肺部物理治療肺部物理治療在重癥病人中的應用肺內痰液潴留肺部物理治療在重癥病人中的應用主要內容1.肺部物理治療的概念2.肺部物理治療的發展史3.肺部物理治療的適應癥4.肺部物理治療的內容5.肺部物理治療的治療原理6.肺部物理治療的治療技術7.肺部物理治療的原則、循環管理模式、步驟、療效標準、并發癥、注意事項、及現代肺部物理治療肺部物理治療在重癥病人中的應用

一、概念肺部物理治療（chestphysiotherapy，CPT）是用物理的方法使呼吸道分泌物松動并排出體外的一種治療技術。

傳統方法包括胸部扣拍與振動、控制性呼吸技術等，近年來又在此基礎上創造了多種新技術（如氣道內拍擊、咳嗽機等）。肺部物理治療在重癥病人中的應用胸肺部物理治療的目的打開萎陷的肺泡，促進肺泡復張，保持肺泡換氣。清除痰液，利于肺內分泌物的引流。改善通氣/血流灌注。通過變換體位，最大限度增加心肺功能。預防及治療呼吸并發癥的發生。肺部物理治療在重癥病人中的應用病例ICU患者張某某，男，70歲，有吸煙史，診斷為AECOPD，有肺大泡?，F氣管插管接呼吸機輔助通氣，SPONTmode，FiO235%，SPO294%，肺部聽診可聞及右下肺濕羅音。問題：該患者如何行肺部物理治療？該患者在拔出氣管插管后，準備轉普通病房時如何給病人做相應宣教？肺部物理治療在重癥病人中的應用二、肺部物理治療的發展史1901-為支氣管擴張患者進行體位引流1915-年對傷兵進行呼吸訓練1953-優先于呼吸訓練（叩擊法、震法、體位引流和支氣管擴張技術）1954-預防性胸肺物理治療減少了術后并發癥肺部物理治療在重癥病人中的應用19世紀60-80年代的大量研究證明胸肺物理治療技術有效19世界70-90年代運用胸肺物理治療的輔助裝置肺部物理治療在重癥病人中的應用西漢《導引圖》帛畫肺部物理治療在重癥病人中的應用三.胸部物理治療的適應癥1.人工氣道的病人

缺乏喉保護性反射濕化不充分排痰功能的下降增加醫源性肺炎的風險。肺部物理治療在重癥病人中的應用胸部物理治療的適應癥2.需要機械通氣的病人

黏液增加纖毛活動減少排痰不暢不均的通氣導致通氣/血流比例失調

增加呼吸機相關肺炎的風險肺部物理治療在重癥病人中的應用胸部物理治療的適應癥3.慢性呼吸疾病者(如慢阻肺、支擴)易產生復發性肺炎和呼吸衰竭物理治療可預防因排痰不暢而導致的肺炎或呼吸衰竭。

肺部物理治療在重癥病人中的應用胸部物理治療的適應癥4.長期臥床不動病人

增加壓瘡及深靜脈血栓風險骨骼肌廢用呼吸道分泌物容易瘀滯。肺部物理治療在重癥病人中的應用胸部物理治療的適應癥5.上腹手術后功能殘氣量下降肺不張、通氣/血流比例失調低氧血癥物理治療預防肺不張而導致的肺炎肺部物理治療在重癥病人中的應用四、肺部物理治療的內容兩個環節-松動痰液，促進其向外周向中央移動-促進咳嗽或模擬咳嗽動作，將痰液咳出體外兩個作用

