懸雍垂腭咽成形術術后并發癥的防治

目前，上腹部伸展吞咽形成（iup）是治療持續性睡眠呼吸驟停氣綜合征（obstrucepytohr，oppp）的主要手術方法之一。術后并發癥主要包括呼吸障礙、術后出血、心腦血管并發癥、鼻咽部狹窄或關閉、咽關閉不全等。針對不同并發癥的有效防治措施可以大大減少術后并發癥的發生,減少患者的痛苦,降低醫療糾紛的發生。1治療非織造布呼吸的注意事項有資料顯示,UPPP術后并發癥中呼吸事件發生率為6.8%～10.9%,包括氣道阻塞、肺水腫和低氧血癥。OSAHS患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態,中樞呼吸驅動力明顯下降,UPPP手術雖然將咽喉部過多的肥厚組織、扁桃體等阻塞的組織切除,但是手術本身可以導致咽喉部組織水腫、組織內出血等造成咽喉腔內腫脹致使呼吸道變小,頦舌肌受到壓迫影響,牽引舌根的作用明顯減弱也可以使呼吸道狹窄。手術后麻醉藥物的殘存量可能繼續起到一定的作用致使患者仍然處于半清醒狀態,此時舌根后墜仍然可以發生。局部分泌物的增多,疼痛不敢下咽致使分泌物存留在咽喉部,以上原因均可以造成呼吸道窒息。術中糾正低氧血癥和高二氧化碳血癥的方法包括:①給予合適的肌松藥;②提高吸入氧濃度(但避免長時間純氧吸入,否則容易導致術后肺不張);③采用壓力控制通氣模式及小潮氣量高頻率通氣模式,潮氣量為6～8mL/kg(按理想體質量計算);④適當加用呼氣末正壓(10～15mmHg)或采用輕度頭高腳低位能夠明顯改善氧合,排出二氧化碳;⑤必要時和手術醫生進行溝通,在不影響手術操作的情況下盡量降低氣腹壓力;⑥對于重癥患者,上述方法失敗后可采用肺復張手法以充分膨脹肺泡改善氧合。但是采用肺復張方法提高氧飽和度維持的時間較短,可能會導致明顯的低血壓,因此實施過程中要加強血流動力學監測,補充一定的容量或使用血管活性藥物進行對癥處理。手術后24h內OSAHS患者發生氣道梗阻和通氣不足的風險極高,預防手術后氣道梗阻的方法包括:①嚴格掌握拔管指征:必須等患者肌力完全恢復(肌松監測顯示肌力完全恢復,自主抬頭5s以上,呼吸肌有力,在自主呼吸條件下能維持動脈血氧合),且神智清醒能夠完成指令的情況下方可安全拔管;②各種類型上氣道手術均會導致呼吸道水腫,特別是多平面氣道手術之后。給予全身類固醇激素治療是一種可靠的減輕上氣道水腫的手段。常用的藥物是地塞米松,因為它引起水鈉潴留的作用較弱。為取得最佳結果,一般是術前1次、術后分次給予,劑量為成人地塞米松10～15mg/d,可局部冰袋冷敷或含漱,以減輕軟組織水腫和疼痛。術后予以局部多貝爾氏液含漱或全身抗生素以降低感染的風險,有利于減輕疼痛和局部水腫;③加強吸氧和監護。術后應給予吸氧,并給以心電及血氧飽和度監測至少48h。由于咽部術后反應性腫脹可使氣道狹窄,患者可有呼吸頻率、節律的改變,應注意觀察呼吸道梗阻情況,認真聽取患者的主訴,如有胸悶、心前區不適、咽喉部阻塞感,應仔細檢查咽部情況,及時吸出咽喉部分泌物及血液,予以霧化吸入及改善咽喉部炎性水腫、充血,減輕呼吸道梗阻;④對病程較長、病情嚴重、有高血壓等并發癥的OSAHS患者,手術前可應用糖皮質激素及抗生素,進行咽腔局部霧化治療。