臨床思維作為醫療行為的核心，直接關系到醫學生臨床能力的建立和培養。臨床思維是對疾病現象進行綜合分析判斷和推理，并形成治療、康復和預防的個性化方案的思維活動，它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療［1］。完善的臨床思維、熟練的臨床實踐技能是每一位醫務工作者必須具備的基本技能，兩者相互補充，相互推進，缺一不可。中醫教育是一個具有整體性和復雜性的綜合體，由教師、學生、患者、醫生等多個要素組成，包括臨床思維培養、實踐操作能力提升等多個階段，這些要素之間是相互關聯的，形成不可分割的整體。筆者在從事中醫臨床教學工作中反復思考，總結出一種系統化下的序貫式培養模式，即從臨床思維培養系統、臨床技能提升系統和思維與技能銜接系統出發，并在我校學生培養中進行實踐，取得了滿意效果。現就本模式下中醫學生臨床思維與能力培養的具體內容進行論述，以期彌補當前中醫學生培養模式的不足，優化教學方案，為中醫教學改革提供一定借鑒。一、當前中醫學生臨床思維培養困境目前我國高等醫學院校多采用“統一教材、統一大綱”的教育模式［2］，普遍存在各學科教學脫節，學生知識碎片化、難以將所學知識系統地連貫起來，無法有效提高學生的臨床診療思維與專業臨床診療能力等缺點［3］。這導致學生理論知識與臨床實踐能力存在嚴重的脫節現象。臨證時如何應用所學理論知識解決醫療實際問題，成為中醫學生走向臨床后普遍面臨的難題。學生在診斷時缺乏對臨床癥狀進行綜合分析的能力；在辨證論治過程中，又常常生搬硬套地根據課本知識用藥，而缺乏對患者的個性化診療。分段式培養，過于注重學生專向能力的培養，缺乏對培養模式的系統化，在培養過程中忽視了點與面的關系，造成培養的醫學生臨床辨證思維模糊混亂，思路無系統、無層次，無法將疾病的發生發展進行層層剝離，從整體上認識到疾病發展的過程，回溯疾病過程，更無法解決在臨床中遇到的復雜性問題。二、系統論指導下中醫學生臨床思維序貫式培養（一）系統論思想的應用系統論是“研究系統結構和功能規律的科學”，其目的是為更合理地安排系統內各要素之間的關系，優化系統結構，增強系統功能，發揮系統優勢［4］。系統論被引入教育學體系對教學改革起到了極大促進作用，并由此產生了系統化教學方法。系統論視域下醫學教育包含了兩方面：一是整合理論與實踐教學，課堂到臨床接續過渡而避免理論與實踐脫節；二是由點到面，優化參與醫學生培養中各類角色的結構。經醫學教育實踐，此方法可提高對醫護人員及學生的教學質量，提高今后的崗位勝任能力［5］。中醫學強調整體性，其理論體系本身就具有系統化的特點，所以在中醫學的教育中，更應該強調整體化、系統化，從而提高學生的綜合素質。1.由點到面，匯集臨床各要素參與。在一名醫學生的成長過程中，需要教師、醫生、患者等多種角色要素的參與。圍繞學生進入臨床實習和規范化培訓階段的培養，我們開設了教學門診，進行門診帶教。既往學生跟隨帶教教師在門診主要是觀摩或作為助手參與診療，而門診患者多、突發事件多等，令帶教醫師無暇顧及向學生講解，學生對于教師辨證過程和遣方用藥思路不理解，只能盲目地抄方。教學門診不同于以往學生被動和輔助式的跟診，強調以學生為主體，根據課程特點設定目標，選擇合適的患者，在患者知情同意的前提下學生獨立接診，包括病史采集、體格檢查、診斷、處方等，帶教教師全程旁聽、觀察并進行適當指導，在診療結束后對學生表現進行點評和輔導［6］。