-防治肺不張和肺部感染-改善通氣與氧合狀態肺部物理治療在重癥病人中的應用操作手段松動痰液-經典技術-體位引流1，胸部扣拍與振動-改良技術-高頻胸壁振動、呼氣末正壓、肺內叩擊通氣肺部物理治療在重癥病人中的應用促進咳嗽-經典技術-指導性咳嗽-改良技術-用力呼氣技術、主動呼吸周期、自然引流、機械性呼吸氣肺部物理治療在重癥病人中的應用五、肺部物理治療治療原理1.松動痰液，降低粘稠度，促進其由外周向中央移動。主要包括體位引流（Posturaldiainage，PD）、胸部扣拍與振動等經典技術，以及高頻胸壁震蕩（HFCWO）、呼氣末正壓（PEP)、氣道內震動和肺內叩擊通氣（IVP）等改良技術。肺部物理治療在重癥病人中的應用2.指導患者咳嗽或模擬咳嗽動作，加強咳嗽能力，將痰液咳出體外，必要時采用負壓吸痰。主要包括指導性咳嗽（directedcought，DT）等經典技術以及用力呼氣技術（FET）、主動呼吸周期（ACB）、自然引流（AD）、人工咳痰機等改良技術。肺部物理治療在重癥病人中的應用六、肺部物理治療的技術1.松動痰液1.1體位引流——根據氣管、支氣管樹的解剖特點，將患者擺放于一定的體外，借助重力作用促使各肺葉、肺段支氣管內痰液向中央大氣道移動。PD每天可行3-4次，每種體位維持20-30分鐘，如果痰液較多且患者能耐受，可適當增加引流時間和次數。引流時結合胸部叩擊和振動，引流后指導咳嗽更能有效清除痰液。為什么清晨體外引流效果較好？肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用1.1.1引流原則——病變部位在上，引流支氣管開口向下。身體傾斜度超過25度效果較好。1.1.2適應癥——氣道痰液過多、粘稠，咳嗽無力；COPD急性加重、肺不張、肺部感染；支氣管擴張、囊性纖維化伴大量咳痰；年老體弱、長期臥槽。肺部物理治療在重癥病人中的應用俯臥位通氣肺部物理治療在重癥病人中的應用俯臥位通氣肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用ARDS肺泡的不均一性肺部物理治療在重癥病人中的應用1.1.3禁忌癥——顱內壓>20mmHg，頭頸部損傷；活動性出血伴血流動力學不穩定；誤吸；近期脊柱外傷或手術、肋骨骨折，食管手術；支氣管胸膜瘺。氣胸及胸腔積液；肺水腫、肺栓塞；煩躁焦慮或年老體弱不能忍受體位改變。肺部物理治療在重癥病人中的應用1.1.4治療時監測——痰液的性狀和量；主觀感受，如胸痛、呼吸困難等；呼吸頻率、節律，是否存在胸部矛盾運動；血流動力學狀況，如心率、血壓等；氧合狀態，如口唇及皮膚顏色，Spo2等。肺部物理治療在重癥病人中的應用電動翻身床1肺部物理治療在重癥病人中的應用體外引流右肺下葉內側段及外側段引流——右俯臥位頭低腳高位肺部物理治療在重癥病人中的應用1.2胸部扣拍與振動1.2.1適應癥、禁忌癥、治療時監測同PD1.2.2操作過程1.2.2.1手工操作a.洗手戴口罩，向患者做好解釋工作，取得患者的同意和配合。b.協助患者擺好體外。c.扣拍——手法：

--五指并攏，手呈弓形；--固定雙臂，屈曲肘部，--以腕部為支點，搖動手掌

肺部物理治療在重癥病人中的應用扣拍 將手掌微曲成弓形，五指并攏，以手腕為支點，借助上臂力量有節奏的扣拍患者胸部，扣拍幅度以10cm為宜，扣拍頻率2-5次/秒，每個治療部位重復時間為3-5分鐘，單手或雙手交替交替扣拍，可直接或隔著衣服扣拍。重點扣拍需引流的部位，沿支氣管走向，由外周向中央扣拍。肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用d.振動d.振動——用雙手掌交叉重疊在需引流肺區的胸壁上，雙肘關節保持伸直，囑患者深吸氣，在呼氣的同時借助雙上肢重力快速振動胸壁，頻率為12-20次/秒，每個治療部位振動時間為3-5分鐘。肺部物理治療在重癥病人中的應用e.指導患者咳嗽，咳嗽無力者可行氣管內吸引以清除痰液。f.操作結束后注意觀察患者的病情并評估治療效果。肺部物理治療在重癥病人中的應用1.2.2.1振動排痰機操作工作原理：以促進痰液松動以及向中央大氣道移動。可實現扣拍與振動兩種模式，對深部及淺層痰液的排出均有效?？叟模赫駝宇l率小，振動部位與操作柄垂直振動：振動頻率增大，振動部位與操作柄平行肺部物理治療在重癥病人中的應用操作方法：初始設置頻率叩擊方向重點治療部位治療時間指導咳嗽肺部物理治療在重癥病人中的應用G5振動排痰機的介紹定向叩擊原理肺部物理治療在重癥病人中的應用扣拍振動排痰機模式之一主要作用——從小氣到向大氣道痰液的排出

