眼科玻璃體病診療規(guī)范2023版第一節(jié)玻璃體液化、后脫離與變性 第二節(jié)玻璃體積血 第三節(jié)玻璃體炎癥 第四節(jié)增生性玻璃體視網膜病變 第五節(jié)玻璃體寄生蟲 第六節(jié)家族性滲出性玻璃體視網膜病變 第七節(jié)玻璃體先天性異常

第一節(jié)玻璃體液化、后脫離與變性一、玻璃體液化【概述】由于代謝或其他原因產生的氧化反應導致透明質酸解聚，與透明質酸結合的水分被析出，膠纖維支架塌陷濃縮，玻璃體由凝膠變性成為液態(tài)，即為玻璃體液化。液化多由玻璃體腔中央開始，隨年齡增長或眼軸變長液化范圍不斷擴大，有形成分呈點、線或網狀漂浮于其中。【臨床表現(xiàn)】1.可無癥狀或自覺飛蚊癥，視力不受影響。2.裂隙燈顯微鏡F可見光學空隙，有時可見白色小點狀渾濁漂浮，并隨眼球運動的動度大。3.有其他相關病因，如炎癥、出血、外傷或手術等表現(xiàn)。【診斷要點】根據裂隙燈所見玻璃體腔內存在光學空腔，或檢眼鏡透照下玻璃體浮游物動度大，可以診斷。【治療方案及原則】1.單純玻璃體液化無須治療。2.由于其他病因所致，應治療原發(fā)病。二、玻璃體后脫離【概述】玻璃體退化性改變使玻璃體后皮質與視網膜表面分離，而形成玻璃體后脫離。隨液化腔逐漸擴大，后皮質變薄，比凝膠狀態(tài)輕的液化玻璃體通過其中的孔洞進入玻璃體后皮質后上方，玻璃體與視網膜部分分離。當附著于視盤周圍的玻璃體脫離后，視網膜前出現(xiàn)典型的特征一半透明的Weiss環(huán)。由于周邊視網膜和黃斑較薄弱，易于在分離過程中粘連較緊處發(fā)生視網膜裂孔或黃斑裂孔，繼之可發(fā)生孔源性視網膜脫離，是其較常見的并發(fā)癥。【臨床表現(xiàn)】1.突然出現(xiàn)飛蚊癥，可伴閃光感，視力可不受累。2.眼底檢查，采用透照法患眼運動時可見輕度玻璃體渾濁，典型病例可見Weiss環(huán)。3.少數伴玻璃體積血，因出血量多少相應地存在視力受累及玻璃體渾濁。【診斷要點】根據白覺癥狀，充分散大瞳孔檢查眼底，視盤前下方玻璃體內有環(huán)形或弧形、團塊狀渾濁，可以確定診斷。同時應全面檢查眼底周邊部，注意發(fā)現(xiàn)視網膜裂孔，特別是伴有玻璃體積血時，尤應重視。【治療方案及原則】1.單純玻璃體后脫離無須治療，但應告誡患者近期內暫時避免劇烈運動，必要時隨時復查眼底。2.一旦發(fā)現(xiàn)視網膜干孔，立即行光凝封閉。3.嚴重玻璃體積血應行B超檢查，同時按玻璃體積血處理。三、飛蚊癥【概述】飛蚊癥為玻璃體內漂浮物在視網膜上的投影，似眼前有小飛蟲。主要因玻璃體液化、玻璃體后脫離而引起。【臨床表現(xiàn)】1.自覺眼前出現(xiàn)不同形狀的漂浮物，一般視力不受影響。2.散大瞳孔檢查眼底，可見玻璃體內的漂浮物，眼底無異常改變。【診斷要點】1.根據自覺癥狀及充分散瞳后，用直接檢眼鏡、間接檢眼鏡或裂隙燈前置鏡、三面鏡詳細檢查眼底.除玻璃體細小漂浮物并無其他病變，即可診斷。2.應提高警惕，注意發(fā)生視網膜裂孔之初可能出現(xiàn)的“飛蚊”現(xiàn)象，避免漏診。【治療方案及原則】確定無視網膜病變時則不需治療。四、玻璃體視網膜界面異常【概述】在發(fā)生玻璃體后脫離的過程中，兩者界面間可產生黃斑牽拉綜合征、特發(fā)性黃斑裂孔和黃斑前膜三種異常，后兩者在視網膜病中論述。