癲癇診斷xxx談進展1編輯ppt癲癇的定義

癲癇〔epilepsy〕是一種由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發作的臨床綜合征.癲癇發作〔epilepticseizure〕是指因中樞神經系統中大腦皮質功能障礙引起大腦神經元突然、短暫、異常的過度放電，臨床上因過度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現一過性，但可自行恢復的各種表現2編輯ppt癲癇發病機制神經元過度放電大腦皮層由120～140億個神經元組成，神經元之間以突觸的方式進行信息傳遞，其突觸方式以化學突觸為主。神經元的興奮和抑制恰當配合相互制約，維持正常的生理功能。3編輯ppt癲癇發病機制1電生理：神經元膜內外存在一定的電位差，通常為內負外正，－60mV~－90mV2離子及離子通道:主要鈣、鉀、鈉及氯離子鈣內流興奮遞質釋放鈉內流去極化達閾電位產生興奮性突觸后電位〔EPSP〕3神經遞質：r-氨基丁酸〔GABA〕是腦內主要的抑制性神經遞質，谷氨酸〔Glu〕是腦內主要的興奮性神經遞質4生化、免疫5遺傳4編輯ppt癲癇發病機制癲癇產生的根本條件：神經元興奮性增加過度同步化發放〔去極化飄移〕EPSP離子通道異常靜息電位穩定性神經元單＋離子分布異常反復興奮環路個動作電位突觸興奮性突觸抑制性高度同步化的動作電位爆發癲癇5編輯ppt發病情況門診和急診 12%-28% 人群發病率 2.5-3.5/萬人群患病率 35-80/萬全國約有患者700-900萬我市約有患者14000-32000人6編輯ppt遺傳： 父母親直接遺傳極少見 近親中增加2-6%患病率特殊類型 定位 影響功能全身性癲癇伴發熱 19q13.1 鈉通道良性新生兒驚厥 20q13.3 鉀通道夜間額葉癲癇 20q13.2 鈣通道 7編輯ppt年齡： 與發作類型相關 <6月 多有腦部器質改變 <20歲 占原發性癲癇60% >20歲 多見繼發性癲癇重慶癲癇病醫院://95dxzk重慶癲癇病治療中心://023dxzk重慶癲癇病專科醫院://dxzk023重慶癲癇病專業醫院://cqs95重慶癲癇病治療醫院://cq95dx重慶癲癇病專科醫院://95dx120重慶癲癇病治療專科醫院://95nkyy重慶治療癲癇病的醫院://95fuke重慶癲癇病醫院://95yynk8編輯ppt癲癇及癲癇綜合征的國際分類特發性癲癇(idiopathicepilepsy)

全身性

局部性病癥性癲癇(symptomaticepilepsy)

全身性

局部性隱源性癲癇(cryptogenicepilepsy)

全身性

局部性

9編輯ppt特發性癲癇〔原發〕發病與年齡相關性強，兒童及青少年期發病發作相對稀少腦電圖檢查背景活動正常一般無神經系統陽性體征，精神運動發育及智力正常神經放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯合治療(polytherapy)。10編輯ppt病癥性癲癇〔繼發〕年齡相關性不如原發性癲癇明顯多有較為明確的病因發作相對較多，甚至呈癲癇持續狀態腦電圖檢查背景活動欠正常可有神經系統陽性體征及影象學異常局部病人有精神運動障礙及智力異常局部病人屬于難治性癲癇根本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療11編輯ppt國際癲癇發作分類部分性發作部分性發作繼發全身性發作全身性發作復雜部分性發作簡單部分性發作失張力發作嬰兒痙攣癥全身性強直陣攣發作肌陣攣發作陣攣發作強直發作Akinetic失神發作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,198112編輯ppt局部性發作源于數量有限的神經元，通常限于同側大腦半球，整個發作過程中始終可保持局限化，亦可進一步擴散到全腦范圍13編輯ppt14編輯ppt局部性發作〔PartialSeizures〕簡單局部性發作〔無意識障礙〕①運動病癥②感覺病癥③植物神經病癥④精神病癥復雜局部性發作〔有意識障礙〕①從簡單局部性發作開始繼之有意識障礙②開始即有意識障礙局部發作繼發全身發作15編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt全身性發作〔典型大發作〕特征：意識喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發作期強直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數小時癲癇持續狀態：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識無恢復18編輯ppt全身性發作

