傷寒和副傷寒傷寒

一、定義：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。

二、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀與消化道癥狀，玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等。三、病原學(xué)：

1、傷寒桿菌居于沙門氏菌D群，革蘭氏染色陰性。

2、本菌不產(chǎn)生外毒素、菌體裂解時(shí)釋放出內(nèi)毒素，是致病的主要原因。

3、具有菌體“0”抗原，鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原。在機(jī)體感染后誘生相應(yīng)的抗體。

4、該菌在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，耐低溫（水中2~3w，糞便中1個(gè)月，冰凍環(huán)境維持?jǐn)?shù)月）；對(duì)熱和干燥的抵抗力弱，對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感。

四、流行病學(xué)：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見

1、傳染源：病人和帶菌者。

2、傳播途徑：通過污染的水和食物、日常生活接觸，蒼蠅和蟑螂傳染。

3、人群易感性：人對(duì)本病普遍易感，病后免疫力持久；傷寒和副傷寒之間無交叉免疫力。

4、流行特征：世界各地均有傷寒病例發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見，多見于夏秋季節(jié)。本病以兒童和青壯年多見。

5、發(fā)病機(jī)制和病理解剖

傷寒桿菌→口→小腸中繁殖(三個(gè)條件:膽汁、堿性環(huán)境、豐富的營(yíng)養(yǎng))→腸道淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖→經(jīng)腸導(dǎo)管進(jìn)入血液→第一次菌血癥（潛伏期）→進(jìn)入肝、脾、膽囊、骨髓中大量繁殖→再次入血引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素→產(chǎn)生臨床癥狀。

傷寒的病理特點(diǎn)是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。淋巴組織增生腫脹，內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生→腫大的淋巴結(jié)壞死→形成潰瘍（可引起腸出血、腸穿孔）→潰瘍愈合。五、臨床表現(xiàn)：潛伏期7-23日，一般10-14日

（一）初期：（侵襲期）病程第一周。發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等。

（二）極期：病程2~3周

1、高熱、稽留熱，持續(xù)10~14日。

2、消化道癥狀：食欲不振、腹脹、多有便秘，右下腹壓痛等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷和腦膜刺激征（虛性腦膜炎），這些表現(xiàn)隨病情改善、體溫下降而恢復(fù)。

4、循環(huán)系統(tǒng)：常有相對(duì)緩脈和重脈。

5、肝脾腫大。（中毒性肝炎時(shí)，黃疸，GPT↑）

6、皮疹（玫瑰疹）淡紅色小斑丘疹，直徑2-4mm，壓之退色，多在十個(gè)以下，多見于胸腹，2-4日消退。

（三）緩解期：病程3-4周，體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，肝脾回縮。

（四）恢復(fù)期：病程第5周，體溫正常，食欲好轉(zhuǎn)。

臨床類型：

（一）輕型：發(fā)熱38℃左右，全身性毒血癥狀輕，病程短，1-3周恢復(fù)。

（二）普通型：具有上述典型臨床表現(xiàn)。

（三）遷延型：發(fā)熱持續(xù)長(zhǎng)，5周以上，馳張熱與間歇熱型，肝脾腫大較顯著，常見于合并慢性血吸蟲病人。（四）逍遙型：毒血癥狀輕，病人往往不察覺，部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。

（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀重，常見畏寒高熱，休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

復(fù)發(fā)和再燃

六、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（一）血象：WBC一般3~5×109/L，中性粒C減少，嗜酸C減少或消失

（二）傷寒菌培養(yǎng)：

①血培養(yǎng)（1-2w陽性率高）；

②骨髓培養(yǎng)；

③糞便培養(yǎng)（3~4w）；

④尿培養(yǎng)（3~4w）；

⑤十二指腸引流液培養(yǎng)；

⑥玫瑰疹刮取物培養(yǎng)。（三）肥達(dá)（Widal）反應(yīng)：

1、肥達(dá)反應(yīng)的定義：應(yīng)用傷寒桿菌“0”、“H”抗原副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，是對(duì)傷寒和副傷寒有輔助診斷價(jià)值的一種方法，如0>1/80，H>1/160，可確定為陽性。約有10%~30%患者始終為陰性。

2、肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果的評(píng)價(jià)（四）其他檢查：

①ELISA法（IgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫法）檢測(cè)傷寒桿菌抗原，或檢測(cè)IgM、IgG抗體。

②被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA）檢測(cè)被檢血清有無傷寒特異性抗體存在。

七、并發(fā)癥：

1、腸出血

2、腸穿孔

3、中毒性肝炎

4、中毒性心肌炎

5、支氣管炎或支氣管肺炎

6、其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、腦膜炎與腎盂腎炎等。八、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)：

1、流行病學(xué)資料：

2、臨床表現(xiàn)：

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（二）鑒別診斷

1、病毒感染：常有上呼吸道癥狀，少有神經(jīng)系統(tǒng)毒血癥狀，有少脾大、玫瑰疹、肥達(dá)反應(yīng)和血培養(yǎng)陰性。

2、瘧疾：發(fā)熱前常有畏寒、寒戰(zhàn)，熱退時(shí)大汗熱退后一般情況良好，發(fā)熱定時(shí)，常有脾大、貧血、血片檢查可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。

3、鉤端螺旋體：近期有疫水接觸史，畏寒發(fā)熱，眼結(jié)膜充血、全身酸痛，腸腓肌疼痛和壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大，血清凝溶試驗(yàn)（+），勾體分離，培養(yǎng)（+）。4、流行性斑疹傷寒：有虱咬史，多發(fā)于冬春季，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，皮疹分布廣，量多，暗紅色、壓之不褪色，外交反應(yīng)（Wiel-Felix反應(yīng)）陽性。

5、粟粒性肺結(jié)核：有結(jié)核中毒表現(xiàn)、痰涂片、培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌、X線胸片可診斷。

6、革蘭陰性桿菌敗血癥：早期出現(xiàn)休克，血培養(yǎng)可獲致病菌。

7、惡性組織細(xì)胞瘤：不規(guī)則高熱、進(jìn)行性貧血、出血、脾大，淋