危重病人的病情觀察及支持性護理第12章

病例分析2

病情觀察的內容

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危重患者的支持性護理學習目標:1．解釋概念：危重患者、意識障礙2．根據病例列出危重病人病情觀察要點。3．危重患者支持性護理。危重病人的定義1.生命體征不穩定2.病情開展隨時可能會危及到病人的生命。病情觀察的意義及時發現病情變化預見病情變化

為治療護理提供科學依據為搶救贏得時間一、病情觀察

〔一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識狀態的觀察(四)瞳孔的觀察〔六)治療后反響的觀察〔五)心理狀態1.面容與表情

2．皮膚與粘膜

3．姿勢與體位

4．排泄物、嘔吐物及引流液

一般情況的觀察1.面容與表情急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容

慢性病容

面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。急性病容表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。二尖瓣面容

表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。2.皮膚與粘膜觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等3.姿勢與步態急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側臥位，以減輕疼痛，有利呼吸。4．排泄物、嘔吐物、引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協助診斷。引流時應觀察各種引流液的量、性質的變化以及引流管是否通暢。

(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續不升，是病情兇險的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(41．0℃以上)及持續高熱，都提示病情嚴重。·主要觀察病人呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸音調、氣味及皮膚、肢端發紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現點頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數。若舒張壓持續高于95mmHg以上或收縮壓持續低于９０mmHg以下，或血壓時高時低均為異?，F象。

體溫：

呼吸：脈搏和心率：血壓：心率大于140次／分或低于60次／分，出現間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動脈時，提示有效循環血量不足。監測心率可以及時發現心律失常，應立即采取急救措施?；杳浴踩骋庾R狀態嗜睡意識模糊昏睡意識障礙----是指個體對內外環境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續的睡眠狀態，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反響遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或局部障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.昏睡

病人處于熟睡狀態，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。4.昏迷

是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。〔1〕淺昏迷：意識大局部喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留?！?〕深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反響。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現，機體僅能維持呼吸、循環，但生命體征不穩定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對稱性對光反響〔四)瞳孔1.形狀、大小和對稱性正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.5～4mm。瞳孔散大〔直徑＞5mm〕，常見于顛茄類藥物反響、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小〔直徑＜2mm〕，常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等。2.對光反響正常人瞳孔對光反響靈敏，假設瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反響消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

〔五〕心理反響對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反響、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反響。〔六)治療后反響的觀察1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反響：[案例]李阿姨，73歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解右側肢體感覺、運動障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。T36.80C，P104次/min，R26次/min，BP80/50mmHg心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。診斷為“急性下壁心肌梗死〞，給與溶栓、擴管等治療。請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情如何觀察？保持呼吸道通暢2加強臨床根底護理3三、危重病人支持性護理

嚴密觀察病情

１46心理護理

補充營養和水分5注意平安1．嚴密觀察病情1．認真細致的觀察病情，護士要有高度的責任心和職業的敏感性，做到從細微處及時準確的發現患者的病情變化2．主動有意識地進行病情觀察，護士應經常巡視病房或與患者談心，并養成在實施護理措施的同時觀察病情的習慣，主動的利用一切時機觀察病情。3．觀察病情應有針對性，護士應熟悉患者的病情和當前治療護理的要求，從而使觀察更有目的性。4．及時準確的記錄觀察結果，為診斷治療和護理提供可靠的依據。2．保持呼吸道通暢清醒患者應鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應側向一邊，及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.注意平安對意識喪失、譫妄躁動的患者要確保其平安，用保護具以防止摔傷。牙關緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數層紗布放于上下臼齒之間，以免咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內環境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說話要輕，防止因外界刺激而引起抽搐4．加強臨床根底護理1．眼睛的護理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。2．口腔護理：定時做口腔護理，保持口腔清潔衛生，預防口腔感染等并發癥。3．皮膚護理：保持床單位的清潔枯燥，及時擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發生。4．保持肢體功能：病情許可時，每天2～3次給患者作肢體被動運動，如伸屈、內展、外旋等活動，并作按摩，以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，防止肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成。5．加強引流管護理：應給予妥善固定，平安放置，定期更換與消毒，防止并發感染。5．補充營養和水分危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需要補充營養和水分，對不能進食者，可經胃腸外給予靜脈高營養支持，對水分損失較多的患者〔如大量引流液或額外體液喪失〕，應補充足夠的水分。6．心理護理1．

表現出對患者的關心、同情、尊重和接受。護士態度和藹、寬容誠懇、有同情心。2．

操作前做好解釋。護士語言應精練貼切、易于理解；舉止沉著穩重；操作一絲不茍。3．

使用輔助儀器的患者護士應向其說明使用的目的意義，熟練掌握儀器操作的方法。4．

鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。鼓勵家屬和親友探視患者，傳遞關心和支持。目標檢測一、名詞解釋：意識障礙、危重患者

二、填空題1．觀察病情應包括

、

、

、

、

、

。2．意識障礙可分為

、

、

、

。3．正常瞳孔在自然光線下直徑為

mm,小于

mm為瞳孔縮小，大于

mm為瞳孔擴大。三、簡答題1．

如何區別深昏迷和淺昏迷？2．

病情觀察包括哪些內容？目標檢測選擇題1．哪項不屬于對皮膚粘膜一般性觀察的內容A.彈性、水腫B.溫度、濕度C.感覺異常D.顏色E.皮疹、出血點2．不屬于意識障礙表現的是A.昏迷B.昏睡C.嗜睡D.譫妄E.健忘3．觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標是A.生命體征B.瞳孔反響C.對疼痛刺激的反響D.皮膚溫度E.肌肉張力4．雙側瞳散大可見A.氯丙嗪類中毒B.顱內血腫C