第十七章

醫療護理文件記錄2014.4.1311/8/202311/13/2023一、體溫單二、醫囑單三、護理記錄單第二節護理相關文件的書寫四、病室報告五、護理病歷案例

李某，男，56歲，因“陣發性心前區悶痛1天”入院，查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩定性心絞痛。醫囑：消心痛5mg舌下含服st，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml＋復方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。問題：1.醫生所開醫囑中分為哪些類型？2.在執行上述醫囑過程中應遵循哪些原則？3.哪些醫囑需要立即執行？哪些醫囑需要轉抄到不同的執行單中？二、醫囑單概念：

醫囑是醫生根據患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫護人員共同執行。

醫囑單是供醫生直接開寫醫囑所用，是護士執

行診療、核查的依據

醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑（一）醫囑的內容

醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士簽名等。（二）醫囑的種類

長期醫囑有效期在24小時以上，醫生注明停止時間后方才失效。臨時醫囑有效期在24小時以內，只執行一次。

備用醫囑（1）長期備用醫囑（prn）有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫囑（sos）僅在12h內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行則自動失效。

（三）醫囑的處理1.醫囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）先執行，再簽名，醫囑執行者應在醫囑單上簽全名2.醫囑處理方法：長期醫囑轉抄至服藥單、靜脈輸液單、注射單等轉抄后在醫囑單上簽全名停止醫囑簽名后，在執行單或各種卡片上注銷相應項目臨時醫囑單姓名柯蓮病區內科床號18床住院號20100796時間日期孟華李想X線胸片心電圖血常規費金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮試（）10:302010-6-8執行者執行時間護士簽名醫師簽名醫囑內容開始護士在執行后，必須寫上執行時間并簽全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟華李想孟華李想孟華李想孟華李想備用醫囑

長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽全名。臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，待患者需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。3.醫囑處理的注意事項（1）醫囑需經醫生簽名后才視為有效，一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后需及時由醫生補寫醫囑。（2）抄寫及處理醫囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。（3）嚴格執行查對制度，發現有疑問，必須核對清楚后方可執行。醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。（4）凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。（5）凡已寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑，由醫生在該項醫囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍筆簽全名。姓名柯蓮科別內科床號18住院號20100796記錄主要內容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單四、病室報告

交班順序：先出后入再重點書寫內容（交班內容）1．出院、轉出、死亡患者2．新入院或轉入的患者3．危重患