護理查房——肺炎1整理課件護理診斷、目標、措施健康教育目

錄疾病介紹護理評估2整理課件疾病介紹肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要病癥為發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。小兒肺炎是小兒最常見的一種呼吸道疾病，四季均易發生，3歲以內的嬰幼兒在冬、春季節患肺炎較多。如治療不徹底，易反復發作、引起多種重癥并發癥，影響孩子發育。表現為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕啰音，也有不發熱而咳喘重者。定義3整理課件病理分類：大葉性肺炎、

小葉性肺炎〔支氣管肺炎〕、

間質性肺炎等病因分類：感染性肺炎如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體

肺炎等

非感染性肺炎如吸入性肺炎、過敏性肺炎等病程分類：急性肺炎〔病程＜1個月〕、

遷延性肺炎〔病程1~3個月〕、

慢性肺炎〔病程＞3個月〕病情分類：輕癥肺炎、

重癥肺炎臨床表現典型與否分類：

典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿

菌、大腸埃希菌等引起的肺炎

非典型性肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等

引起的肺炎疾病介紹分類4整理課件疾病介紹內在因素嬰幼兒中樞神經系統發育尚未完善，機體的免疫功能不健全，加上呼吸系統解剖生理特點，故嬰幼兒易患肺炎環境因素居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光缺乏、冷暖失調等均可使機體的抵抗力降低，對病原體的易感性增加，為肺炎的發生創造有利的條件病原體常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；細菌以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來，肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日漸增多病因5整理課件發熱：熱型不定，多為不規那么熱咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰氣促：多發生在發熱、咳嗽之后全身病癥：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉和嘔吐疾病介紹臨床表現1、輕癥肺炎僅表現為呼吸系統病癥和相應的肺部體征

〔1〕病癥：大多起病急，主要表現為發熱、咳嗽、氣促和全身病癥〔2〕體征：呼吸增快：40~80次/分，可見鼻翼扇動和三凹征發紺：口周、鼻唇溝和指趾端發紺肺部羅音：早期不明顯，以后可聞及固定的中、細濕羅音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，深吸氣末更為明顯6整理課件疾病介紹臨床表現2、重癥肺炎除呼吸系統病癥和全身中毒病癥外，常有循環、神經和消化系統受累的表現〔1〕循環系統：常見心肌炎、心力衰竭肺炎合并心衰的表現包括：1〕呼吸加快〔＞60次/分〕2〕心率增快〔嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分〕3〕突然極度枯燥不安、面色蒼白或發灰、發紺4〕心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張5〕肝臟迅速增大6〕尿少或無尿〔2〕神經系統：發生腦水腫時出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囪隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節律不齊甚至停止等〔3〕消化系統：表現為食欲減退、嘔吐或腹瀉7整理課件姓名：仇磊性別：男年齡：10歲職業：學生主訴：咳嗽半月余，發熱一周入院診斷：左上肺炎護理評估1、病人一般資料8整理課件護理評估2、現病史患兒于半月前因“受涼〞后出現咳嗽，持續至今，初起單聲咳，后逐漸加重，為陣發性連咳，有痰咳不出，無氣喘氣急，無煩躁，無紫紺，病初未引起家長重視，未服用藥物，一周前開始有發熱，熱峰達41.0℃，熱前無畏寒，熱時無皮疹，無抽搐，服用“美林〞后熱可暫退，但間隔10—12小時后，體溫再次升高，遂來我院門診就診，予“阿奇霉素0.25，頭孢西丁2.0〞靜脈抗感染治療二天，經治后患兒仍高熱，且咳劇時伴嘔吐，非噴射性，為胃內容物，無血絲及咖啡樣物，予“頭孢他啶2.0，阿奇霉素0.375〞抗感染治療三天、“地塞米松5mg〞靜脈對癥治療二天，但患兒仍反復發熱、咳嗽，后繼予“頭孢他啶2.0，蘭蘇30mg〞靜脈治療二天，口服“羅紅霉素〞對癥治療，后患兒病癥無明顯緩解，查血常規：WBC6.34×109/L，N％46.6％，L％29.5％，Hb139g/L，PLT346.0×109/L；攝全胸片：兩肺紋理增粗，左肺見斑片狀模糊影，余肺野未見明顯異常密度影。提示左上肺炎。現為求進一步治療，遂擬“左上肺炎〞收住入院。患兒發病來精神尚可，否認異物吸入史，嗆咳史，無盜汗，無消瘦，無皮疹，無嘔吐腹瀉，進食、睡眠可，大小便無異常。9整理課件護理評估3、既往史平素體健，否認有“肝炎〞、“結核〞等傳染病病史。否認食物藥物過敏史，否認手術、外傷及輸血史。4、個人史出生史：G1P1，足月順產兒，否認窒息搶救史，出生體重3500g喂養史：生后母乳喂養，輔食添加及時，目前普食，無挑食以及偏食生長發育史：2月會抬頭，5月坐，8月會爬，1歲會叫爸媽，會行走，目前上小學，合群方案免疫接種史：已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破以及麻疹疫苗，口服脊髓灰質炎糖丸三次5、家族史父母體健，否認近親結婚及家族性遺傳性病史10整理課件護理評估6、體格檢查、實驗室及器械檢查體溫37.1℃脈搏90次/分呼吸33次/分神志清，呼吸平穩，面色可，口唇無紫紺，無皮疹，無鼻扇及吸氣三凹征。雙側頸部胸鎖乳突肌前緣中斷可觸及數枚黃豆大小腫大的淋巴結，無壓痛，質軟，邊界清楚，無粘連，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，無膿性分泌物。兩肺呼吸音粗糙，左肺可聞及中粗濕羅音，未聞及喘鳴音。心律齊，心音有力，各瓣區未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及。四肢肌張力可，NS〔-〕，雙下肢無水腫。11整理課件治療原則控制感染根據不同病原體選用敏感抗生素，使用原那么為早期、聯合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應持續至體溫正常后5~7天，臨床病癥消失后3天。對癥治療止咳、平喘，糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥其他中毒病癥明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應用糖皮質激素，常用地塞米松，療程3~5日。發生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應及時處理。膿胸或膿氣胸者應及時進行穿刺引流12整理課件經常變換患兒的體位，以減少肺部淤血，促進炎癥的吸收保持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物遵醫囑行鼻導管吸氧，觀察并準確記錄吸氧效果密切觀察患兒生命體征的變化，注意呼吸頻率、節律、深淺度的變化，注意患兒有無口唇紫紺，遵醫囑行心電監護，加強巡視加強翻身拍背，予霧化吸入，必要時吸痰護理診斷、目標、措施P1：氣體交換受損：與肺部炎癥有關目標：患兒生命體征及呼吸平穩13整理課件保持病室溫濕度適宜，20~22℃，每日開窗通風2次，多休息保證患兒攝入足夠的水分，以稀釋痰液，利于痰液的去除幫助患兒取舒適的體位并經常更換，指導和鼓勵患兒進行有效的咳嗽。給予患兒正確翻身、拍背，及時去除患兒口鼻的分泌物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢注意觀察咳嗽性質，痰液的量、顏色、性狀等，準確記錄護理診斷、目標、措施P2：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物粘稠，患兒年幼不會有效咳嗽有關目標：保持呼吸道通暢，能及時去除痰液14整理課件

