醫(yī)院手術(shù)科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

受檢科室：手術(shù)科室,,,,考核部門：醫(yī)務(wù)科,,

考核項(xiàng)目,,分值,考核方法,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分,得分

醫(yī)療指標(biāo)10分,"

平均住院日

及出院人數(shù)",3,由統(tǒng)計(jì)室核算各科室平均住院日及當(dāng)月實(shí)際出院人數(shù)。,"1、患者平均住院日達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，平均住院日≤12天的科室不扣分。

結(jié)合我院實(shí)際情況，平均住院日＞12天的科室，對(duì)科室當(dāng)月實(shí)際數(shù)值≤三年同期均值不扣分。

三年同期均值＜當(dāng)月實(shí)際數(shù)值≤三年同期均值×（1+10%）扣1分。

當(dāng)月實(shí)際數(shù)值＞三年同期均值×（1+10%）扣2分。

2、平均住院天數(shù)及床位使用率達(dá)標(biāo)的科室不扣分；出院人數(shù)低于三年平均值90%扣1分。",,

,病床使用率,3,由統(tǒng)計(jì)室核算當(dāng)月各科室實(shí)際數(shù)值。,病床使用率≥93%不扣分，93%＞病床使用率≥85%扣1分，病床使用率＜85%扣3分。,,

,三日確診率,2,,三日確診率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。,,

,診斷符合率,2,,入院和出院診斷符合率≥93%不扣分，每降低1%扣1分，扣完為止。擇期手術(shù)術(shù)前住院日術(shù)前住院日≤3日不扣分，每增加一天扣1分，扣完為止。,,

醫(yī)療制度65分,首診負(fù)責(zé)制度,,患者投訴、門急診登記。,1、跨專業(yè)收治病人。,,

,,,,2、首診病人無(wú)登記或病歷本。,,

,,,,3、危重病人住院、轉(zhuǎn)科應(yīng)有首診醫(yī)師護(hù)送。,,

,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,歸檔及運(yùn)行病歷。,1、新入院危重病人24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見。2、48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄（或每周少于兩次）。3、72小時(shí)內(nèi)無(wú)主任醫(yī)師查房意見（或每周少于一次）。4、上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)內(nèi)涵或內(nèi)容雷同，無(wú)教學(xué)意識(shí)。,,

,,,,,,,

,,,,,,,

醫(yī)療制度65分,死亡病例討論制度,科室核心制度檢查每查出一項(xiàng)扣1分，按次數(shù)疊加扣分（已標(biāo)明扣分項(xiàng)者，以標(biāo)注為準(zhǔn)）,歸檔及運(yùn)行病歷、《死亡病例討論記錄本》、參加現(xiàn)場(chǎng)討論。,1、未按時(shí)進(jìn)行死亡病例討論。2、死亡病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，無(wú)對(duì)死因正確分析、無(wú)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)內(nèi)容等、無(wú)護(hù)理人員參加、無(wú)主持人總結(jié)發(fā)言等）。,,

,疑難病例討論制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、《疑難病例討論記錄本》、參加現(xiàn)場(chǎng)討論。,1、未按時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。,,

,,,,2、疑難病例討論不規(guī)范（含格式及內(nèi)容，討論目的不明確，討論未圍繞討論目的進(jìn)行，無(wú)主持人總結(jié)發(fā)言等）。,,

,會(huì)診制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、會(huì)診登記本及現(xiàn)場(chǎng)抽查。,1、未按時(shí)限會(huì)診。,,

,,,,2、申請(qǐng)會(huì)診單中病情摘要記錄不全、申請(qǐng)會(huì)診目的不具體及會(huì)診意見記錄缺陷。,,

,,,,3、會(huì)診后未在病程中記錄會(huì)診意見及處理措施。,,

,,,,4、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。,,

,,,,5、會(huì)診登記本記錄缺陷。,,

,,,,6、其它缺陷。,,

,危重患者搶救制度,,歸檔及運(yùn)行病歷、搶救登記本。,1、缺少死亡前搶救記錄。,,

,,,,2、無(wú)主治醫(yī)師以上人員參加搶救。,,

,,,,3、搶救未按規(guī)定及時(shí)書寫搶救記錄或記錄有缺陷。,,

,,,,4、未按規(guī)定記錄搶救后病程記錄。,,

,值班和交接班制度,,現(xiàn)場(chǎng)及檢查《交接班記錄本》、運(yùn)行病歷。,1、未按規(guī)定進(jìn)行書面交班（空項(xiàng)、漏記、交接不全等）。,,

