神經系統定位定性診斷神經系統疾病診斷原那么１、病史+體征２、解剖〔定位〕診斷←主要病癥和體征的演變３、病因〔定性〕診斷←病史+體征+輔助檢查４、影象學診斷５、病理學診斷6、分子生物學診斷1整理課件神經系統定位診斷

----------腦衡陽市中心醫院丁菁2整理課件內容腦的解剖腦的功能區腦的動脈3整理課件大腦半球

解剖生理外表為大腦皮質，內部為白質、基底節及側腦室。半球分為：額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉習慣上稱左半球為優勢半球4整理課件5整理課件6整理課件胼胝體扣帶溝中央溝頂枕溝距狀溝calcarinesulcus枕顳溝側副溝海馬旁回parahippocampalgyrus海馬回鉤uncus海馬溝中央旁小葉大腦半球內側、底面枕顳外側回海馬hippocampus7整理課件腦底面額葉嗅球olfactorybulb嗅束olfactorytract前穿質鉤海馬旁回枕顳外側回8整理課件

9整理課件額葉

解剖生理占大腦半球外表的前1/3。主要功能與隨意運動和高級精神活動有關。主要功能區：皮質運動區〔4區〕、運動前區〔6區〕，運動性語言區〔44、45區〕、眼球隨意協同運動區域〔8區〕、書寫中樞、排尿排便中樞及額葉聯合區等所在。10整理課件額葉

臨床特點〔一〕1.精神病癥：癡呆和人格改變，多見于額極受損。2.癱瘓：破壞性病灶：單癱、偏癱、中樞性面、舌癱。刺激性病灶：局部性或全身性癲癇發作。旁中央小葉：雙下肢運動障礙及尿便失禁11整理課件額葉

臨床特點〔二〕3.言語障礙：運動性失語4.書寫障礙：優勢半球失寫癥5.共同偏視：刺激性病灶向病灶對側側視、破壞性病灶凝視病灶側12整理課件額葉

臨床特點〔三〕6.額葉性共濟失調：病灶對側下肢運動笨拙，步態蹣跚7.強握與摸索反射：一側出現定位意義大，是隨意運動失去控制能力所致，是額上回后部近中央前回處的損傷8.foster-Kennedysyndrome：見于額葉底部腫瘤。病變側腫瘤壓迫出現視神經萎縮，病變對側因顱高壓引起視乳頭水腫。其他：偶見木僵癥、貪食、性功能亢進、高熱及多汗等，與額葉運動前區部和丘腦的聯系纖維損害有關13整理課件

頂葉

解剖生理皮質感覺區：中央后回〔深、淺感覺的皮質中樞〕、頂上小葉〔分辨性觸覺和實體感覺皮質中樞〕運用中樞：優勢半球緣上回，功能與復雜動作和勞動技巧有關。視覺語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質中樞14整理課件頂葉

臨床病癥(一)1.皮質感覺障礙：破壞性病灶-對側深淺感覺障礙。刺激性病灶-局部性感覺性癲癇2.體象障礙：對身體各局部的存在，空間位置及相互關系的認識發生障礙。包括自體認知不能和病覺缺失。a偏側無視b偏癱不識癥c幻肢現象d偏身失存癥e手指失認癥f身體左右定向障礙自體認知不能：右側頂葉臨近角回病覺缺失：右側頂葉臨近緣上回右頂葉病變出現失肢體感和幻多肢15整理課件頂葉

臨床病癥(二)3.失用癥：肢體動作的運用障礙。包括結構性失用、觀念性失用、運動性失用及觀念運動性失用4.Gerstmann綜合癥：主要涉及優勢半球頂葉角回皮質損害所致，表現為四主癥：手指失認、左右區分不能、失寫、失算5.視野改變：頂葉深部視放射纖維損害，兩眼對側視野同向下象限盲。16整理課件顳葉