失神發作

肌陣攣發作1肌陣攣發作2

強直發作強直陣攣發作

失張力發作1失張力發作2失張力發作3

嬰兒痙攣癥19編輯ppt簡單局部性發作簡單局部性運動性發作簡單局部性感覺性發作特殊感覺性發作視：枕-單純性幻視；顳-復雜性幻視聽：顳葉；嗅:鉤回、顳眶面、島葉味：杏仁核、島葉；前庭：島葉、顳葉植物神經性發作局部性、不伴意識障礙20編輯ppt簡單局部性發作特殊表現局部性癲癇持續狀態Jackson〔杰克森〕發作繼發性全身性發作Todd麻痹間腦癲癇頭痛型及腹痛型癲癇診斷依據：①發作性病癥；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發作性疾病。21編輯ppt復雜局部性發作

精神運動性癲癇；伴意識障礙；病灶多在顳葉特殊感覺性發作：幻嗅、幻視、幻聽等記憶障礙發作：熟悉感、陌生感、失真實感情感障礙發作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發作：妄想、強迫思維自動癥簡單自動癥：攝食〔口咽〕自動癥、行為自動癥復雜自動癥：夜游癥、漫〔神〕游癥22編輯ppt失神發作簡單性失神發作自動癥性失神發作肌陣攣性失神發作失張力性發作少年期失神發作23編輯ppt典型失神發作：小發作短暫意識喪失，5-20秒，<30秒無先兆和局部病癥突發和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發放年齡：5-12歲，15歲以上極少24編輯ppt單純性失神發作

〔典型失神發作〕6～12歲兒童多見突發突止意識障礙，持續5～30秒工作、活動、步行時發生，動作中頓，不跌倒。日發數次至上百次發作過程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過度換氣〔HV〕易誘發25編輯ppt自動癥性失神發作〔失神發作自動癥〕發作性意識障礙簡單自動癥的表現〔攝食、行為自動癥〕與CPS〔脈絡叢卒中〕鑒別：發作時間短；無先兆；無顳葉損害證據；3HzS&Wcomplex,HV易誘發26編輯ppt肌陣攣性失神發作兩側對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識障礙EEG：3HzS&W或多棘波慢波綜合2/3HV可誘發；1/2閃光可誘發27編輯ppt兒童期良性中央—顳區棘波灶癲癇〔BCECT〕多在3～13歲發病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運動或感覺性發作、繼發性全身性發作多在睡眠中發作EEG：中央-顳區棘波發放注意與睡眠肌陣攣鑒別預后良好：對AEDs有良效，青春期自愈28編輯pptWest綜合征〔嬰兒痙攣〕嬰兒期〔生后4～6個月〕起病多種原因引起〔胎兒期、圍產期、生后〕點頭樣、鞠躬樣痙攣發作醒后或睡前密集發作，連續數次至數十次智力發育障礙可伴失神發作、跌倒發作EEG：高幅失律29編輯ppt獲得性癲癇失語癥多在10歲前發病一次癲癇后急性失語或屢次癲癇后逐漸失語運動性、感覺性或混合性失語AEDs治療發作控制后言語功能可獲改善30編輯ppt熱性驚厥febrileconvulsion,FC又稱高熱驚厥乳幼兒期〔6m-6y〕非CNS感染及顱內疾病所引起的發熱期出現的驚厥發作FC前無無熱驚厥非FC：①CNS感染；②CNS疾病；③嚴重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾病；⑤新生兒期驚厥〔1983〕31編輯ppt熱性驚厥臨床類型32編輯ppt熱性驚厥與癲癇FC轉變為Ep發病率2%～7%轉變時間<1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險因素：復雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常33編輯ppt熱性驚厥復發復發率：33%〔25%～40%〕復發時間：首發后2年內危險因素：初發<1歲；復雜型；NS異常體征；家族FC、EP史34編輯ppt熱性驚厥復發預防方案熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數年復雜型、高危因素者長期使用AEDs高危因素1歲內起病-CNS缺陷屢次復發-產傷、缺氧史近親EP史-EEG有異常有無熱驚厥、驚厥狀態、局限性驚厥35編輯ppt熱性驚厥的治療發作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥頻繁發作、持續狀態：按持續狀態治療降低體溫、治療原發病發作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金〔VPA〕20～30mg/kg.d苯巴比妥〔PB〕4～5mg/kg.dTPM3-5mg/kg.d36編輯ppt其它小發作復雜性失神發作：伴自動癥肌陣攣發作：肌肉抽動不典型小發作：腦電圖不典型37編輯ppt復雜局部性發作〔精神運動性發作〕主要是繼發性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統自動癥38編輯ppt癲癇診斷步驟是不是癲癇是哪種發作類型或癲癇綜合征病因生活質量評估39編輯ppt癲癇診斷要靠“他〞〔HE〕