以“中醫內科學”的教學為例，從知識、技能、情感不同角度設定目標，并突出重點和難點，從門診選擇典型病例，優先考慮長期隨訪的患者，便于教學目標的實現。患者還應具備時間寬裕、有耐心、素質高，為保證教學門診的順利進行，這就要求帶教教師應向患者解釋診療過程，取得患者的信任和支持，并簽訂知情同意書。學生在限定的時間內獨立接診患者，圍繞疾病進行有針對性的問診和體格檢查，書寫病歷資料，參合四診資料進行辨證，做出診斷并給出治療方法和處方。帶教教師在整個過程中盡量不做太多干預，診療結束后進行互動反饋，即學生說出自己的不足和困惑，教師進行客觀評價和解答，患者對診療進行滿意度評價。由學生自學自悟或教師單調的講授，到學生、教師、醫生、患者共同參與，由點到面，這種讓學生參與到真實的診療過程的教學形式，才能讓學生真切地體會臨床、走進臨床，形成扎實的醫學理論知識、縝密的臨床思維和過硬的臨床基本能力。2.理論到實踐，思維與能力的一體化。在整體觀的基礎上對中醫學生開展教學培養工作，建立起以中醫臨床思維和能力培養為核心內容的教學培養模式，從臨床辨證思維培養到理論與實踐能力的一體化培訓，形成系統化的閉環培訓模式。在系統論整體觀核心思想的指導下，主要分三個層次開展指導教學。一是臨床辨證思維的系統化培養，體現在對學生辨病、四診、處方等辨證論治各個環節的臨床思維進行系統化培訓。二是臨床實踐能力的系統化培養，主要包括對學生在辨證論治各個環節運用臨床思維融入臨床實踐的系統化培訓。三是對理論和實踐的系統化培養，將臨床辨證思維和實踐能力結合起來，在實踐中培養和升華思維，在思維運用中提升實踐技能。學生臨床診療思維與技術能力的無縫式銜接，強化了學生學習的邏輯性及對思維和實踐能力的培養。（二）序貫式培養模式序貫式教學要求漸進性、層次性地開展教學。根據中醫臨床思維和實踐能力的層次性，分成四個培養階段來進行教學。第一階段重在培養學生臨床辨證思維的形成，第二階段重在培養學生對臨床辨證思維的運用能力，第三階段重在通過臨床實踐來驗證和鞏固所形成的臨床辨證思維，同時提高臨床實踐能力，第四階段通過進一步的臨床實踐來完成臨床思維的升華。各個階段層層遞進、環環相扣，前后銜接，前一階段為后一階段打下基礎，漸進式培養學生的臨床辨證思維和實踐能力。1.臨床辨證思維形成。該階段教學主要通過案例教學培訓來完成。在實際臨床中，疾病的表現復雜多樣，甚至同一病人同時存在許多矛盾的癥狀和體征，這就需要培養學生從原來的單一線性思維中跳出來，分清主次，從復雜的癥狀中抓住本質，從而確定病證性質。因此，為了讓學生逐漸從課堂走向臨床，案例教學是最常見、最有效的過渡方式。教師選擇典型教學案例，針對案例病情及診療情況引導學生獨立思考，分析醫案。學生在形成自己的診療思路后，與教師面對面進行互動交流，教師通過結合案例細節幫助學生糾正錯誤思維并補充完善思維框架。學生在初步掌握中醫臨床辨證思維要點后，由教師挑選有特色診療思維和經驗的醫案讓學生進一步強化練習，包括詳細的診療思路、具體的理法方藥等。以考促學，讓學生在規定時間內完成中醫臨床辨證思維要點的書面考核，教師根據學生的書寫情況進行總結和評估，并記錄考核成績。2.臨床辨證思維運用。該階段教學主要通過情景模擬演練培訓和探討式學習來完成。教師選擇臨床典型病例，在標準情景描述下進行模擬演練。先由帶教教師示范標準的辨證思維要點，根據患者具體病情，分析診療思路，總結臨床辨證思維基本要點。然后學生模仿帶教教師在標準情景下模擬演練，要求演練口頭闡述與操作同步進行，學生與教師的標準辨證思維對比，查找錯誤疏漏，由教師進行分析和總結。