保證患兒足夠的休息，減輕心臟的負擔注意觀察患兒的神志、面色、呼吸、心率的變化，并及時記錄，如有異常及時匯報醫生嚴格控制輸液速度，遵醫囑予微量泵輸注，保持液體勻速輸入，以免發生心力衰竭觀察患兒的囪門及肌張力等變化，假設有煩躁、呼吸不規律等表現時，立即匯報醫生，并配合搶救護理診斷、目標、措施P3：潛在并發癥：心力衰竭目標：患兒無并發癥的發生。15整理課件臥床休息，保持室內空氣新鮮，定時通風，室溫18~22℃為宜鼓勵飲水，必要時靜脈輸液，出汗后及時更換衣服，做好口腔護理監測體溫：每4小時測體溫一次并準確記錄如為超高熱或有熱性驚厥者須1~2小時測量一次，退熱處置1小時后復測體溫，并隨時注意有無新的病癥及體征的出現以防驚厥發生或體溫驟降體溫超過38.5℃時遵醫囑予物理降溫或藥物降溫給予清淡的高熱量、高維生素的流質或半流質飲食護理診斷、目標、措施P4：體溫過高與肺部炎癥有關目標：患兒體溫降至正常。16整理課件創造良好的進食環境，如環境整潔，患兒心情愉快根據病情調節飲食量和進餐次數，可少食多餐選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物，盡可能在色、香、味方面提高患兒興趣清潔口腔，提高食欲護理診斷、目標、措施P5：營養失調：低于機體需要量與攝入缺乏、消耗增加有關目標：攝入足夠的熱量，體重無減輕或有所增加17整理課件主動親近患兒，鼓勵患兒盡可能放松以減少身體不適感，緩解其恐懼心理，診療操作盡量集中操作動作輕柔、細致，經常觸摸患兒，滿足其心理饑渴感，靜脈穿刺盡量一針見血，必要時置管，以減輕患兒痛苦聽取患兒及家屬的訴說，表示理解和同情，幫助患兒家長樹立戰勝疾病的信心護理診斷、目標、措施P6：焦慮、恐懼與環境改變、靜脈穿刺疼痛有關目標：患兒與醫務人員有親近感，有交流和溝通的愿望18整理課件向患兒家屬講解疾病病癥，體征及并發癥，及時合理用藥對該病的重要性，消除焦慮、緊張情緒合理安排看護人員，減少陪客，預防交叉感染，保持空氣新鮮介紹該病的相關檢查，聽取家長的訴說，表示同情和理解，鼓勵提問，耐心解答，加強巡視，強調定期復診的重要性護理診斷、目標、措施P7：知識缺乏