解剖生理外側面分為顳上回、顳中回、顳下回顳橫回17整理課件顳葉

臨床病癥〔一〕1.感覺性失語：優勢半球顳上回41、42區，2.命名性失語〔顳葉后部〕3.聽覺障礙：顳橫回是聽覺中樞。單側損害不引起耳聾，雙側引起耳聾。刺激性病灶引起幻聽。4.顳葉癲癇：復雜局部性發作即精神運動性發作、自動癥、幻嗅、幻味、幻聽、似曾相識18整理課件顳葉

臨床病癥〔二〕5.視野改變：顳葉深部視放射和視束受損，常為對側同向偏盲或上象限偏盲6.幻覺：幻聽、幻視、幻嗅7.精神病癥：多發生于主側顳葉廣泛病變或雙側顳葉病變時。表現為人格改變、情緒異常記憶障礙、精神遲鈍及表情冷淡。雙側顳葉內側損害常表現為記憶力顯著減退。19整理課件枕葉

臨床病癥〔一〕為視覺中樞,主要臨床病癥：1.視野改變：偏盲、象限盲、皮質盲2.視幻覺：視中樞的刺激性病變。3.視覺失認：左側紋狀體區周圍及角回病變4.視覺變形：視覺中樞及頂、顳、枕交界區病變。可是癲癇的先兆。20整理課件島葉：功能與內臟感覺和運動有關。邊緣葉：大腦半球內側面，與腦干連接部和胼胝體旁的環周結構，包括扣帶回、海馬回和鉤回21整理課件內囊

臨床病癥是指位于尾狀核、豆狀核、和丘腦之間的白質結構。分為前肢，膝部，后肢典型的病變產生：對側偏癱、偏盲〔同向〕、偏身感覺障礙22整理課件23整理課件

基底節病變

解剖及臨床表現埋藏在大腦白質深部的灰質核團。包括紋狀體〔尾狀核和豆狀核〕、屏狀核、杏仁核，廣義的基底節將紅核、黑質、丘腦底核也包括在內主要表現為錐體外系病癥：不自主運動和肌張力改變24整理課件小腦

解剖生理〔1〕小腦皮質：從外向內分為分子層、蒲肯野細胞〔Purkinge〕層及顆粒細胞層。〔2〕小腦內核〔存在于小腦白質中〕由外向中線4對核團：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核〔3〕小腦白質：由神經纖維組成a.傳入纖維b.傳出纖維c.連接小腦不同部位的固有纖維25整理課件26整理課件解剖生理深部核團1.頂核2.球狀核3.栓狀核4.齒狀核

27整理課件小腦傳入信息:來自大腦皮質、腦干〔前庭核、網狀結構、下橄欖核〕和脊髓所有傳入纖維小腦下腳、中腳、上腳終止于小腦皮質及小腦蚓部〔本體感覺沖動〕小腦傳出纖維主要發自小腦深部核團〔主要是齒狀核〕小腦上腳〔結合臂〕在到達紅核前先交叉〔稱被蓋背交叉〕終止于對側中腦紅核交換神經元后發出纖維再經被蓋前交叉下行為紅核脊髓束脊髓前角細胞小腦至前角的纖維經過兩次交叉，故小腦半球與身體是同側支配關系28整理課件小腦

生理功能小腦的功能：小腦是神經系統重要的運動調節中樞，主要作用是維持軀體平衡、調節肌張力及協調隨意運動。絨球小結葉及頂核----原始小腦----平衡中樞:維持軀體平衡及眼球運動小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂----舊小腦----本體感覺、調節肌張力并維持身體姿勢后葉大局部新小腦----對隨意運動起重要的協調功能，與精細動作有關29整理課件小腦

臨床表現小腦損害的主要臨床病癥：共濟失調、平衡障礙、構音障礙。小腦蚓部：軀干共濟失調，如醉酒步態。但肢體的共濟失調及眼震不明顯。小腦半球損害：病變同側肢體共濟失調，辨距不良，輪替運動差，伴肌張力減低，腱反射減弱或消失。有水平性眼震及小腦性語言〔構音不清和爆發性語言等〕。30整理課件