【臨床表現(xiàn)】1.視物變形.視力不同程度的下降。2.眼底除黃斑中心凹反光消失外，無明顯病變。【診斷要點】1.根據臨床表現(xiàn)，裂隙燈加前置鏡或三面鏡下檢查黃斑中心凹，可以診斷。2.有條件時可做相干光視網膜斷層掃描（OCT）檢查證實。【治療方案及原則】有明顯視力減退或視物變形時，可考慮行玻璃體切除術。五、玻璃體變性【概述】玻璃體變性主要表現(xiàn)為玻璃凝膠主體出現(xiàn)凝縮和液化，是透明質酸解聚的結果。玻璃體變性可發(fā)生于老年人、高度近視眼、玻璃體出血、眼外傷、玻璃體炎癥、感染、玻璃體內藥物治療，以及視網膜激光、電凝、冷凝后。【臨床表現(xiàn)】1.玻璃體浮影眼前出現(xiàn)各種形狀的暗影。2.老年性玻璃體變性出現(xiàn)急性玻璃體后脫離，眼前突然出現(xiàn)漂浮物，伴有閃光感。3.高度近視眼玻璃體變性與老年性玻璃體變性相似，但更易發(fā)生視網膜裂孔和脫離。4.星狀玻璃體變性 見于無眼疾的年長者，無自覺癥狀，多單眼發(fā)病。于檢查眼底時發(fā)現(xiàn)。玻璃體內見大量含鈣的黃白色小體，隨眼球運動而浮動，靜止時回復原位不下沉，可妨礙眼底檢查。5.閃輝性玻璃體液化有眼底出血、葡萄膜炎等病史。眼底檢查可見玻璃體內大量金箔樣反光的亮點，隨眼球轉動而大幅度浮動，眼球靜止時則下沉。其視力障礙因原發(fā)病情及玻璃體渾濁的嚴重度而異。6.玻璃體淀粉樣變性視力減退，玻璃體內可見線樣或棉絮狀渾濁。有的與視網膜相接觸。【診斷要點】1.根據散瞳后玻璃體所見，可以診斷。2.眼部超聲掃描有助于診斷。【治療方案及原則】1.玻璃體浮影、老年性玻璃體變性、高度近視眼玻璃體變性及星狀玻璃體變性，無須治療。2.閃輝性玻璃體液化如因玻璃體渾濁妨礙眼底病的檢查和治療，可行玻璃體切除術，并治療原發(fā)病變。第二節(jié)玻璃體積血【概述】玻璃體積血系常見的玻璃體病變，并非原發(fā)病。常見的原因有：1.視網膜血管病如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎等，由于血管破裂或新生血管出血所致。2.眼外傷或手術。3.其他視網膜裂孔形成、老年性黃斑變性等。玻璃體積血的預后與原發(fā)病和出血量的多少密切相關。大量出血可繼發(fā)血影細胞性青光眼。遷延未吸收的積血機化，可導致牽拉性視網膜脫離。【臨床表現(xiàn)】1.輕者僅出現(xiàn)飛蚊癥狀，視力仍可正常。眼底檢查僅見玻璃體輕度渾濁，可查見原發(fā)病變。2.嚴重玻璃體積血時視力下降，直至僅余光感或無光感。眼底朦朧，甚至無紅光反射。【診斷要點】1.少量積血經眼底檢查即可確診，并可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。2.大量積血需行超聲檢查證實，并可了解玻璃體和視網膜狀況。【治療方案及原則】1.非外傷性出血早期保守治療，少量或中等量積血可自行吸收。藥物治療包括碘制劑、中藥等，但療效有待證實。2.因視網膜血管病所致的大量出血，可觀察3--6個月，如不吸收可考慮行玻璃體切除術。如超聲檢查顯示視網膜脫離，則應及早進行手術治療。第三節(jié)玻璃體炎癥【概述】玻璃體炎癥并非獨比的疾病。