蘇GD2.5.1工程名稱項目工程工程地點施工單位項目經理專業工長分包單位分包負責人專業工長分部工程分項工程名稱隱蔽工程名稱施工圖編號內容和設計及規范要求隱蔽工程驗收部位使用的主要材料檢查記錄施工質量檢查記錄監理(建設)單位驗收意見：江蘇省建設工程質量監督總站監制工程預檢記錄蘇GD2.5.2預檢內容檢查情況處理意見項目工程蘇GD2.5.3移交單位移交日期接收單位見證單位交接部位交接內容檢查結論復查結論見證單位簽字欄移交單位接收單位見證單位水泥混凝土澆筑施工記錄蘇GD2.5.4施工單位工程名稱項目工程澆注部位某某建設項目澆注日期天氣情況室外氣溫℃設計強度等級鋼筋模板驗收負責人混凝土拌制方法土供料廠名合同號試驗單編號配合比通知單編號混凝土配合比材料名稱規格產地每立方米用每盤用量材料含水質實際每盤用量（kg)水摻和料外加劑實測塌落度出盤溫度℃入模溫度℃混凝土完成數量3）完成時間試塊留置數量(組)有見證題及處理方法江蘇省建設工程質量監督總站監制項目工程蘇GD2.5.5施工單位檢查日期固定支架結構檢查情況（鋼材型號、材質、外形尺寸等）：固定支架制作檢查情況（鋼材、鋼筋型號、焊接質量等）：固定支架卡板、卡環制作檢查情況（卡板、卡環尺寸、焊接質量等）：簽字欄建設單位監理單位設計單位施工單位項目工程蘇GD2.5.6施工單位檢查日期固定支架結構檢查情況（鋼材型號、材質、外形尺寸、焊接質量等）：固定支架混凝土澆筑前檢查情況（支架安裝相對位置，上、下生根情況，垂直度等）：固定支架混凝土澆筑后檢查情況（支架相對位置、垂直度、防腐情況等）：簽字欄建設單位監理單位設計單位施工單位項目工程蘇GD2.5.7施工單位調整日期工程部位某某建設項目管架編號形式安裝位置調整值備注簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長補償器安裝記錄項目工程蘇GD2.5.8施工單位記錄日期工程部位某某建設項目安裝部位補償器序號形式規格材質固定支架間設計參數安裝時環境溫度 安裝預拉量備注壓力溫度設計補償器安裝記錄（示意圖）及說明：簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長項目工程蘇GD2.5.9施工單位預變位時間施工部位某某建設項目預變位時氣溫兩固定支架間管段長度（m）直徑（mm）設計預變位值實際預變位值簽字欄設計單位監理單位施工單位項目工程蘇GD2.5.10施工單位檢查時間補償器編號補償器所在圖號管段長度（m）直徑（mm）補償量（mm）預變位量（mm）預變位時間預變位時氣溫簽字欄建設單位監理單位設計單位施工單位管道/設備保溫施工檢査記錄項目工程蘇GD2.5.11施工單位檢查日期安裝單位工程部位某某建設項目設備名稱管線編號/樁號保溫材料名稱保溫材料厚度生產廠家檢查日期基層處理與涂漆情況：直埋熱力管道接口保溫（套袖連接）氣密性試驗結果：簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長焊縫綜合質量記錄項目工程蘇GD2.5.12施工單位填表日期工程部位或起止樁號要求焊縫等級序號焊縫編號焊工代號焊接日期外觀質量內部質量等級焊縫質量綜合評價備注射線超聲簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長焊縫排位記錄及示意圖項目工程蘇GD2.5.13施工單位繪圖日期施工樁號示意圖：應表示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號焊縫編號樁號（部位）焊工代號備注焊縫編號樁號（部位）焊工代號備注簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長施工單位位置（樁號）mm頂進設備規格頂進推力KN頂進措施接管形式土質水文狀況班次進尺（m）進尺中線位移偏差管底高程偏差相鄰管間錯口對頂管間錯口發生意外情況及采取的措施偏左偏右簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長項目工程蘇GD2.5.15施工單位檢查日期施工部位（樁號）防水層做法二襯做法檢查項目檢查內容及要求允許偏差檢查結果結構尺寸拱度接茬平整度垂直度中線左右偏差高程偏差混凝土強度是否符合設計要求（抗壓、抗折、抗滲）外觀質量內表面光滑、密實、止水帶位置準確、防水層不滲不漏簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長項目工程蘇GD2.5.16施工單位施工日期鋼管規格工程部位某某建設項目序號樁號位置長度直徑角度根數壓力注漿量施工班次簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長項目工程蘇GD2.5.17施工單位施工時間鋼管規格起止樁號工程部位某某建設項目鉆孔數鉆孔角度鉆孔深度鉆孔間距總進尺開鉆時間結束時間鉆孔口徑鉆機型號編號長度（mm）情況簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長蘇GD2.5.35工程名稱項目工程沉管編號（段號）沉管作業方式作業日期水文氣候情況沉管沉放施工記錄：（回填等方面詳細記錄）江蘇省建設工程質量監督總站監制蘇GD2.5.36工程名稱項目工程施工單位安裝單位安裝方法安裝部位橋管型號名稱安裝機具安裝日期序號名稱施工記錄檢查人1支架搭設與驗收2支承結構強度剛度穩定性3待安裝管節檢查4安裝位置5就位情況67接縫處理8安裝偏差9總體質量情況江蘇省建設工程質量監督總站監制工程名稱:項目工程蘇GD2.5.45施工單位試驗日期樁號及地段管道內徑管材種類接口種類試驗段長度試驗段上游設計水頭試驗水頭允許滲水量[m3/（24h·km）]滲水量測定記錄觀測起始觀測結束恒壓時間T恒壓時間內補入實測滲水量q]123折合平均實測滲水量[m3/（24h·km）]外觀記錄評語簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長壓力管道水壓試驗記錄項目工程蘇GD2.5.46施工單位試驗日期樁號及地段管道內徑管材種類接口種類試驗段長度（m）工作壓力試驗壓力15min降壓值允許滲水量[L/（min·km）]滲水量測定記錄達到試驗壓力恒壓結束恒壓時間T恒壓時間內補入實測滲水量q[L/（min·m）]折合平均實測滲水量[L/（min·km）]外觀評語簽字欄專業監理工程師專業質量檢查員專業工長壓力管道強度及嚴密性試驗記錄項目工程蘇GD2.5.47施工單位試驗日期設備名稱設備位號試驗性質強度試驗嚴密性試驗壓力表精度級環境溫度℃試驗介質溫度℃試驗部位設計壓力設計溫度最大工作壓力工作介質試驗壓力試