二級醫院評審應知應會手冊醫院管理第一節依法執業6.1.3由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業人員為患者提供診療服務。（★）【C】1.有衛生技術人員執業資格審核執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。。符合“C”,并1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。符合“B”,并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。第二節明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制6.2.1建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。6.2.1.2公立醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（“三重一大”）須集體討論、集體決策，并按管理權限和規定報批公示，有職工監督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。2.重大事項實施前能獲得職工代表會議通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。符合“B”，并“三重一大”相關事項充分征求并尊重職工代表會的意見。第三節人力資源管理6.4.2有衛生專業人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術人員聘用考核檔案。6.4.2.1衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必需的技術能力。3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。符合“C”，并1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。符合“B”，并1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。2.在授權后至少每2年一次能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。第四節后勤保障管理6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要，嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員實行24H值班制。有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。有明確的故障保修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。符合“C”，并有節能降耗，控制成本的計劃、措施與目標，并落實到相關科室與班組。符合“B”，并1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。醫療廢物處置和污水處理（6.8.4.3）6.8.4有健全的醫療廢物管理制度，醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。6.8.4.3醫療廢物處置和污水處理符合規定。（★）【C】1.醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志。2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。符合“C”，并職能部門依據相關標準和規范進行監管。符合“B，并1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。消防安全管理（6.8.7.1）6.8.7醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急方案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年1次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查，季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器，消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。符合“C”，并1.定期（每年至少1次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救。互救和逃生，按照預案疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災的應急分工。符合“B，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第五節醫學裝備管理6.9.6有保障裝備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器裝備始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。6.9.6.2用于急救生支持系統儀器裝備始終保持在待用狀態。（★）【C】1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，擺放有序以備緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。符合“C”，并3.職能部門對急救類生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。符合“B”，并急救類生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。25、不容忽視的條款內容第－章，應急管理與脆弱性分析（★重點）：重癥醫學科床位，對口支援，傳染病的預檢、分診以及應急等方面。第二章，患者投訴管理與知情同意、急診綠色通道（★重點）：預約診療，患者隱私保護。第三章，患者身份識別與三方核查、不良事件的上報與管理（★重點）；手衛生，患者跌倒、墜床的風險評估，特殊藥品管理，高濃度電解質、聽似、看似等易混藥品的管理等方面。第四章，血液與輸血管理、資質與授權管理、抗菌藥物的管理、藥品不良反應管理、平均住院日與住院時間超過30天患者的管理(★重點）：臨床路徑與單病種質量管理，腸外營養療法的管理，疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療，急診患者留觀病歷管理，重癥醫學床位，臨床藥師配備等方面。第五章，護理人員配置與緊急調配，分級護理，護理安全（不良）事件的管理，手術安全核查，手術室布局、消毒隔離與標本管理，消毒供應中心的布局與集中管理等方面。第六章，消防管理、依法執業和裝備應急等（★重點）：危險品管理，醫用耗材管理，后勤技術人員持證上崗等方面。26、知曉率達100%相關條款（1）保障急救用的儀器設備及藥品配置滿足急救需要。急救設備有專人保養維護（有記錄），急救藥品有專人管理，職能部門有監管、反饋及改進措施。急救設備完好率100%。處于應急備用狀態，有應急調配機制。（2.3.5.1A）（2）對員工提供手衛生培訓，提高依從性，有手衛生相關要求（手清洗，手消毒，外科洗手操作規程等）的宣教，圖示，手術室等重點部門洗手操作正確率100%。（3.4.2.1.C）（3）根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。