肺部物理治療在重癥病人中的應用振動振動排痰機模式之二主要作用——松解粘附在氣管壁上的痰液重點治療病變部位，先扣拍3-5分鐘，再振動3-5分鐘。

肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用高頻胸壁震蕩（HFCWO）肺部物理治療在重癥病人中的應用高頻胸壁震蕩（HFCWO）系統由兩部分組成：一件無伸展性且膨脹后合身的充氣夾克背心與產生可調節的脈沖氣體發生器；兩者通過兩根管道連接，使氣體高頻率地出入背心，從而直接在患者胸壁上產生振動作用。HFCWO可手控開關，盡量在呼氣相產生振動。振動的頻度與強度可調節，可由小到大逐漸遞增，促進患者舒適。肺部物理治療在重癥病人中的應用呼氣末正壓PEPPEP裝置肺部物理治療在重癥病人中的應用PEPPEP是指患者在呼氣時需對抗一定阻力，在氣道內形成一定的呼氣相正壓，從而維持整個呼氣相開放，以幫助痰液松動及向大氣道排出每天2-4次，每次不超過20分鐘，每次分組進行，每組10-20次呼吸，每組結束后2-3次指導性咳嗽。肺部物理治療在重癥病人中的應用PEP臨床上主要用于清除氣道內分泌物以及肺膨脹治療改善未充氣肺泡單元的通氣狀況，避免呼氣相氣道塌陷每次呼吸后緊接著做一個用力呼氣動作對肺囊性纖維化患者的治療肺部物理治療在重癥病人中的應用氣道內震動FluttervalveFlutter裝置內置一鋼球于氣路開口處，患者口含Flutter呼氣時必須克服鋼球的重力，形成一定的PEP（10-25cmH2O）。因此在患者用力呼氣的過程中，隨著呼氣流速的不斷變化，鋼球不斷起落而形成的振動氣流（約15Hz），從而達到促進痰液松動和排出的效果。肺部物理治療在重癥病人中的應用氣道內振動(Fluttervalve)肺部物理治療在重癥病人中的應用肺內叩擊通氣（IPV）在一個設定的壓力下，利用氣動裝置將一個頻率為100-225次/分的脈沖氣流通過口含器送入患者呼吸道內，在患者正常呼吸過程中引起呼氣流速震蕩，促進痰液排出。肺部物理治療在重癥病人中的應用IPV肺部物理治療在重癥病人中的應用2.促進咳嗽有效咳痰是肺部物理治療的最關鍵環節，在痰液松動及向大氣道移動之后，最終都需要借助咳嗽將這些痰液排出呼吸道。肺部物理治療在重癥病人中的應用正?？人苑瓷?.主動深吸氣，或各種物理化學及炎癥刺激引起的被動深吸氣2.聲門關閉，呼氣肌收縮，胸內壓急劇上升，肺泡受壓，肺內壓急劇升高，與氣道開口處形成巨大壓差3.聲門突然開啟產生具有很強剪切力的高速氣流，脫落粘附于氣管、支氣管壁的分泌物，并將其排出體外肺部物理治療在重癥病人中的應用咳嗽反射肺部物理治療在重癥病人中的應用指導性咳嗽(DirectedCough)適用：神志清醒，尚能咳嗽的病人

1坐位，略前傾，雙肩放松，5~6次深呼吸2緩慢深吸氣3屏氣1s，張口連續咳嗽兩次，收縮腹肌。

咳嗽無力者，操作者將雙手掌放在病人下胸部或上腹部，加壓輔助咳嗽或雙腿上放一枕頭，頂住腹部（疼痛明顯，咳嗽受限者）4停止咳嗽，縮唇將剩余氣體慢慢呼出5緩慢深吸氣，重復肺部物理治療在重癥病人中的應用用力呼氣技術

