胰十二指腸切除術后胰瘺發生影響因素及解決胰十二指腸切除術后胰瘺發生影響因素及解決張太平，熊光冰，杜永星，趙玉沛中國醫學科學院北京協和醫院基本外科中國實用外科雜志Vol.35(08):827-831摘要胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，嚴重影響手術療效和病人預后。認識并理解胰瘺發生的有關危險因素有助于防治胰瘺。現在，影響胰瘺發生的較確切的因素重要有：胰腺質地、胰管直徑、原發病的病理類型以及術者的個人經驗等。盡管消化道重建的具體吻合方式被認為是影響胰瘺的危險因素，但現在的研究表明多個吻合方式的胰瘺發生率差別并無統計學意義；而多數研究均認為術者的經驗和技術水平是術后胰瘺的重要影響因素。因此，吻合質量較吻合方式更重要。選擇適宜及純熟的方式進行確切吻合才是減少胰瘺發生的有效途徑。核心詞胰十二指腸切除術；胰瘺；危險因素胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）后易發生胰瘺并引發感染和出血，常須采用藥品治療或再次手術干預。因此，明確胰瘺發生的有關危險因素非常重要。年，國際胰瘺研究小組（InternationalStudyGroupofPancreaticFistula，ISGPF）提出了胰瘺的定義和分級，對于胰瘺（特別B、C級）的危險因素分析含有重要意義。現在，術后胰瘺發生的有關危險因素研究重要體現在：（1）病人層面的研究，如年紀、性別、肥胖、胰腺質地及胰管直徑等；（2）技術層面的研究，如胰腺斷端吻合方式、胰液引流方式、生長抑素及其類似物的使用等；（3）胰瘺預測層面的研究，即根據危險因素分析建立胰瘺的風險預測評分系統。但胰瘺是多因素作用的成果，上述研究對減少胰瘺發生率的效果并不抱負，故如何減少胰瘺發生以變化病人的治療結局仍是胰腺外科現在研究的難點與熱點。本文就PD術后胰瘺發生的重要危險因素及解決做一總結。1術后胰瘺發生的影響因素影響胰瘺發生的危險因素重要涉及病人本身因素、疾病有關因素及手術有關因素等。1.1病人本身因素年紀、性別、肥胖、吸煙、飲酒、黃疸、術前肝腎功效、白蛋白水平以及合并其它疾病（如冠心病、高血壓及糖尿病等）均與胰瘺發生有關，但與否為胰瘺發生的獨立危險因素各中心報道不一。普通認為，高齡、男性、肥胖及合并冠心病等是胰瘺發生的重要危險因素［1-2］。1.2疾病有關因素胰腺質地、胰管直徑、病理診療類型、胰腺外分泌功效及胰液分泌量等與胰瘺發生親密有關，其中胰腺質地和胰管直徑是公認的PD術后胰瘺發生的獨立危險因素。1.2.1胰腺質地胰腺質地是胰腺實質一致性的一部分，往往受疾病影響而變化，Callery等［3］系統性分析質軟胰腺術后胰瘺發生率高的因素為：質軟胰腺纖維化少造成斷端縫合時易出現損傷；質軟胰腺外分泌功效相對良好，能分泌較多的胰液引發本身消化或外滲；質軟胰腺的胰管基本不擴張。另外，質軟胰腺實質內的脂肪浸潤亦較多［4］。1.2.2胰管直徑胰管直徑≤3mm是胰瘺發生的另一危險因素，80%胰瘺病人的胰管直徑≤3mm，胰管直徑每減少1mm則發生臨床性有關胰瘺（B、C級）的風險升高68%［4-5］。其因素可能是：胰管直徑小增加了胰管空腸黏膜吻合難度，減少了吻合的安全性；直徑越小，胰液的分泌量越大，發生瘺的風險也越高；并且，胰管直徑≤3mm時，胰腺的纖維化減少、血管密度減少及脂肪浸潤加重［5-6］。1.2.3原發病原發病的病理診療類型也與胰瘺發生有關。慢性胰腺炎和胰腺癌PD術后胰瘺發生率較低，而壺腹部腫瘤、十二指腸腫瘤、遠端膽管癌、神經內分泌瘤及漿液樣囊腺瘤等術后胰瘺發生率則較高，這可能是由于胰腺質地較軟和胰管管徑較小所造成［3］。