圍術期缺血性腦卒中的處理副標題前言如今，在人口老齡化趨勢下，高齡患者愈發增多，圍術期腦卒中發生率也隨之增加，這都給麻醉管理帶來挑戰。精準的術前評估及干預、個體化的麻醉方案及術中管理、早期的術后蘇醒及早期識別都至關重要。圍術期腦卒中的發生直接影響著老年患者的預后以及術后死亡率的發生。因此，麻醉科醫師應牢記圍術期腦卒中術前及術中危險因素，制定麻醉預案保障患者安全，以及早期識別圍術期腦卒中，降低術后并發癥的發生風險。病例摘要患者，男性，65歲，身高165cm，體重51kg，身體質量指數（BMI）18.73kg/m2主訴：反復左腰腹部疼痛20余天病例摘要既往史：高血壓病史6年，規律使用降壓藥（具體不詳）控制血壓，自訴控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史6年，使用二甲雙胍控制血糖，血糖控制差，餐前血糖波動在10～14mmol/L，餐后血糖波動在20~24mmol/L，入院后內分泌科會診改為胰島素控制血糖，入院治療后隨機血糖9mmol/L。擬行手術：腹腔鏡下左腎切除術實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）80g/L，余檢查無特殊術前訪視術前訪視評估意見如下：計劃全身麻醉?；诓∈芳皺z查等相關資料，患者圍術期心血管不良事件、腦卒中、術后譫妄、急性腎損傷、肺部并發癥、術后惡心嘔吐、術后中重度疼痛發生風險較高。圍術期應嚴密觀察生命體征，維持血流動力學、呼吸系統平穩，維持電解質水平穩定，圍術期可能出現急性腎功能衰竭，呼吸循環波動，嚴重時可致呼吸循環衰竭，心腦血管意外、術后蘇醒延遲、術后認知功能障礙及譫妄等風險，麻醉風險較大，與家屬充分溝通風險。手術麻醉經過07:50入室行橈動脈及頸內靜脈穿刺，行腦電監測，入室血壓（BP）130/80mmHg。08:35麻醉誘導予咪達唑侖4mg+丙泊酚40mg+舒芬太尼20μg+羅庫溴銨50mg。08:40~12:25麻醉維持靜吸復合麻醉，腦電監測值（PSI數值維持在30～45范圍），有創動脈壓維持在120～140/60～80mmHg，平均動脈壓（MAP）維持在80mmHg以上。手術麻醉經過12:25手術結束入量2,600ml，其中晶體1,700ml，膠體500ml。出量共650ml，其中出血50ml，尿量600ml。四次血氣分析大致正常，手術共歷時3小時15分鐘。12:35麻醉復蘇患者入麻醉恢復室（PACU），呼吸意識恢復，拔除氣管導管，觀察半小時后，發現患者嗜睡，查體稍不配合，再次觀察半小時后，患者稍嗜睡，呼之能應，對答切題，能按指令活動四肢，病理征（-），左側肢體肌力3級，右側肢體肌力5級，于14:20送至病房。手術麻醉經過16:20

