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手術室對病理標本處置出現錯誤的原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖單擊輸入您的封面副標題人 機沾染血液、標本液主班轉抄錯誤 書寫潦草易損壞標本袋書寫不合 左右不符理 字跡不清 登記次數多工作忙書寫不規范 信息錯寫 表格設宣教不當未登記科室 計有缺護士知識缺乏 信息錯誤陷人員配置不合理 漏登信息漏寫新護士過多 未登記住院號未有專柜存放遇水易脫標本液易將其浸濕 水性筆書寫易脫 標本送檢流程標本存放混亂病理袋標標本袋簽易脫落 標本送檢制度 病理標本多標本袋材料是塑料儲存時間長,標本名稱 護士工作制度粘膠沒有粘性手術標本核查病檢單填寫不全料 標本份數 法 環信息不完善交接過程中遺漏手術病理標本處置出現錯誤的原因項目

例數

百分比 累計百分比未三方核對 134

30%

30%信息錯誤 124

28%

58%字跡不清 78

22%

80%交接中遺漏 39

9%

88%標本存放混亂 27

6%

95%主班轉抄

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