其病因可分為內因性和外因性，前者見于全身病或眼部炎癥，后者源于外傷或眼的手術創(chuàng)傷反應或感染。由于病因與炎癥的程度不同，處理方法和預后也有明顯差異。【臨床表現(xiàn)】1.視力下降。2.玻璃體呈塵狀、白點狀、絮狀、灰白色云團狀渾濁。3.細菌性眼內炎時常有眼紅、眼痛、前房滲出、積膿、角膜結膜水腫、眼底紅光反射消失等改變。4.葡萄膜炎常伴有角膜后灰白色沉著物及前房內浮游體、瞳孔后粘連、視網膜水腫和滲出。5.房水和玻璃體液涂片細菌學檢查和細菌培養(yǎng)，有助于化膿性眼內炎的診斷。【診斷要點】1.根據臨床表現(xiàn)和外傷或手術史可作出診斷。2.重要的是尋找原發(fā)病。如懷疑感染，應進行房水和玻璃體細菌學檢查。血清學檢查可對葡萄膜炎的診治提供重要依據。3.眼底不能窺入者應做超聲檢查。【治療方案及原則】1.玻璃體化膿性炎癥的治療針對病因局部和全身應用抗生素，以及玻璃體切除手術治療。2.無菌性炎癥的治療局部及全身使用糖皮質激素以及免疫抑制劑。第四節(jié)增生性玻璃體視網膜病變【概述】增生性玻璃體視網膜病變（PVR）是指裂孔源性視網膜脫離及其術后發(fā)生的并發(fā)癥，是手術失敗的主要原因。其實質是眼組織對于創(chuàng)傷的超強修復反應。視網膜裂孔形成后，在炎性細胞因子刺激下RPE細胞游離、移行、增生，其形態(tài)轉變?yōu)槌衫w維樣細胞，在膠質細胞參與下形成視網膜前、后表面膜，由于膜的收縮產生視網膜的多種形態(tài)改變。PVR的存在及其嚴重程度的不同，影響手術術式的選擇和預后。【臨床表現(xiàn)】1.因視網膜脫離的病程長短、PVR的嚴重程度等，患眼可有不同程度的視力損害。2.發(fā)生增生性玻璃體視網膜病變時，可見玻璃體色素團塊膜或條索、視網膜血管扭曲、裂孔邊緣翻卷、視網膜全層固定皺褶以至視網膜呈漏斗狀脫離，視網膜下增生條索圍繞視盤則呈現(xiàn)“餐巾環(huán)”樣外觀。【診斷要點】1.孔源性視網膜脫離的眼底檢查，呈現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)即可診斷。2.屈光間質渾濁者，超聲或彩色超聲多普勒（CDI）檢查有助于了解玻璃體增生改變。【治療方案及原則】1.按PVR的不同程度選擇恰當的術式，努力爭取一次手術成功。2.盡量減少術中組織創(chuàng)傷，減少手術本身導致PVR的發(fā)生、發(fā)展。3.術后應用藥物控制炎癥反應，較常用的有糖皮質激素。第五節(jié)玻璃體寄生蟲【概述】臨床主要見于玻璃體豬囊尾坳病。是誤食蟲卵后豬囊尾物在人體內經血循環(huán)進入眼內，蟲體穿出視網膜進入玻璃體，在眼內蠕動，刺激產生炎癥甚至繼發(fā)視網膜脫離。【臨床表現(xiàn)】1.不同程度的視力下降。2.可有飛蚊癥，并可見暗影變形移動。3.眼底檢查可見玻璃體渾濁，其中有灰白色囊泡，大小不等.在強光下緩慢蠕動，其中多可查見致密的白色頭節(jié)。4.多伴有葡萄膜炎癥，玻璃體內有膜增生，部分病例繼發(fā)視網膜脫離。【診斷要點】1.眼底檢查玻璃體內囊狀物在強光照明下蠕動或變形，即可診斷。2.應行糞便鏡檢，查找蟲卵。3.血清酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）絳蟲抗體檢查呈陽性。