術后昏睡病房隨訪患者，患者生命體征平穩，神智昏睡，左側肢體肌力1~2級，立即完善頭顱CT檢查，請神經內科會診。17:32

頭顱CT提示：右側島葉及額葉密度減低影，缺血性腦卒中可能。手術麻醉經過18:40

頭部CTA提示：①右側大腦中動脈分支稀疏纖細，島葉分支中重度狹窄；②雙側頸內動脈虹吸段動脈粥樣硬化，管腔中-重度狹窄；③左側大腦中動脈M1段缺如，周圍側枝形成，動脈狹窄側枝？煙霧病可能；④右側大腦中動脈近段纖細。手術麻醉經過神經內科會診建議立即急診介入取栓，患者家屬拒絕，行保守治療。術后轉歸：術后第八天，患者神志清楚，嗜睡，左側肢體肌力0級，要求出院。深入思考發生圍術期缺血性腦卒中等并發癥的原因有哪些？該病例患者具備發生缺血性腦卒中的危險因素，包括高血壓、糖尿病、行腎臟手術、腎功能不全和貧血。深入思考發生腦卒中后多久可以進行手術？指南中提及近期發生的腦卒中（一個月內），手術應推遲至三個月后。有文獻表明，若在患者發生缺血性腦卒中的三個月內手術，再次發生缺血性腦卒中的風險為三個月后手術的2.2倍。深入思考發生腦卒中后進行手術的時間取決于手術原因以及患者的身體狀況。如何識別患者發生腦卒中的先兆？術中可監測腦電監測，給予臨床麻醉科醫師參考。深入思考該患者在PACU進行了神經系統方面的體格檢查，這是非常值得贊賞的做法，體格檢查是判斷患者情況的重要一環。麻醉藥物常常會影響麻醉科醫師對患者的判斷，將患者延遲蘇醒的原因歸結為麻醉藥物代謝不完全。腦電監測在判斷患者發生圍術期腦卒中的敏感性和特異性如何？深入思考主要采用腦電監測儀監測大腦額葉及顳葉的腦電，根據雙側腦電對比，判斷雙側腦電活動是否對稱及有無突然增多的爆發抑制；還可監測雙側腦氧飽和度是否對稱，若一側突然降低，特別是低于基線值的20%，高度懷疑患者發生腦血管意外。深入思考目前麻醉科的腦電監測僅局限于大腦額葉及顳葉等區域，而沒有相應的設備進行全部腦區的腦電監測，包括腦氧飽和度監測也只能監測電極片所貼部位的腦區，肯定存在著其他腦區的監測盲區，這也是目前監測手段的不足之處。敏感性及特異性肯定不如傳統的頭顱影像學檢查直觀，但也能為麻醉科醫師在圍術期提供診斷依據。知識點鏈接缺血性腦卒中背景知識腦卒中是腦血管疾患所致的一組神經系統疾病。分為缺血性腦卒中（腦梗塞）和出血性腦卒中，臨床表現為典型的運動神經功能障礙（面癱、四肢肌力不協調、意識障礙、失語等）。知識點鏈接正常情況下腦組織重量約1,400g，占體重2%，腦血流量占全身心輸出量的12%～15%。高血流量灌注是腦組織的顯著特征。腦內有雙動脈血供（2/3頸內動脈、1/3椎動脈）和Willis環血流調節。而當腦部血液供應障礙，缺血缺氧就會導致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。缺血性腦卒中患者的栓子來源中29%來源于心源性，大動脈粥樣硬化引發缺血性腦卒中占33%，小血管阻塞引發缺血性腦卒中約8%，其他原因引發缺血性腦卒中占26%。知識點鏈接缺血性腦卒中患者的術前準備術前危險因素

腦卒中患者的獨立高危因素包括高齡（＞70歲），既往腦卒中或TIA等腦血管病史和腎功能衰竭。其他危險因素有心臟?。ǚ款?、瓣膜病、6個月內心肌梗死、卵圓孔未閉等），高血壓，糖尿病，COPD，外周血管疾病，術前抗凝治療突然中斷，吸煙，飲酒，肥胖，高血脂，貧血缺氧，急診手術，遺傳因素，炎性標志物，感染，血小板相關因素等。知識點鏈接一篇于2018年發表在JAMA的文章表明，術前診斷的卵圓孔未閉患者非心臟手術后30天內缺血性腦卒中風險是未合并卵圓孔未閉患者的6.4倍。研究結果提示，尸檢卵圓孔未閉者缺血性腦卒中發病率為27.3%，馬薩諸塞州綜合醫院觀察150,198例非心臟手術后患者，1,540例（1%）術前診斷卵圓孔未閉，術后30天內缺血性腦卒中共850例，合并卵圓孔未閉患者49例（發病率3.2%）；未合并的801例（發病率0.5%）。因此，麻醉科醫師應警惕卵圓孔未閉患者。知識點鏈接術前評估

關于非瓣膜性房顫患者可通過CHADS2評分系統來預估腦卒中的發生率，根據患者實際狀況，詳細進行了各項評分，0～2分為低危，3～4分為中危，5～6分處于高危狀態，2019年發表于Stroke的研究提出女性CHADS2評分＞3分，男性CHADS2評分＞2分推薦抗凝治療。具體內容見表2所示。麻醉科醫師應做好術前篩查工作，與缺血性腦卒中高危患者及家屬詳細交代術中的風險和各類并發癥。知識點鏈接知識點鏈接術前干預

關于術前抗凝藥和抗血小板藥的使用，圍術期管理共識權衡風險與利弊建議，對于中到高風險血栓栓塞，患者若平素服用華法林，術前5天停藥，低分子肝素橋接；服用新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班）者，術前2～3天停藥，術后1～3天依據臨床危險因素恢復用藥，避免低分子肝素橋接治療。知識點鏈接此外，患者術前可服用β受體阻滯劑，其能降低圍術期心肌梗死和房顫的風險，可口服至術晨。同樣患者術前至少2周使用他汀類藥物可降低圍術期卒中發生率，圍術期可繼續服用。.圍術期腦卒中一旦發生，由于治療手段及治療效果有限，危險性和危害性極大，因此，預防是關鍵！臨床醫師應定期評估高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、房顫等危險因素，并進行有效干預。有特殊危險因素的患者，可進行手術干預。如頸動脈狹窄患者，可考慮行頸動脈內膜切除或頸動脈支架植入術；煙霧病患者可考慮血管重建術。知識點鏈接手術時機2020年《非心臟、非神經外科圍術期腦卒中高?；颊叩墓芾碇改稀诽崾緭衿谑中g應推遲9個月；急診和限期手術患者充分權衡風險與利弊。知識點鏈接術中麻醉管理要點術中危險因素