結合鼻腔持續正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)等,可有效消除患者睡眠中張口呼吸,改善咽腔黏膜慢性炎癥狀態。因此,多數學者推薦在術前使用CPAP治療,可替代UPPP術前的預防性氣管切開,降低UPPP術中術后并發癥。術后CPAP的治療壓力可采用術前壓力,或采用較高壓力以對抗術后軟組織水腫及睡眠中持續低氧血癥,也可采用較低治療壓力以適應術后已擴大了的上氣道或防止患者不能耐受CPAP治療。另一種無創通氣治療的選擇是自動調壓CPAP呼吸機,它以呼吸紊亂、氣流受限等呼吸事件的出現為基礎,預置治療壓力并自動調節;⑤選用合適的鎮痛方式和鎮痛藥物,盡量減少鎮痛藥物對呼吸系統的抑制作用,慎用鎮靜劑及嗎啡類藥物;⑥避免同期進行鼻腔手術和UPPP,以防止因鼻腔阻塞加重上呼吸道塌陷;⑦OSAHS患者中,肥胖十分普遍,導致腹部脂肪堆積,腹內壓增加,胃食管反流的危險升高。由于肥胖患者具有胃液體容量較大、pH值較低的特點,在麻醉誘導及拔管階段,為減少這類并發癥,術前應給H2受體拮抗劑、質子泵阻滯劑或食管促動劑,術后應吸出胃內容物;⑧對于重癥OSAHS,伴有嚴重心肺功能不全者,術后應嚴密觀察病情變化,全身麻醉者應盡量延遲拔管,必要時行氣管切開術。有以下情況者可于術前行預防性氣管切開:①夜間最低血氧飽和度<50%,睡眠呼吸暫停低通氣指數>50次/h;②伴有嚴重心、肺、腦并發癥;③嚴重缺氧及高度肥胖、頸部短粗及舌根肥厚并后墜者。如因麻醉欠佳術后發生出血、組織水腫的可能性較大者,慢性肺阻塞性疾病者、心血管疾病較重者應放寬氣管切開指征,以確保術后呼吸道通暢和手術安全。另外,對于術中存在插管困難或通氣困難的患者,麻醉醫生應在麻醉記錄單中詳細描述病情及處理方法,并告知外科醫生。患者返回病房后建議在床頭設立困難氣道標記,且床旁需準備好各種急癥氣道處理設備,以備緊急搶救之用。術后使用鼻咽通氣管可建立人工氣道,降低重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者UPPP后呼吸困難的發生,保證上氣道通暢。2輔助治療非織造手術UPPP術后1.1%～9.5%的OSAHS患者可出現術后出血,可于術后即刻發生,也可出現于術后幾天。術中徹底止血是預防手術后大出血的關鍵,手術后很好的鎮靜患者,控制血壓則是必要的輔助手段。UPPP手術一般要切除雙側扁桃體,在DAVIS開口器拉開上下牙齒,很好的暴露咽部,在切除扁桃體后,良好的顯露可以使手術者嚴密的關閉扁桃體下窩和咽側壁的創面,不留死腔,對稍微大的血管最好用縫扎的方式。術后大出血多見于雙側懸雍垂動脈出血、腭扁桃體下極出血。此時局部壓迫止血往往效果不佳,故在給予止血、降壓處理后,如果出血還不能止住,須及時行全身麻醉插管,充分暴露術野后徹底止血。術后超過24h甚至多日后發生出血則常為進食不當或感染所致,所以術后應給以抗炎治療,對患者宣教,注意飲食情況。3血氧飽和度的影響重度OSAHS的患者由于長期缺氧,合并著全身的并發癥,例如高血壓、心律失常、充血性心力衰竭、糖尿病等,手術后極易發生心腦血管意外,資料顯示UPPP術后心血管意外發生率為6.2%～10.9%。