PAGEPAGE5十四項護理核心制度目錄1、護理質量管理制度2、病房管理制度3、搶救工作制度4、分級護理制度5、護理交接班制度6、查對制度7、給藥制度8、護理查房制度9、患者健康教育制度10、護理會診制度11、病房一般消毒隔離管理制度12、護理安全管理制度13、護理差錯、事故報告制度14、術前患者訪視制度護理質量管理制度1、醫院成立護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準的制定并對護理質量實施控制與管理。2、護理質量實行護理部、病區二級控制和管理。（1）病區護理質量控制組(一級護理質控)：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量問題進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部。（2）護理部護理質量控制組(一級護理質控)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行抽查，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。3、各級質控組每月按時上報檢查結果，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，對護理質量存在的問題進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。4、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，護理質量管理委員會會議每年1——2次，全院護理質量講評分析會每季度一次。5、護理工作質量檢查考評結果作為科室護理質量管理的考核內容。病房管理制度1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，全體醫護人員參與。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。責任護士及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕，病房內不準吸煙。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。物品管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

（3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經第二人查對后再執行。（4）給藥前，應詢問患者有無過敏史，使用毒麻限劇藥物時，要經反復核對。三、輸血查對制度：1、確定輸血后，持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。不允許同時采集兩個病人的交叉配血標本。2、將受血者血樣與輸血申請單送至輸血科，雙方進行逐項核對。3、取血時應和血庫發血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血袋號、血型、血液效期、配血試驗結果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字后方可取出4、輸血前由兩人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有誤破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。5、輸血時，由兩人帶病歷共同到患者床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型、血量等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。6、輸血完畢后應將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。血袋送輸血科保留至少24小時，以備必要時查對。四、手術查對制度1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術間時查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮膚前查；(5)開刀時查；(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。五、供應室查對制度：1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。給藥制度1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。護理查房制度（一）、教學查房：1、科室教學查房：每年組織4次，針對典型疑難病例或護理問題，預先安排專人準備，提出重點需解決的問題，由護士長或責任組長主持，并作詳細記錄。2、全院教學查房：每季度由護理部組織，事先選擇典型病例，科室做好準備，全院護士參加，科室護士長主持，必要時可隨時提問及進行解答。（二）、常規查房：1、一般護理查房：護理部組織，逐科檢查執行護理規章制度、專科護理質量危重病人護理、病區管理、護理文書等情況。2、護士長查房：每日不少于2次，對病區護理質量、危重病情、護士職責履行、臨床護理、并區管理等實施檢查、督促、修正、落實。3、等級護理查房：依據職責，病房護士按分級護理要求按時巡視病人。4、整體護理查房：對新入院、病危、特殊檢查、待手術及術后病人、老年特殊病人隨時查房，滿足其心理需求。及時處理護理問題，必要時做好記錄及交班。（三）疑難護理問題查房：1、全院護理查房：護理部依據全院各科護理疑難問題，有目的地隨機安排。2、護士長夜查房：每周2次，由護理部組織，全院護士長參加，不定時下科進行查房，重點巡視解決護理問題，知道危重搶救，必要時提出處理意見。患者健康教育制度1、門診及病房應采取多種形式對患者及家屬進行健康教育。2、對門診患者及家屬進行一般衛生知識，常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識宣傳及簡單的急救知識、婦幼為生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。3、針對住院患者應做好入院宣教，如介紹醫院規章制度、病房環境、安全制度、主管醫生及責任護士等。4、患者住院期間應進行相關疾病的檢查、治療、用藥、飲食等知識宣教。5、應做好術前準備及術后注意事項指導，6、健康教育方式可利用黑板、宣傳欄、圖書等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗。并結合患者病情做好具體講解。護理會診制度1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

3、申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。4、參加會診人員原則上應由護師以上職稱、臨床經驗豐富、理論知識扎實的護理人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室責任護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。病房一般消毒隔離管理制度1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

10、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。護理安全管理制度1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

7、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

9、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。護理差錯、事故報告制度1、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

2、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

3、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

4、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。術前、術后患者訪視制度一、手術前一天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

二、了解患者的心理狀態，進行