2008年發表在ExpertRevCardiovascTher、題為"Neuroprotectionduringcardiacsurgery"的文章，一篇于2011年發表在Anesthesiology題為"PerioperativeStrokeinNoncardiac,NonneurosurgicalSurgery"和2016年發表在SurgToday、題為"Isleftupperlobectomyforlungcancerariskfactorforcerebralinfarction?"文章均提及了術中發生腦卒中的危險因素。知識點鏈接其中心血管手術后腦卒中的總發生率約2%~10%，非心臟和非神經外科手術卒中發生率約0.05%~7%，左上肺切除術是術后發生血栓栓塞的危險因素,術后腦梗死發生率高達4.6%。其機制與左上肺靜脈殘端較長，殘端血流量停滯形成血栓有關。知識點鏈接圍手術期腦缺血的危險因素知識點鏈接麻醉方法

一篇于2010年發表在JBoneJointSurgAm、題為"Perioperativestrokeaftertotaljointarthroplasty:prevalence,predictors,andoutcome"的文章和2013年發表在Anesthesiology的"Periopertativecomparativeeffectivenessofanesthetictechniqueinorthopedicpatients"針對膝關節和髖關節置換術患者的研究表明，全身麻醉是術后腦卒中的獨立危險因素；全身麻醉與椎管內相比，椎管內麻醉的腦卒中發生率及術后30天的病死率明顯降低。因此推薦腦卒中高?；颊撸谔囟ㄊ中g類型（四肢手術）中，區域麻醉神經阻滯可降低腦卒中風險。知識點鏈接此外，某些手術不可避免地會選擇全身麻醉，關于麻醉藥物的選擇，最理想的全身麻醉藥物是既可增加腦血流又能降低腦代謝。一篇于2019年發表在BrJAnaesth、題為"Pathophysiologicalandclinicalconsiderationsintheperioperativecareofpatientswithapreviousischaemicstroke:amultidisciplinarynarrativereview"的文章提示了各類麻醉藥物對腦血流及腦氧代謝的影響，常用的吸入麻醉藥如七氟醚、異氟醚等可以增加腦血流、降低腦氧代謝，理論上適用于腦卒中高危人群。知識點鏈接常用的靜脈鎮靜藥物比如丙泊酚、依托咪酯、苯二氮?類藥物或苯巴比妥類藥物雖然可以降低腦血流，但同時可降低腦氧耗，對腦卒中發生影響輕微，目前也可安全使用。值得注意的是氯胺酮是唯一可增加腦氧耗的靜脈麻醉藥物，雖然可增加腦血流，但不推薦用于高危腦血管事件患者。知識點鏈接術中監測

由于全身麻醉患者沒有明顯腦缺血的癥狀和體征，全身麻醉下腦缺血只能依賴于各類監測?？刹捎媒涳B多普勒（TCD）進行監測，其包括三個天然的聲窗：經顳、經眶和經枕骨大孔。顳窗可檢測大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈的血流速度，大腦中、大腦前、大腦后動脈平均流速分別是62±12cm/s，51±12cm/s和44±11cm/s。知識點鏈接如果術中突然出現大腦中、大腦前、大腦后動脈流速明顯降低，則提示大腦低灌注，警惕腦缺血發生。TCD的優勢在于可監測大腦重要大血管，其不足之處主要是監測的連續性較差，不能監測大腦小血管病變。知識點鏈接腦電監測也是麻醉科醫師常用的監測工具，其可監測大腦額葉、顳葉的腦電圖，測得患者的鎮靜指數PSI，全麻狀態時腦電PSI波動在25~50。將腦電功率圖轉化為DSA圖譜，可測得患者雙側大腦的頻緣指數（SEF），全麻狀態，SEF波動在12~15Hz。在術中重點關注雙側大腦SEF是否對稱，若出現一側SEF明顯改變且雙側不對稱，應該高度警惕腦血管事件。知識點鏈接還可以通過DSA圖關注有無突然增多的爆發抑制，若爆發抑制增多，則提示麻醉過深或腦血管事件不除外。此外，可通過腦氧電極片監測患者的腦氧指數，腦氧電極片所貼部位則對應著相應腦區的腦氧狀態，若術前已知患者存在高危腦區，可選擇性地將腦氧電極片貼在高危腦區，術中重點關注腦氧指數有無不對稱變化，特別是一側腦氧指數明顯減低，低于基線值20%，高度警惕腦缺血。知識點鏈接腦電雙頻指數（BIS）監測是最為常用的手段，其可監測患者大腦皮層腦電活動，當BIS＜40時，原始腦電圖爆發抑制，警惕麻醉過深或腦血管意外。知識點鏈接術中血壓管理

