。清·唐容川《血證論·臥寐》篇有云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寐則魂反于肝。若陽浮于外,魂不入肝,則不寐,其證并不煩躁,清睡而不得寐,宜斂其陽魂,使入于肝”;是謂魂屬陽,肝陽不潛,陽不入陰,肝魂浮動于外而眠不寧。縱觀前人記述,由肝失其職所致不寐者不乏人在,但其病機不一,治療亦各異。2肝郁氣不和則臥不安隨著社會的發展,社會競爭的日趨激烈和生活節奏的日漸加快,失眠成為了一種現代流行病。面對學習、就業的壓力、失業的威脅以及復雜緊張的人際關系,使人們不得不承受著越來越多的來自方方面面的精神壓力,而這種強大的精神壓力正是現代人失眠的最常見原因。當外界刺激引起的強大精神壓力超越機體的調節能力時,就會產生不良的情志變動。按照中醫情志致病的思想,情志活動是在臟腑氣血功能活動的基礎上產生的,首先引起臟腑氣機失調,陰陽失衡,而所傷臟腑多在肝,若肝之疏泄功能異常而致肝氣郁結,疏泄失職,欲伸不達,魂神受擾便臥不寧;肝郁日久便會化火,肝火旺盛,沖逆肝魂或上擾心神加重不寐的發生;肝郁遷延,暗耗肝陰,或肝火日久,灼傷肝陰,肝陰虧虛,水不涵木,陰不制陽,陽氣生動無制不能入陰而亦病目不瞑。由此,吾師認為肝郁氣滯是不寐發生的基礎,肝火旺盛、肝陰不足是不寐加重的重要因素;若患者不寐遷延不愈,必有心情不暢,氣機不調,從而形成肝郁—不寐—肝郁的惡性循環。3疏肝解郁,理標準基于現階段不寐發生的病因病機,吾師在臨證過程中以疏肝解郁,調理氣機為基礎原則,兼以清肝瀉火或滋養肝陰、平抑肝陽,以此為準則,遣方用藥,常獲良效。3.1小補瀉養肝,調和心肝此類患者多伴有精神抑郁或焦慮,脅肋脹痛,脘悶噯氣,不思飲食,大便不調等癥狀;治當疏肝理氣,解郁安眠;常以柴胡疏肝散為基本方,藥選柴胡、枳殼、香附、陳皮再和合歡皮、夜交藤。合歡皮性味甘、平,歸心、肝經,能使五臟安和,心志歡悅,收安神解郁之效;夜交藤味甘性平,歸心肝二經,具養心、安神、通絡之功,《本草正義》:“治夜少安寐”;二者相須為用治療失眠,收效頗佳。3.2清瀉肝,安魂神肝郁日久便生熱化火,肝郁化火型不寐者多伴有多夢,甚則徹夜不眠,性情急躁,口干口苦,舌紅苔黃,脈弦數;治療上主張清瀉肝火,鎮心安神;常以柴胡、枳殼、香附疏肝郁;黃芩、山梔、夏枯草清肝火;珍珠母、靈磁石、夜交藤三藥齊下安魂神;珍珠母味甘、咸,性寒,歸肝、心經,功可鎮心安神,平肝潛陽;靈磁石味辛性寒,入肝心二經,主潛陽納氣、鎮靜安神;三藥合用鎮懾魂神,引以歸舍,交通陰陽,安臥助眠,乃吾師常用之驗藥;因氣火又有耗陰之勢,故佐白芍以養陰柔肝。3.3疏肝理氣以養肝神肝郁遷延,暗耗肝陰而發不寐者多伴有胸脘脅痛,口干,舌紅少津脈弦細;當予疏肝滋陰之法;以生地、枸杞子、南北沙參養陰柔肝;柴胡、枳殼、八月扎者疏肝理氣,遂肝木條達之性,再合珍珠母、靈磁石以納浮游之火而安神明,重者并用五味子益氣斂陰,寧心安神。若不寐遷延,頑固不愈,吾師據中醫久病必瘀和久病入絡之思想,適當應用活血通絡之品,如丹參、赤芍、絲瓜絡常可奏效。除此之外,治不寐慎用石菖蒲、郁金、遠志等品,因其有開竅醒神之弊。如此謹遵病機,顧其不利,辨證施治,常獲如鼓應桴之效。4治“肝神”兩證劉某,女,35歲。2006年5月13日初診。有慢性乙型病毒性肝炎病史多年,平素急躁易怒。此次就診主訴失眠,難以入睡,多夢,夜間睡眠4~5h,伴有肝區脹痛,口干口苦,舌苔薄黃,舌質偏紅,脈弦。證屬肝郁火旺,魂神受擾,治以疏肝氣,清肝火,安魂神。自擬方:柴胡6g,枳殼9g,制香附9g,黃芩15g,山梔12g,白芍9g,夜交藤30g,珍珠母(先煎)30g,靈磁石(先煎)30g,炒谷芽30。常法水煎服,日1劑,14劑。二診:2006年5月27日。患者訴藥后睡眠明顯好轉,偶有肝區疼痛,口干、苦亦明顯減輕,苔薄白略膩,舌質淡紅,脈小弦。證屬肝郁脾濕,上方去珍珠母、靈磁石防其重鎮劫氣,加用蒼術9g,陳皮9g以健脾理氣化濕,繼服2周。此后患者定期隨診,睡眠一直良好。按不寐是一臨床常見病癥,其病因病機復雜多樣,其治療亦眾說紛紜。陳師根據祖國傳統醫學理論的認識,并結合自己多年的臨床經驗,提出以調肝之法治不寐之病,臨床應用因證施治,效果顯著。本案患者不寐伴有脅痛、口干口苦、黃苔,屬肝火擾神,治當清