將《病歷書寫基本規范》作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。（4.5.6.3C）（4）有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，手術醫師知曉率100%（4.6.1.1C）（5）有手術醫師能力評價和再授權的制度與程序并落實。手術醫師知曉率100%。（4.6.1.2C）（6）在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意的相關制度與程序，知情同意簽署規范內容完整合格率100%（4.6.3.1）（7）按照《病歷書寫基本規范》，完成手術記錄與術后首次病程記錄。手術記錄和病程記錄及時完整，合格率100%（4.6.6.1）（8）手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷并記錄，相關人員知曉病理學檢查的規定和流程，腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%（4.6.6.2A）（9）實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度與程序。麻醉醫師知曉率100%。（4.7.1.1C）（10）有定期對麻醉醫師執行力評價和再授權的制度，并落實。麻醉醫師均能知曉。（4.7.1.2C）（11）有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險評估、麻醉方式和麻醉風險利弊進行綜合評估；評估與討論的病歷記錄完整性100%。（4.7.2.1A）（12）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書?；颊邔χ橥鈨热莩浞掷斫狻Ｖ橥鈺鴥热萃暾?00%（4.7.3.1A）（13）執行手術安全檢查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。麻醉師參加手術安全檢查并簽字達100%；麻醉單相關記錄真實正確、完整、符合規范、合格率100%。（4.7.4.1A）（14）有麻醉過程的意外與并發癥處理規范與流程。麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。（4.7.4.2C）（15）有康復診療指南規范，有住院患者康復治療的相關規定?？祻椭委熡涗浾鎸崱蚀_、完整、病歷記錄合格率100%。(4.11.1.27A)（16）有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準和流程。對康復治療訓練過程記錄真實、準確。完整、病歷記錄完整率100%。（4.11.2.3A）（17）患者及家屬，授權委托人知情同意，主動參加康復治療，相關人員知曉康復計劃并落實措施?？祻椭委熡涗浾鎸崳瑴蚀_、完整、病歷記錄合格率100%。（4.11.3.1）（18）有效控制藥品質量，藥庫發出藥品質量合格率100%。（4.14.2.2A）（19）有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序，病理報告單簽字與授權文件合格率100%。（4.16.4.3A）（20）有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液儲存及相容性檢測的制度。血液出入庫記錄完整率為100%；供、患血者血型復查率為100%；血液有效期內使用率為100%。（4.18.4.1C）（21）有輸血不良反應及處理預案,記錄及時、規范。職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。(4.18.5.5C)（22）有輸血前的經驗和核對制度，實施記錄及時，規范并保存。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。（4.18.4.2）（23）有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。受血者輸血前按照相關制定對經血液傳播病原體的檢查率達100%（4.18.5.4C）（24）有輸血不良反應及處理預案，記錄及時、規范。職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。（4.18.5.5核心條款）（25）準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，醫務人員熟悉并執行該規定（B），該規定執行率100%。（4.18.7.1A）（26）有相關規定要求向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性。使用的風險和利弊及可選擇的其他方法。醫務人員熟悉并執行該規定（B），輸血治療知情同意書簽署率100%（4.18.7.2A）（27）有醫院感染暴發報告流程與處置預案，相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%。（4.19.3.3C）（28）執行手衛生規范,實施依從性監管,定期開展手衛生知識與技能的培訓,并有記錄,醫務人員手衛生知識知曉率100%。（4.19.4.1C）（29）病案首頁應有主管醫師簽字，所有項目填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。（4.23.2.4C）（30）保持病案的可獲得性?；颊叱鲈汉螅≡翰v在3個工作日之內回歸病案科達≥95%,在7個工作日內回歸病案科100%。(4.23.2.6A)（31）優質護理服務落實到位。對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。（5.3.3.1C）（32）手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全檢查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度。遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。擇期手術《手術安全核查制度》實際執行率100%。（5.5.1.3A）（33）有手術室感染預防與控制管理制度與質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄（C）；手衛生執行率達100%。（5.5.1.4A）（34）有消毒供應中心護理質量管理與監測的有關制度及措施，護理部有監測改進效果的記錄。感染控制制度與措施的執行率100%。（5.5.2.1A）（35）100%使用腕帶識別新生兒身份。（5.5.3.3C）。（36）依據醫院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現分層管理。管理人員對本部門，本崗位工作制度，工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執行，成效良好。（6.3.3.2A）（37）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。監控設備設施完好率100%，監控安全有效。（6.8.6.1A）（38）加強消防安全管理和特種設備管理，有管理制度、管理人員崗位職責和操作規程，特種設備完好率100%。（6.8.7.2A）（39）加強計量設備監測管理。醫院使用的計量器具100%有計量監測合格標志，100%在有效期內。（6.9.4.4A）27、二級綜合醫院評價指標參考值（一）法定傳染病報告率100％（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履