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PAGE2-企業(yè)股改補(bǔ)貼申請(qǐng)表（場(chǎng)外交易市場(chǎng)掛牌企業(yè)專用，需提供一式兩份）申報(bào)日期：年月日基本資料企業(yè)名稱企業(yè)性質(zhì)注冊(cè)地址注冊(cè)資本辦公地址所屬行業(yè)稅收征管地稅務(wù)登記號(hào)開戶銀行賬號(hào)聯(lián)系方式法人代表聯(lián)系電話E-mail手機(jī)聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail手機(jī)聯(lián)系地址申請(qǐng)內(nèi)容掛牌市場(chǎng)□“股交中心”□“新三板”經(jīng)費(fèi)總支出申請(qǐng)補(bǔ)貼金額改制費(fèi)顧問費(fèi)律師費(fèi)審計(jì)費(fèi)評(píng)估費(fèi)其他費(fèi)用股改情況股改完成時(shí)間擬掛牌時(shí)間推薦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)顧問律師事務(wù)所會(huì)計(jì)師事務(wù)所股改工作情況簡述材料清單（以下復(fù)印件及打印件均需提供一式兩份并加蓋公司公章）1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證及法人身份證復(fù)印件□2、企業(yè)赴場(chǎng)外交易市場(chǎng)掛牌的董事會(huì)、股東大會(huì)決議復(fù)印件□3、企業(yè)與中介機(jī)構(gòu)簽訂的改制顧問協(xié)議復(fù)印件□4、企業(yè)與會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律所、評(píng)估等中介機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議復(fù)印件□5、以上協(xié)議中股改環(huán)節(jié)所涉及的費(fèi)用支付憑證及發(fā)票復(fù)印件□6、張江園區(qū)管委會(huì)要求的其他材料□享受其他場(chǎng)外市場(chǎng)政策補(bǔ)貼的情況填報(bào)區(qū)域/條線本公司承諾：上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的材料真實(shí)、有效，如有虛假，本公司承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。本公司已知曉本政策按照從優(yōu)不重復(fù)的原則，并承諾如未來發(fā)現(xiàn)有原未發(fā)現(xiàn)但已享受過的同類補(bǔ)貼，予以扣還（另有規(guī)定的除外）。法定代表人簽字：公司蓋章：年月日創(chuàng)業(yè)中心意

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