腦的動脈31整理課件32整理課件CTA33整理課件MRA34整理課件正常主動脈弓造影35整理課件腦動脈組織學特點腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側面，然后再繞到背側面腦動脈分為皮層支、中央支，二者間吻合甚少，皮層支間吻合豐富，中央支間較前者差腦動脈為肌型動脈，血管周圍沒有支持組織腦動脈內膜有豐富的內彈力膜，中、外膜薄，沒有外彈力膜腦動脈幾乎無搏動腦實質內外動脈均有神經纖維分布36整理課件37整理課件38整理課件39整理課件腦動脈體系頸內動脈系統椎基底動脈系統40整理課件41整理課件42整理課件43整理課件44整理課件45整理課件46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件53整理課件54整理課件55整理課件頸總動脈造影56整理課件正常頸內動脈DSA表現

〔右側〕57整理課件正常頸內動脈DSA表現

〔左側〕58整理課件59整理課件大腦中動脈的功能分布60整理課件MCA-M1段的分叉方式MCAM1段包含兩局部：分叉前段；分叉后段。分叉方式：分為二干：下干和上干〔78％〕分為三干：下、中和上干〔12％〕繼續延續為無主干的多個小分支〔10％〕61整理課件MCA上干

上干非常短〔26－50mm〕供給皮質和皮質下區包括頂葉前部和額葉凸面的大局部病變：累及中央前回和中央后回臨床：感覺、運動障礙〔以面、上肢為重〕和神經心理障礙62整理課件MCA下干運動無力經常是輕度或短暫的，但不孤立出現，運動無力的分布以面部、上肢為主經常出現損害對側的觸覺和痛覺障礙。視野障礙常見，經常為對側同向性偏盲或上象限盲優勢半球：Gerstmann綜合征非優勢半球：對側偏側忽略、結構性失用癥和行為改變63整理課件MCA深穿支主要分為：內側豆紋動脈、外側豆紋動脈外側豆紋動脈的直徑是內側豆紋動脈的兩倍，行程較長內側豆紋動脈：蒼白球外側、殼核內側外側豆紋動脈：殼核外側、外囊及內囊上部至放射冠的白質臨床表現：腔隙綜合征及神經心理異常64整理課件MCA65整理課件MCA供給區的主要特點廣泛的皮質和皮質下供給區與ACA和PCA之間有廣泛的吻合髓質動脈有自己的供血區，彼此之間并不吻合其與豆紋動脈及脈絡膜前動脈的分支之間也沒有相互吻合有自身的邊緣帶，位于皮層支和深穿支之間即放射冠深部皮質支供給區囊括了半球凸面的五分之四、額葉眶面的外側部、頂葉和顳葉的外側部66整理課件ACAICA在前床突水平分叉形成大腦前，其位于內側，是較小的一支ACA分為皮層支、深穿支ACA皮層支可以分成5段。5個主要分支：眶支、額極支、胼胝體周圍支、胼緣支和頂上支ACA：大腦內面前2/3及向大腦凸面延伸的片狀皮質帶、胼胝體的前五分之四、中腦前部和其他深部結構臨床表現：對側下肢及足的感覺運動損傷，尿失禁，抓握反射，個性改變67整理課件ACA68整理課件大腦前動脈的皮質分布69整理課件70整理課件大腦前動脈的功能分布71整理課件RHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支供給：尾狀核頭、內囊前肢的前下部、蒼白球和殼核前部以及下丘腦前部72整理課件RAH73整理課件VBA有些病例僅有一側椎動脈基底動脈往往由雙側椎動脈集合而成，走行于腦干腹側外表在中腦水平分出雙側大腦后動脈整個延、橋、中腦及小腦的血供均來自VBA74整理課件小腦動脈分布區75整理課件正常椎動脈DSA表現

〔左側〕76整理課件正常椎動脈DSA表現

〔右側〕77整理課件椎基底動脈分布區78整理課件PCAPCA起源于基底動脈的末端PCA可分為皮層支、深穿支PCA