1.3手術有關因素胰腺殘端解決、消化道重建方式及術者經驗等技術性因素同樣也是影響胰瘺發生的核心因素。1.3.1胰腺殘端解決胰腺殘端解決涉及遠端胰腺和胰鉤兩個方面。對于遠端胰腺的解決重要是保護斷端血運，避免缺血，缺血后常造成吻合口愈合不良或發生胰瘺。因此，胰腺遠端游離不適宜過長，以免影響殘端血供。對于胰腺鉤突應完整切除，鉤突殘留不僅影響腫瘤根治的效果，還可造成術后發生胰瘺。另外，在離斷胰腺后須擬定主胰管位置以及與否存在副胰管［7］。1.3.2消化道重建方式消化道重建方式按吻合部位可分為胰腸吻合和胰胃吻合兩種。抱負的吻合方式應簡便易行、安全可靠，即：（1）吻合方式易操作、省時。（2）吻合口無張力。（3）吻合口血供好。（4）胰液進入消化道順暢。（5）殘留胰腺的功效充足。（6）對病人的創傷小。（7）遠期并發癥少等。但由于多個吻合方式都有其適應證及優缺點，一種術式不可能合用全部病人，例如胰腺空腸端端套入式吻合操作相對簡樸，可將主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸，但當胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時則吻合困難。同時，現在有關吻合方式與胰瘺關系的大樣本前瞻性多中心隨機對照研究仍然較少，存在胰瘺診療原則不一致、病例選擇偏倚、材料使用不同（如使用胰管內支架）或圍手術期解決不同（如使用生長抑素）等客觀差別，不同術式之間的可比性并不高。并且，不同術者對手術的理解和習慣不同，各醫療中心的研究重點和積累經驗也不同。因此，孰優孰劣難以定論，通過某種吻合辦法來達成消除胰瘺的目的并不現實。綜合國內外現有的研究成果，筆者認為：（1）多個胰腸吻合辦法與術后發生胰瘺無明顯有關性，吻合質量較方式更重要，核心應理解多個辦法的特點和適應證，重視病人個體化原則，術者應根據術中實際狀況和對術式的純熟程度，選擇熟悉及適合的吻合方式，并提高吻合質量［8-9］。（2）即使近年來隨機對照研究顯示胰胃吻合術后胰瘺發生率低于胰腸吻合，但早期的研究含有胰瘺定義的非原則化偏倚，而近年的研究存在與否放置內支架引流、使用生長抑素及胰腸吻合方式和縫合辦法不同的異質性；同時，胰胃吻合是適合于全部病人還是對某一亞組（如胰腺質軟或質硬）含有優勢，亦無有關證據［10-11］。因此，胰胃吻合與否能減少胰瘺發生率尚須進一步驗證。1.3.3胰管支架胰管內支架在理論上可使引流的胰液遠離胰腸吻合口，但使用胰管支架與否能有效減少PD術后胰瘺發生率尚存在爭議。Pessaux等［12］通過隨機對照研究發現外引流支架能減少胰瘺發生率；而一項系統性回想研究顯示，置入胰管支架并不能明顯減少胰瘺發生率，但亞組分析顯示外引流支架有助于防止胰瘺的發生［13］。可見，胰管支架在防止胰瘺中的作用仍須進一步驗證。1.3.4術者經驗和技術水平術者經驗和技術水平同樣直接影響PD術后胰瘺的發生。Schmidt等［14］對1003例病人進行研究發現，缺少經驗的外科醫師（＜50例PD）在手術死亡率、胰瘺發生率、術中失血量、手術時間方面均明顯高于富于經驗者（≥50例PD）；并且建立胰腺外科專業組前后的胰瘺發生率差別也有統計學意義。因此，胰腺手術專業化及確保手術質量是減少胰瘺發生率的重要途徑。另外，手術時間長和術中出血量多亦是PD術后胰瘺發生的有關危險因素［3-4］。1.4圍手術期解決圍手術期解決是防止胰瘺的重要方法，應主動對癥解決病人的貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂等，但現在對于術前行膽道引流和圍手術期使用生長抑素及類似物還存在爭議。