H：History〔病史〕E：EEG40編輯ppt確診不能依靠它“地形〞“血流〞CT、核磁找病因功能磁共振腦磁圖41編輯ppt

病史關鍵在發作發作重點有三個開始、中間和結束逐項詢問莫漏過42編輯ppt發發作的三個重點階段發作開始：先兆、起始部位、有無意識喪失？發作中間：發作形式、持續時間發作結束：發作后狀態，有無肢體癱瘓？43編輯ppt鑒別診斷癔病暈厥短暫腦缺血發作偏頭痛代謝性疾病〔糖、氨基酸及鈣代謝〕44編輯ppt我國癲癇治療存在的問題

我國癲癇治療存在的問題大局部沒有得到明確診斷和合理標準治療,據統計有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規，其中活動性癲癇的治療缺口到達61.8%-75.6%社會對癲癇病人的認識理解支持不夠，有歧視現象45編輯ppt癲癇治療新目標癲癇治療目標不僅僅在于控制發作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒有癲癇發作提高生活質量癲癇治療目標是：在控制發作與提高生活質量間找尋最正確結合點46編輯ppt抗癲癇機制調節電壓依賴性鈉離子通道增加r-氨基丁酸〔GABA〕介導的抑制性神經傳遞調節電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經傳遞47編輯ppt治療病因治療對癥治療間歇期的藥物治療癲癇持續狀態的治療一般治療中的問題48編輯ppt治療的必要性癲癇發作的自愈問題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發作對腦部的影響：神經元喪失等發作的危險性：外傷、突然意外的死亡49編輯ppt制定最適合的治療方案必須考慮患者年齡、病史、目前發作形式和病因，也應考慮我們是否熟悉備選藥物的藥化動力學，適用范圍和副作用50編輯ppt開始治療的時間應遵循個體化原那么。傳統的觀點認為，“單次癇樣發作不是癲癇〞，“第二次發作可確診癲癇〞，“不必行腦電圖檢查〞51編輯ppt首次不明原因發作后，復發的危險性為33%，在這些復發患者中，25%僅發生兩次。對于許多兒童發作并未造成嚴重危脅，不必急于治療。初次發作的驚厥性癲癇持續狀態應該盡早治療。越早開始治療并控制發作，患者開展為頑固性疾病的時機就越少，對于兒童癲癇中的某些癲癇綜合征，如果延誤治療可能產生災難性后果52編輯ppt經典抗癲癇藥作用機制+++谷氨酸+++乙琥胺+++VPA++++魯米那++++CBZ++++苯妥英GABAaCa2+Ca2+(T)Na+AED53編輯ppt傳統的一線AED能控制80%新診斷的癲癇病人發作仍有20%左右的發作雖經正規治療仍然不能控制,此即難治性癲癇54編輯ppt理想的抗癲癇藥口服吸收迅速，高生物利用度長t1/2，病人間藥動學易變性低，體內不會代謝，不和血漿蛋白結合，不會誘導或抑制肝酶，相互作用少從腎排出，為線性動力學長期應用無慢性不良反響,無畸變更理想的是作用機制是多種的，且為廣譜的，最好價廉的55編輯ppt藥物治療的一般原那么藥物的選擇局部性發作〔單純局部性，復雜局部性及繼發全身強直一陣攣性〕卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類過去作為首選藥物雖有效，但因其毒性多見故不常用56編輯ppt藥物治療的一般原那么全身強直一陣攣性發作首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類妥類。如單藥治療無效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半57編輯ppt藥物治療的一般原那么失神發作首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮。卡馬西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發作。假設同時存在失神及強直一陣攣性發作那么丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無效那么可合用此兩藥58編輯ppt藥物治療的一般原那么