腦灌注壓（CPP）為平均動脈壓（MAP）和顱內壓（ICP）的差值。正常情況下，平均動脈壓（MAP）在50~150mmHg時，腦血流有自身調節作用，腦血流量可通過腦血管自動收縮或舒張保持恒定，但脆弱腦功能患者腦血流自動調節能力受損，調節曲線右移，需要更高的平均動脈壓才能維持腦血流的恒定，因此《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》推薦，脆弱腦功能患者術中血壓應維持在基礎值至基礎值120%水平。知識點鏈接基礎血壓的定義為基礎代謝下測得的血壓，測量方法為半小時內禁煙、咖啡、排空膀胱、安靜環境、在有靠背的椅子休息至少5分鐘、至少測2次、間隔2分鐘，取平均值；術前等候區測量值與入室后第一次測量值的平均值。在術前測定患者基礎血壓后，應在術中根據基礎血壓值和術中手術情況進行控制性降壓。知識點鏈接通氣策略和腦血管儲備

一篇發表于2014年發表在JNeurosurg、題為"Controlledtransienthypercapnia:anovelapproachforthetreatmentofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhage?"的文章提到，低二氧化碳血癥增加腦血管阻力；輕度高碳酸血癥（PaCO2：40～45mmHg）時對腦血管有舒張作用，理論上對動脈粥樣硬化患者有益，腦血流量和腦組織氧飽和度均增加。知識點鏈接高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）時腦血管儲備不對稱，且高碳酸血癥可通過竊血現象損害高危腦區的腦血流。因此，推薦圍術期高危腦卒中患者，維持正常二氧化碳水平處于35～45mmHg。知識點鏈接術中出血和輸血的治療

2012年發表在Circulation、題為"AssociationbetweenmajorperioperativehemorrhageandstrokeorQ-wavemyocardialinfarction"的文章表明術中出血、貧血可導致腦缺氧性損傷，因此，建議圍術期腦卒中高?；颊哐t蛋白維持在10mg/dL以上。但輸血又可通過不同途徑增加腦卒中風險，如紅細胞聚集，增加血栓形成潛力，微循環受損等。因此，術中是否輸血治療需依據患者術中情況權衡利弊而定。知識點鏈接術中血糖管理

術中應控制高血糖，使術中血糖水平維持在7.8～10mmol/L。由于腦組織的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，術中血糖控制過于嚴格（＜7.2mmol/L），可能導致低血糖和相關不良事件發生風險提升。知識點鏈接血管活性藥物使用

從腦血管角度看，最好的血管升壓藥物未得到明確定義。對健康患者研究表明，去甲腎上腺素可能會減少腦氧輸送，腦卒中高?；颊呱饔谩２还苁褂媚姆N類型的血管活性藥物，麻醉科醫師的最終目標是維持合適的腦灌注壓。知識點鏈接術后管理精煉圍術期腦卒中高?；颊?，術后應盡早使其蘇醒，如無特殊情況，不建議直接將患者轉入重癥監護病房（ICU），轉運過程中可能會延誤患者的診斷及治療時機。蘇醒期觀察至關重要。拔管后嚴密觀察意識、瞳孔大小、語言、雙側肢體肌力，拔管條件不充分時，不可著急拔管。知識點鏈接知識點鏈接術后發生急性腦卒中的臨床表現（如圖1所示）包括典型的運動神經功能障礙（面癱、手腳不能運動或感覺缺失意識障礙、失語等）。如果患者已經清醒拔管，可通過圖1進行鑒別，若符合其中任一，高度懷疑腦卒中。一般來說，清醒拔管后出現腦卒中的發生率較小。在臨床工作過程中，全麻蘇醒期與急性腦卒中的早期鑒別是一個難點。全麻蘇醒期患者意識未恢復的情況下，我們應當分析患者意識恢復不好的原因。知識點鏈接第4版《臨床麻醉學》將蘇醒時間超過30分