應予以高度重視,手術后根據情況較長時間的進行心電監護,密切監測血壓、呼吸、脈搏以及血氧飽和度,及時發現各種危險征象并及時處理。OSAHS患者易合并原發性高血壓、高血壓危象及心臟病。對于OSAHS合并原發性高血壓患者術前應積極控制血壓,必要時給予硝酸甘油靜脈滴注等措施將血壓控制在正常范圍,靜脈輸液通道選擇雙上肢(優點在于藥物循環時間短、起效快,便于控制性降壓的實施)。OSAHS與腦血管病(cerebrovasculardisorder,CVD)具有共同的發病危險因素,存在互為因果的可能。另外,OSAHS可誘發糖、脂代謝紊亂,亦增加動脈粥樣硬化的形成。有證據表明,頸動脈中膜厚度是評估卒中危險性的有效指標。我們應該注意,術前術后應用NCAP治療,可以改善腦部供血供氧,減少腦卒中的發作概率,對于合并心腦血管系統并發癥的嚴重OSAHS患者,術后并可視情況適量應用改善腦循環的藥物,可選用甘露醇、速尿類藥物減輕水腫,選用血塞通、尼莫通、腦活素、胞二磷膽堿等改善腦功能,但要注意有加重并發出血的可能。4軟哌切除范圍暫時性腭咽功能不全主要表現為鼻腔反流和開放性鼻音,永久性腭咽功能障礙者少見。經典UPPP對于有較多患者短期內出現進食鼻腔反流,應多向患者解釋,鼓勵帶痛飲食,用力和多作吞咽動作。腭咽輕度關閉不全者經進食訓練均可恢復。相反,那些術后吞咽正常、毫無鼻咽關閉障礙者常提示切除范圍不足,影響手術療效。正確掌握軟腭切除范圍是影響UPPP手術療效的重要因素。目前提倡術中盡量避免損傷腭帆提肌、腭帆張肌,并保留部分懸雍垂提肌,保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙脂肪組織,擴大軟腭成形范圍,保留咽腔基本解剖結構。術中應避免損傷腭帆提肌,軟腭的切除范圍應在懸雍垂根部上1.0～1.3cm之間,可適量多切除兩側,使重建的咽峽呈“∩”形,但患者形體各異,條件不同,切除范圍很難一概而論。5術后并發癥的預防咽狹窄的患者一般在術后1～3月內出現不同程度的咽腔狹窄,使夜間憋氣癥狀加重,對于OSAHS患者腭咽部軟組織的研究發現,患者的肌肉比例明顯降低,纖維成分明顯增高,可能是造成術后咽腔狹窄的組織學因素。軟腭、咽弓與咽后壁之間的瘢痕黏連是UPPP術后遠期并發癥,其發生與對懸雍垂的功能、腭帆間隙解剖概念認識不足、手術粗糙致局部損傷過重、術后繼發局部感染、愈合不良有關,此外封閉鼻咽腔的肌肉被切斷,咽后壁黏膜受損,術中過度切除咽部黏膜,黏膜下組織暴露等與該并發癥也有直接關系;縫合時張力過大,傷口縫線過早脫落,使傷口愈合后瘢痕較重;為切除肥厚的咽側索,黏膜下分離咽側、后壁,破壞了咽升動脈、甲狀腺上動脈和腭動脈穿咽縮肌支的供血,導致黏膜缺血壞死;或者患者為瘢痕體質等均可造成軟腭、咽弓與咽后壁之間的瘢痕黏連。術中應注意保護咽后壁黏膜,不可過度切除腭黏膜。切除軟腭時,應適當多留背側的黏膜和腭咽弓的黏膜,做到前高后低,避免鼻咽黏連,導致鼻咽狹窄或閉鎖。二是盡量避免使用穿透力過強的設備例如ND-YAG激光等。三是對有瘢痕體質的患者手術要慎重。UPPP術后并發重度鼻咽狹窄應慎用手術治療,盡量行功能訓練和CPAP治療,對于不能耐受CPAP治療的患者在氣管切開的情況下行瘢痕組織切除,并行組織擴張3～6個月,可