強直性發作首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英59編輯ppt藥物治療的一般原那么

失張力性發作或非典型失神發作以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥60編輯ppt藥物治療的一般原那么

肌陣攣發作首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸61編輯ppt藥物治療的一般原那么常用抗癲癇藥物的合理應用

苯妥英：常用劑量為200～350mg/d，兒童5～8mg/(kg·d)，有效血濃度10~20ug/ml，Tss為7~－10d，主要副作用為皮疹，復視，共濟失調，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結腫大，系統性紅斑狼瘡等62編輯ppt藥物治療的一般原那么常用抗癲癇藥物的合理應用

丙戊酸:常用劑量600~2000mg/d，兒童30~40mg./kg·d，分3~4次口服，Tss為3~6d,有效血濃度為50~100ug/ml，主要副作用為皮疹，共濟失調，體重增加，肝病，血小板減少63編輯ppt藥物治療的一般原那么卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/d,兒童為7.5~20mg/kg·d。有效血濃度為4~10ug/ml,Tss為5~14日，副作用為皮疹，白細胞減少和共濟失調64編輯ppt藥物治療的一般原那么苯巴比妥:主要對強直陣攣性發作及局部性發作有效，成人常用60~180mg/d，有效血濃度為10~40ug/ml,Tss為14~28日，副作用為皮疹，共濟失調，嗜睡，乏力65編輯ppt藥物治療的一般原那么氯硝西泮〔氯硝安定〕:用于失神小發作，肌陣攣發作，Lennox-Gastant綜合征。劑量：成人4~8mg/d，兒童0.01~0.03mg/kg·d(<0.05mg/kg·d)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟失調66編輯ppt藥物治療的一般原那么拉莫三嗪〔lamotrigine〕:作用機制為抑制興奮性遞質谷氨酸的釋放，用于難治的局部性發作的繼發全身強直－陣攣發作。片劑為50mg或100mg67編輯ppt藥物治療的一般原那么拉莫三嗪〔lamotrigine〕:50mgqd(2W),50mgBid(2W),100mgBid,一般用量為400mg，最大600~700mg。兒童劑量2mg/kg·d,分早晚2次服，第3，4周增為5mg/kg·d，分早晚2次服，第5周開始每周增加2.5mg/kg·d，分2次服，最大不超過15mg/kg·d68編輯ppt藥物治療的一般原那么妥泰〔topiramete〕：作用機制為減少癇樣放電，加強GABA作用，及對抗谷氨酸。用于單純和復雜局部發作及全身性強直陣攣發作69編輯ppt藥物治療的一般原那么堅持單藥治療對新診斷的初治病人臨床應主張單藥治療，在排除〔劑量缺乏，選藥錯誤，服藥不規那么等〕而確認單藥治療失敗后，方可加有用第2種藥物70編輯ppt藥物治療的一般原那么換藥原那么當首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉換期間兩藥均應到達足量71編輯ppt藥物治療的一般原那么換藥原那么單一種藥物經過一定時間應用確認無效，需要換另一種藥時，宜逐步替換，過渡時間可考慮過穩定濃度時間，至少有3～7日作為過渡時間〔遞減舊藥及遞增新藥〕，但對發生過敏反響或血障礙者應立即停藥72編輯ppt藥物治療的一般原那么藥物劑量的調整一般開始劑量宜小，然后調整到既能控制發作，又以不產生中毒反響為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測定可作為重要依據73編輯ppt藥物治療的一般原那么藥物之間的相互作用苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導同一肝酶代謝系統，合用時會使各種藥物的血濃度降低74編輯ppt藥物治療的一般原那么藥物之間的相互作