抗凝藥物在圍手術期的使用

凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進的兩個主要環節。因此，通常意義上的“抗凝”治療其實就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統血栓的防治主要針對凝血酶；動脈血栓的防治則以抗血小板為主。常見抗凝藥物

香豆素衍生物

代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出現較慢，一般口服后8~12h后才發揮作用，1~3d達到高峰，停藥后其抗凝作用維持2~5d。凝血酶原時間（PT）主要用于監測華法林的抗凝效果。多數情況下，華法林抗凝治療時，應維持PT所對應的國際標準化比值（INR）2~3。普通肝素與低分子量肝素ＵＦＨ的劑量-效應相關性較差，其強度與持續時間并不隨劑量增加而成正比增強及延長，但肝素相關的出血風險隨劑量增加。半衰期與給藥劑量有關，靜脈注射ＵＦＨ100ＩＵ／ｋｇ時半衰期為１ｈ，可立即起效。ＵＦＨ可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應，比例為１ｍｇ魚精蛋白中和100ＩＵＵＦＨ。小劑量ＵＦＨ（100ＩＵ·ｋｇ-１·１２ｈ-１）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ的活性，但一般不會引起凝血指標明顯變化。皮下注射４０～５０ｍｉｎ后達到作用高峰，可持續３～４ｈ。ＵＦＨ經肝臟代謝。ＬＭＷＨ抗凝效果呈明顯的量效關系，半衰期是ＵＦＨ的３～４倍，活化凝血時間（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）不受ＬＭＷＨ的影響，其監測值對臨床用藥無幫助，但可以通過抗因子Ⅹａ活性來檢測。ＬＭＷＨ較少誘發血小板減少癥，不易被魚精蛋白拮抗。皮下注射ＬＭＷＨ具有高生物利用度（接近100％），抗Ⅹａ活性高峰出現時間為３～４ｈ，半衰期４～７ｈ，可以每日單次給藥。ＬＭＷＨ經腎臟代謝，對于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為４～６ｈ。嚴重腎功能不全患者，抗因子Ⅹａ活性達到高峰時間和最終消失半衰期可延長至１６ｈ。謝謝直接的凝血酶抑制劑

主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，因此，抗凝效果確切且可預測性強。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應用。常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30—40min血中即達峰濃度，60min內出現明顯的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4—5d后才能達到最大抑制效果。在24—48h的服藥間隔內可以維持其抗栓效果。抵克力得，即噻氯匹啶；波立維，即氯吡格雷均為血小板ADP受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應為血小板減少和白細胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7—8h。

糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑

阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過與GPⅡb／Ⅲa受體結合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb／Ⅲa結合，發揮其抗血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功能恢復正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇。抗凝及抗血小板藥物圍手術期應用抗凝藥物應用服用華法林的病人在接受外科手術時，圍手術期處理可分為：(1)術前停用華法林3—5d，術后盡快恢復華法林治療；(2)減少華法林劑量使INR維持在1．5左右；(3)停用華法林，改為靜脈應用肝