1.4.1術前行膽道引流術前行膽道引流可減輕梗阻性黃疸引發的肝功效損傷及凝血異常，故也被認為可減少術后胰瘺的發生。然而，一項多中心隨機對照研究表明，術前行膽道引流不僅未減少術后胰瘺、出血等并發癥發生，反而造成有關并發癥發生率增高［15］。另一系統性回想分析也顯示，術前常規行膽道引流的證據尚不充足［16］。但對術前重度黃疸、膽道感染及有新輔助治療指征的病人仍應考慮實施膽道引流［17］。1.4.2生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物因可有效地克制胰腺外分泌功效，減少胰液分泌量，理論上可減少術后胰瘺發生率。但近年研究表明，使用生長抑素及其類似物對臨床有關性胰瘺并無防止作用［18］。而McMillan等［19］的大樣本（1018例）多中心研究顯示，奧曲肽（生長抑素類似物）可增加高危組病人（胰腺質地軟、胰管直徑≤4mm、原發病病理診療為非慢性胰腺炎和非胰腺癌、術中出血量>400mL）臨床有關性胰瘺發生率。另一項隨機對照研究顯示，帕瑞肽（生長抑素類似物）能夠減少術后臨床有關性胰瘺發生率［20］。因此，生長抑素及其類似物在防止胰瘺中的作用尚待多中心隨機對照實驗驗證。2胰瘺發生的預測研究胰瘺的發生是多因素作用的成果，預測術后胰瘺發生的意義在于為治療提供指導，對高危病人可采用方法防止或減少胰瘺的發生，而對低危病人則可避免過分治療。現在，臨床上尚無公認的單一指標可精確預測胰瘺的發生，多采用多指標聯合應用的胰瘺危險評分預測系統，如SSLR（stratumspecificlikelihoodration）預測系統、FRS（fistulariskscore）預測系統和以BMI、胰管直徑為指標的預測系統等［1，3，21-22］。然而，現階段缺少運用上述預測系統指導臨床治療的循證醫學證據，僅McMillan等［23］報道了使用FRS預測系統指導放置腹腔引流管的前瞻性多中心隨機對照研究，但該研究的樣本例數僅為137例。同時，各預測系統也有其本身設計的局限性，如評分指標的篩選均非來自多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究，對手術有關因素（如術者經驗）如何進行量化等問題。并且由于現在文獻報道了多達5個胰瘺危險預測系統，尚無研究表明何種預測系統的有效性和安全性優于其它系統。盡管McMillan等［23］研究發現FRS系統能有效預測無（0）、低危（11.9%）、中危（18.6%）及高危（33.3%）病人術后臨床性有關胰瘺的發生，并減少中、高危組置管后的臨床性有關胰瘺發生率（置管組：12.2%vs.非置管組：29.5%，P=0.044）［23］，但預測胰瘺發生的有效性仍有待評定。在評分指標方面，FRS預測系統多達4個，而SSLR系統甚至達成5個［21］。另外，也有研究報道通過測定術后腹腔引流液淀粉酶水平及影像學檢測預測術后胰瘺的發生，如Fong等［24］研究發現術后第1天腹腔引流液淀粉酶3術后胰瘺解決現在，臨床重要根據胰瘺分級來采用對應的治療方法，以避免胰液積聚引發感染、腐蝕血管發生大出血等嚴重后果［26］。A級胰瘺普通采用持續的腹腔引流，經充足引流后多可自行愈合，但應親密監測引流液的淀粉酶含量變化。B級胰瘺除充足引流外，須注意病人的營養和水電解質平衡；如引流不充足應及時調節引流管位置，必要時重新放置引流管；如病人合并感染癥狀，可針對性使用抗生素治療；也可使用生長抑素類似物；多數病人可帶管出院。C級胰瘺危及病人生命，可出現嚴重出血和感染，甚至多器官功效障礙，治療須更主動；除重癥監護、保持病人禁食、全腸外或腸內營養、靜脈使用抗生素、使用生長抑素類似物外