用苯妥英鈉和丙戊酸鈉競爭蛋白結合點，使游離成份增加75編輯ppt藥物治療的一般原那么藥物之間的相互作用苯妥英鈉和苯巴比妥合用時，可導致意識不清撲米酮與苯巴比妥作用相同，無合用之原那么拉莫三嗪與丙戊酸合用時，可使各自血濃度增加76編輯ppt藥物治療的一般原那么合理聯合用藥最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪〔丙戊酸*、卡馬西平*〕全部+妥泰〔苯巴比妥*〕全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥*可能發生認知或精神不良反響77編輯ppt藥物治療的一般原那么合理聯合用藥較好搭配卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥78編輯ppt藥物治療的一般原那么合理聯合用藥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥79編輯ppt藥物治療的一般原那么2種抗癲癇藥合用時血藥濃度變化80編輯ppt藥物治療的一般原那么減量和停服在最后一次癲癇發作后，根據發作類型原來發作頻率，毒性反響大小和病人工作情況，再繼服2～5年〔失神發作、特發性強直陣攣發作、小兒良性癲癇服2～3年〕，然后逐步停藥。停藥的時間，全身強直陣攣發作不小于1年，失神發作不小于6月。有明確器質性病因的癲癇病人應終生服用81編輯ppt明確癲癇第一次發作第二次發作觀察有發作治療〔單藥、中量〕消除誘因仍有發作血藥濃度監測濃度不夠濃度已夠

增加劑量合并用藥換藥發作控制3年以上

外科治療

仍有發作漸減停藥癲癇的治療策略82編輯pptAAN對新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應證沒被美國FDA批準83編輯pptAAN對新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo84編輯ppt主要指南的最新趨勢主要趨勢〔一〕以下情況開始新藥治療不能從傳統抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用〔特別是避孕藥等〕明顯能判斷該患者不能耐受傳統抗癲癇的治療患者處于準備生育期85編輯ppt主要指南的最新趨勢主要趨勢〔二〕盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療〔換藥過程應謹慎進行〕在以下情況下才可考慮聯合治療先后應用兩種藥物單藥治療仍沒有到達發作消失權衡療效與平安性后，認為患者所受到的利益大于帶給他的不利〔例如副作用〕86編輯ppt主要指南的最新趨勢主要趨勢〔三〕個性化治療兒童：認知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用〔目前的證據顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝〕致畸性盡量防止使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對認知功能的損害87編輯ppt主要指南的最新趨勢三大新趨勢1癲癇患者的認知功能一些患者的認知功能障礙比癲癇發作本身更嚴重，特別是對兒童和老年人來說2生活質量評估癲癇的影響應超越發作本身，應從整體生活質量考慮3個性化的治療藥物的選擇〔應權衡療效與平安性，到達最正確的平衡〕藥物的劑量應首選單藥治療〔第一，二個藥均應單藥治療〕88編輯ppt特發性全面發作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉

拉莫三嗪

失神發作丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

89編輯ppt

復雜局部發作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪病癥性局部性發作一線用藥單純局部發作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,