,,,,2、交接班記錄無(wú)重點(diǎn)，未記錄患者重要病情變化及處理過(guò)程。,,

醫(yī)療制度65分,臨床用血審核制度,科室核心制度檢查每查出一項(xiàng)扣1分，按次數(shù)疊加扣分（已標(biāo)明扣分項(xiàng)者，以標(biāo)注為準(zhǔn)）,歸檔及運(yùn)行病歷、輸血科登記資料。,1、無(wú)輸血治療同意書。,,

,,,,2、無(wú)輸血病程記錄扣4分；病歷中未記錄用血指證或輸血成分及劑量或輸血后的效果評(píng)價(jià)或有無(wú)輸血不良反應(yīng)等每項(xiàng)扣2分（最多扣4分）。,,

,,,,3、未進(jìn)行輸血前檢查的扣4分。,,

,,,,4、非急癥未按要求進(jìn)行輸血審核、審批的扣4分。,,

,術(shù)前討論制度,,手術(shù)病歷。,1、

無(wú)術(shù)前小結(jié)或上級(jí)醫(yī)師未簽字扣2分。,,

,,,,2、

無(wú)術(shù)前討論記錄扣2分。,,

,重大手術(shù)報(bào)告審批,,手術(shù)病歷、醫(yī)務(wù)科備案。,無(wú)審批、審批資料不完整。,,

,手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理,,手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。,越級(jí)手術(shù)、未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)。,,

,手術(shù)離體組織病理管理,,手術(shù)病歷。,手術(shù)離體組織漏檢。,,

,非計(jì)劃再次手術(shù)管理,,手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。,非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)。,,

,手術(shù)安全核查,,手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。,未核查、核查不規(guī)范。,,

,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,手術(shù)病歷、手術(shù)室檢查。,未評(píng)估、評(píng)估不規(guī)范。,,

,病歷書寫基本規(guī)范及管理制度,,歸檔病歷質(zhì)控。,1、病歷獎(jiǎng)懲方案月排名后三名扣分6，4，2分。,,

,,,,2、單項(xiàng)否決病歷每份1.5分、丙級(jí)病歷每份扣1分。,,

,,,,3、質(zhì)控重點(diǎn)缺陷整改不完善按照實(shí)際缺陷扣分。,,

醫(yī)療制度65分,病歷書寫基本規(guī)范及管理制度,科室核心制度檢查每查出一項(xiàng)扣1分，按次數(shù)疊加扣分（已標(biāo)明扣分項(xiàng)者，以標(biāo)注為準(zhǔn)）,運(yùn)行病歷質(zhì)控。,1、未按時(shí)完成首程或住院志，扣10分。,,

,,,,2、未按時(shí)完成日常病程記錄，包括紙版、電子版，一份病歷查到一次扣1分；超過(guò)一周未記錄病程每次扣2分。,,

,,,,3、環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查中缺陷反饋于臨床后，臨床科室未按時(shí)整改，一次扣1分。,,

,,,,4、運(yùn)行病歷檢查單項(xiàng)否決病歷每份扣1.5分、丙級(jí)病歷每份扣1分。,,

,病案管理制度,,病案歸檔。,1、科室每月出院病歷3日歸檔率（死亡病歷按7日計(jì)算）<100%，扣5分。,,

,,,,2、個(gè)人或科室原因申請(qǐng)召回病歷，1份病歷扣10分。,,

,危急值登記報(bào)告制度,,相關(guān)科室登記、病房危急值登記本、病歷。,1、危急值未及時(shí)登記。2、接到危急值后未及時(shí)復(fù)查、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或處置。3、危急值處理過(guò)程未完整記錄病程中。,,

,知情告知制度,,運(yùn)行及歸檔病歷。,"1、未按照要求進(jìn)行知情告知。2、知情告知書缺少醫(yī)師簽字。3、知情告知書缺少患者或被授權(quán)人簽字。4、委托同意書缺如。5、委托同意書書寫不規(guī)范。6、知情同意或委托同意書空項(xiàng)。

7、知情告知內(nèi)容不全面、不準(zhǔn)確。",,

醫(yī)療安全10,,10,依據(jù)監(jiān)察室記錄及檢查情況考核。,患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在不足，扣1分/次；患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在缺陷，扣2分/次；醫(yī)患糾紛通過(guò)賠償解決金額≤3萬(wàn)元，扣5分/次；金額≤5萬(wàn)元，扣6分/次；金額≤10萬(wàn)元，扣7分/次；金額＞10萬(wàn)元，扣8分/次；鑒定為醫(yī)療事故的扣10分/次。不良事件（含藥品不良反）未及時(shí)上報(bào)每一例扣2分。,,

"臨床路徑管理

5分",臨床路徑實(shí)施情況,5,科室登記和病歷。,"1、對(duì)已選擇開展臨床路徑的病種，科室要有完整登記扣2分。

2、入路徑率、完成率的病例應(yīng)符合衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)扣2分。

3、入路徑病例診療行為符合衛(wèi)生部臨床路徑