教師通過提問逐漸引導學生調動臨床辨證思維，積極參與病例分析和探討式學習，將理論知識轉化為運用實踐能力。在學生獲得基本的臨床思維運用能力之后，教師組織學生開展分組練習，由教師設定不同的臨床案例，學生分組進行案例分析討論，形成自己的診療思路并進行課堂匯報，由教師進行最終的點評和總結，形成“學員分享—集體互動—教師總結—思維升華”式的培訓反饋提升機制。教師根據學生在參與過程中的表現情況和診療思路完成評分，并做好記錄。3.臨床實踐能力提升。該階段教學主要通過虛擬教學培訓和情景共設來輔助完成。階段學習結束后，由教師引導學生進入辨證施治的實踐階段。通過虛擬教學系統技術來模擬真實診療情境，如特色脈診虛擬教學系統技術，能夠真實還原脈搏的解剖位置、空間形態、血流運動及搏動變化，并將抽象的指下感覺具體表達出來，幫助學生直觀體驗臨床實踐，從而將抽象的中醫臨證知識客觀具象化，協助脈診教學。模擬培訓結束后，進行實戰演練。選擇臨床真實場景患者，師生同時進行中醫辨證，四診合參，整體審查，并書寫臨床辨證思維及臨床實踐技能要點，最后對比師生辨證施治思路的相似度，來驗證學生臨床辨證思維及具體實踐技能要點的正確性。同時，教師可針對學生的薄弱環節通過案例教學來進行重點培訓，該過程也將促進學生臨床實踐能力的快速提升。教師根據學生的臨床實踐技能要點書寫情況進行考核評價，并記錄成績。4.臨床辨證思維升華。該階段教學主要通過真實場景下的“車輪式”培訓來完成。教師引導學生獨立完成臨床實踐活動，針對不同病種、證型的臨床病例，進行真實場景下的“車輪式”培訓。由教師安排，每5人為1組，兩組之間相互診療。由帶教教師對學生的臨床辨證思維進行確認，使其體會并驗證答案。再由帶教教師選定3名真實臨床患者，安排學生分組交替進行診療，教師最后根據診療結果進行點評和總結。通過反復實踐，學生從中可以總結出一定的診療規律，在提升臨證綜合處理能力的同時，幫助學生在原有臨床辨證思維的基礎上，通過臨床實踐，迅速使自己的臨床辨證思維得到升華，完成質變。教師安排學生填寫調查問卷并進行階段性考核，了解培訓完后學生臨床辨證思維的水平和運用能力及教學滿意度，完成問卷并做好記錄。三、臨床思維與實踐能力考核科學的考核機制是評價中醫學生臨床思維和能力培養效果的重要衡量指標和激勵措施。我們認為，中醫學生臨床思維和能力應注重過程性考核，評價學生的臨床分析能力、思維能力和實踐能力。而當前實際考核中，仍然以理論考試為主，中醫臨床思維和實踐考核多流于形式［7］。我們嘗試通過OSCE模式和真實場景案例進行臨床考核和教學評估。培訓結束后，由中醫內科臨床專家、專科護士、中醫內科臨床醫師等組成專家組，對考核方案進行審核，最終確定中醫內科學研究生OSCE考核方案。OSCE考核內容涉及題庫答題、操作技能模擬、缺陷性病案分析等綜合技能。考核均由經過正規培訓的教師擔任考官，嚴格按照評分標準進行評分。同時，教師在專家的建議下設置真實場景臨床案例，組織研究生進行實際診療與辨證論治，重點考查研究生對臨床辯證思維的靈活運用能力，完成終末考核。同時組織學生填寫調查問卷，了解師生對各自教學模式的滿意度情況。最后按階段考核30%、終末考核50%、調查問卷20%的占比進行評分。結語針對當前中醫學生存在的臨床思維缺乏、臨床思維能力不足、思維與實踐能力脫節的培養現狀，探索針對中醫內科學學生臨床思維和能力的培養的新型教學模式，通過序貫式教學模式的探索形成適合中醫學生培養目標的新型教學