4.嚴重玻璃體渾濁者應行超聲檢查，有助于診斷。【治療方案及原則】1.采取玻璃體切除術取出，并處理其并發(fā)癥。2.服用驅絳蟲藥物。第六節(jié)家族性滲出性玻璃體視網膜病變【概述】本病系常染色體顯性或性連鎖遺傳病。為雙側、緩慢進展的玻璃體視網膜異常。患者家人多數無臨床癥狀，僅眼底題側周邊部有無血管區(qū)。【臨床表現(xiàn)】1.患兒不同程度的視力障礙。2.眼底顆側周邊無血管，顛側血管受牽引后走行變直。3.與有血管區(qū)交界處纖維增生，動靜脈互相吻合，伴有黃色滲出，嚴重者發(fā)生滲出性視網膜脫離，亦可出現(xiàn)牽拉性裂孔，導致牽拉裂孔性視網膜脫離。4.可發(fā)生新生血管性青光眼。【診斷要點】1.患兒為足月產，無缺氧征或吸氧史。眼底有上述表現(xiàn)，其家庭成員眼底周邊部有無血管區(qū)，可以確定診斷。2.熒光素眼底血管造影有助于診斷。【治療方案及原則】1.僅有周邊無血管區(qū)時，可行視網膜無灌注區(qū)光凝或冷凝。2.如有繼發(fā)性視網膜脫離，可采用鞏膜扣帶術治療。3.對玻璃體嚴重增生病變者，則行玻璃體切除術。第七節(jié)玻璃體先天性異常【概述】一、原始玻璃體動脈殘留在胚胎發(fā)育到8個月左右，原始玻璃體內玻璃體動脈應當完全消失。若不退化或退化不完全，則形成玻璃體動脈殘留。【臨床表現(xiàn)】1.臨床上無癥狀，或感覺眼前條索狀黑影飄動。2.視乳頭直到晶狀體后面的玻璃體內條索狀、扇狀或漏斗狀灰白組織，可隨眼球運動而相反運動。灰白組織內動脈可完全閉塞，也可以含有血液。3.視乳頭前或玻璃體中可見漂浮的囊腫。4.晶狀體后極部有灰白致密渾濁點，與晶狀體接觸。【診斷要點】根據臨床表現(xiàn)可以診斷。【治療方案及原則】1.玻璃體動脈殘留不影響視力時，無須處理。2.殘用的膜組織干擾光線進入眼內時，會影響視力發(fā)育，應行玻璃體切除術。二、原始玻璃體持續(xù)增生癥【概述】原始玻璃體持續(xù)增生癥（PHPV）被認為是原始玻璃體在胚胎發(fā)育中異常退化和增生，多見于嬰幼兒及兒童，90%為單眼發(fā)病，是白瞳癥的原因之一。【臨床表現(xiàn)】1.嬰幼兒或兒童單眼斜視、白瞳癥，或偶然發(fā)現(xiàn)單眼視力低下，雖經治療視力預后仍不佳。2.前部型PHPV常見。表現(xiàn)為晶狀體后囊下纖維血管膜形成的渾濁斑，纖維膜牽引睫狀突，使其伸長并向中央移位，可并發(fā)白內障。嚴重的病例虹膜、晶狀體前移，前房變淺，繼發(fā)青光眼。3.后部型PHPV較少見。自視乳頭起含有原始玻璃體血管的纖維血管膜，形成高起的鐮狀視網膜皺褶，向前方、顛下方延伸。由于纖維膜的牽弓可發(fā)生牽拉性視網膜脫離或牽拉裂孔性視網膜脫離。【診斷要點】1根據白瞳孔、晶狀體后灰白膜組織、小眼球、淺前房和小晶狀體等臨床特征，可以診斷。2.B超前部型后段正常，后部型由視乳頭向眼前部呈束狀光帶。眼軸長度可小于健眼。【治療方案及原則】1.未發(fā)生并發(fā)癥者，觀察即可。2.如有白內障或視網膜脫離，則需進行白內障摘除或玻璃體切除術。術中要注意封閉增生膜中的血管。三、遺傳性玻璃體視網膜病變【概述】遺傳性玻璃體視網膜病變是一種常染色體顯性遺傳性疾病。玻璃