PAGEPAGEPAGE7基本情況姓名 性別 出生年月 身高 cm體重 kg職業 常用電話備用電話 家庭住址 緊急聯系人：緊急聯系人電話：全身健康狀況:是否有下列疾病:□高血壓□心臟病□糖尿病 □腎臟病□過敏性疾病□艾滋病□消化系統疾病 □血液病□肝臟疾病□風濕病□甲狀腺病 □骨質疏松癥□神經系統疾病 □循環系統疾病 □其他：□長期服用藥物： □無以上禁忌(如有以上疾病史，請在前面打勾，并在下面具體描述目前控制情況，無以上情況則選擇無以上禁忌。)是否服用過雙磷酸鹽類藥物（如固邦、福善美等） □是 □否是否作過頜面部放射治療 □是 □否是否有夜磨牙習慣 □是 □否是否吸煙 □是每日支 □否(本人承諾以上基本情況屬實，由于隱瞞病情引起的不良后果由患者自己承擔。）患者或監護人簽名：年 月 日口腔顱頜面種植手術同意書種植治療過程首先植入種植體，經過3-6個月后達到骨結合。根據患者自身及手術情況，愈合時間可能不同，再連接上部修復體，必要時還需對周圍牙齦和骨組織做進一步處理。種植手術在局麻下完成，術中可能有輕微疼痛或不適，希望能配合醫生完成手術過程。有關種植治療的過程及修復方法已經有充分的了解，并接受擬實行的手術方案。在治療過程中由于客觀條件的限制，醫生可根據實際條件改變手術方案甚至終止種植手術。種植手術的成功與植入區的骨量密切相關，骨量不足可能造成牙槽骨側壁穿孔或損傷鄰近組織，或進入鼻腔、上頜竇、下頜神經管等，若出現上述情況，可能出現下唇麻木或副鼻竇炎等并發癥，有手術失敗、種植體脫落的可能。骨量不足需植骨（自體骨或人工骨）治療時，可能因局部感染、排異反應等，造成植骨失敗，甚至種植體脫落；植骨后，可能因局部受壓、移植骨的重建等原因引起移植骨的吸收，植骨效果不佳，或需再次植骨可能。術后可能因口腔衛生不良、牙齦炎、牙周炎、吸煙、酗酒或其它原因引起種植體松動脫落。當種植體在骨內愈合不良或炎癥感染時，醫生可根據情況，決定取出種植體及采取必要的治療措施。前牙區植骨和種植修復后，有骨吸收的風險，可能造成牙齦退縮、牙齒頸部暴露種植體等風險，須定期隨訪觀察，行針對性治療。種植體植入后一年內，由于種植體本身或醫療方面的原因造成種植體脫落，患者所付費用不予退還；但可在原部位免費種植一次。患者應如實告知本人所患的系統性、器質性疾病，以免術中、術后發生與該疾病相關的并發癥。患者在治療過程中應與醫生完全合作，不合作或隱瞞病情引起的不良后果由患者自己承擔。種植術后可能發生少量出血、腫脹、疼痛，復雜手術（如即刻種植，植骨等）術后反應明顯，請認真閱讀術后注意事項，并遵照醫囑執行。3-4個月骨結合完成后再行冠修復，6個月后及一年后均應按時復診，做臨床X線片檢查，確保口腔衛生，定期全口潔牙，一年以后仍需每年復診一次，如出現異常情況則需隨時就診。以上我（患者）已仔細閱讀，不明之處已向主治醫師了解。我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。我授權醫生可以在治療過程中，拍攝口腔局部照片、錄像，以收集資料用于學術研究和交流。我理解在術中、術后可能出現原治療方案設計未預料到的情況，醫生可根據具體情況，與我協商后，更改設計方案。我同意醫生采用下述治療方案，接受并同意支付所列治療費用：1、缺牙區（）共缺牙___顆，擬植種植體___顆，修復義齒___顆。2、本次采用的種植系統：______________________3、本次治療費用：（不包括X線片費及其它項目治療費）I期手術_____元；II期修復_______元。4、醫院承諾提供以下保障：種植義齒修復前失敗，可免費重新種植一次。上部結構提供一年免費保修（患者使用不當除外）。5、其他：______________________患者或監護人對上述各項無異議，同意手術。醫生簽名:患者或監護人簽名:年 月 日 年 月 日檢查記錄口腔檢查口腔衛生情況 □差 □中 □好咬合檢查覆牙合□正常□深覆牙合（I、II、III度） □對刃 □反牙合覆蓋□正常 □I度 □II度 □III度張口度□正常□偏小□張口困難開口型□正常□左偏□右偏顳下頜關節□正常□彈響上唇笑線位置□低位□中位□高位2.種植區域檢查牙位缺失時間缺失原因牙合間距（mm）間隙（mm）軟組織情況CBCT檢查骨密度骨高度（mm）骨寬度（mm）骨長度（mm）3.鄰牙情況□正常□異常對牙合牙狀況□天然牙□人工牙□缺牙4.初步治療設計：5.種植體植入部位及數量：6.手術導板：□無□簡易導板□3D導板7.過渡義齒情況：□無□臨時義齒□原舊義齒調整醫生簽名：年 月 日骨增量手術年 月日手術醫生：手術助手：牙位：

1、骨源：□自體骨取骨部位 □術區 □頦部 □磨牙后墊 □外斜線□其他： □人工骨Bio-Oss □0.25g □0.5g □Bio-OssCollagen骨膜：Bio-Gide □13*25mm□25*25mm固位方式□鈦釘□鈦網□無張力粘膜縫合4、上頜竇提升內提升□敲擊式□水壓式外提升□研磨式□揭蓋式5、超聲骨刀□使用□未使用醫生簽名：I期手術報告年 月日手術醫生：手術助手：麻藥：□利多卡因□阿替卡因注射劑量：ml□浸潤麻醉□阻滯麻醉牙位植體型號基臺類型切口設計牙齦厚度(mm)牙槽骨情況扭力(Ncm)3.是否即刻修復:□否□是修復方式：□All-on-4系列□種植體支持□馬里蘭橋式醫生簽名：II期手術報告年 月日手術醫生:1.術中觀察：種植體穩定性：□良好□異常種植體頸部骨吸收：□無□<1mm□>1mm2.愈合基臺類型：3.其他：醫生簽名：種植義齒修復治療記錄醫生:技師：取模日期:年 月日初戴日期:年 月日比色：修復治療設計：支持方式□固定□可摘修復類型單冠□螺絲固位□粘結固位連冠□螺絲固位□粘結固位橋□螺絲固位□粘結固位全口固定分段橋、、整體鈦支架□烤塑□排牙□全瓷覆蓋義齒□球帽□桿卡□磁性□locater照片：□術前□術中□術后□修復后□回訪