ForcedExpirationTechnique1.在正常吸氣后——口與聲門保持張開——收縮腹肌和肋間肌用力呼氣——用力地發出無聲的“哈”2.清除痰液肺部物理治療在重癥病人中的應用FET呼氣時患者以雙上臂快速內收壓迫自己側胸壁來輔助用力呼氣。用力呼氣技術可減輕疲勞，減少誘發支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性肺部物理治療在重癥病人中的應用主動呼吸周期

ActiveCycleOfBreathing呼吸控制、胸廓擴張和用力呼氣技術組合呼吸控制——要求患者以正常潮氣量和呼吸頻率、并應用下胸部吸氣，保持上胸部和肩放松胸廓擴張運動——要求患者深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放松呼氣

肺部物理治療在重癥病人中的應用主動呼吸周期肺部物理治療在重癥病人中的應用自然引流（AutogenicDrainage）坐位，進行不同肺容積和呼氣流速的隔式呼吸以清除痰液第一相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼吸，用于“扯開”外周小氣到痰液第二相：做低到中的肺容積呼吸，以促進痰液由外周向中央移動第三相：排出期，做幾次潮氣量逐漸遞增的深呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動至聲門下肺部物理治療在重癥病人中的應用自然引流肺部物理治療在重癥病人中的應用機械性吸呼氣人工咳痰機通過無創或有創連接以清除氣道內痰液正壓可達30~50cmH2O，負壓可達-30~-50cmH2O，最高呼氣流速可達7.5L/s手動和自動備用模式，自動模式下需設置正負壓力、呼吸氣時間，而手動模式扔需設置壓力，其余則人為控制主要用于神經肌肉疾病患者，有氣道陷閉傾向、氣壓傷高危因素中慎用肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用3.控制性呼吸技術控制性深呼吸縮唇呼吸膈式呼吸肺部物理治療在重癥病人中的應用臨床意義改善通氣狀況——潮氣量增加、肺泡通氣量增加——功能殘氣量降低降低呼吸功消耗緩解呼吸困難肺部物理治療在重癥病人中的應用控制性深呼吸訓練患者進行慢而深的呼吸減慢呼吸頻率，控制吸氣與呼氣時間增加吸氣容積肺部物理治療在重癥病人中的應用腹式呼吸鍛煉肺部物理治療在重癥病人中的應用呼吸鍛煉----縮唇呼吸

做法：緊閉口唇，用鼻吸氣，吸氣的同時默數1、2、3，至吸氣末，口唇縮攏成吹口哨狀，持續慢慢呼氣，同時收縮腹部，默數1—6.肺部物理治療在重癥病人中的應用呼吸鍛煉----縮唇呼吸目的：防止呼氣時小氣道陷閉和狹窄，有利于肺泡內氣體排出。適用：如COPD，防止小氣道陷閉。肺部物理治療在重癥病人中的應用膈式呼吸吸氣腹部放松、膈肌收縮、下胸部稍微抬起呼氣腹肌收縮、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮氣量肺部物理治療在重癥病人中的應用4.活動訓練靜止不動是分泌物集聚的主要原因早起下床活動和及時翻身，為目前預防肺不張及術后肺炎的常用方法下床活動、運動和咳嗽，加強痰液清除肺部物理治療在重癥病人中的應用活動訓練初期活動-被動活動-主動活動下床活動-離床坐-行走訓練肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用訓練時監測目標強度-主觀感覺有輕微呼吸困難-避免呼吸窘迫和去氧飽化檢測指標-HR、BP、SPO2、ECG、主觀感受肺部物理治療在重癥病人中的應用呼吸機影響呼吸肌機械通氣會導致吸氣肌無力廢用綜合征支持力度越大，萎縮越快肺部物理治療在重癥病人中的應用呼吸訓練主要目的-增強肌力和耐力主要肌肉——吸氣肌肺部物理治療在重癥病人中的應用非線性阻力呼吸器肺部物理治療在重癥病人中的應用非線性阻力呼吸器肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用肺部物理治療在重癥病人中的應用七.胸部物理治療的原則依靠多學科間的合作。進行全面的科學論證。要考慮患者的整體情況：中樞性呼吸問題、肺的器質性問題、營養與呼吸肌力量的問題肺部物理治療在重癥病人中的應用八.胸部物理治療的循環管理模式分析計劃實施評價評估肺部物理治療在重癥病人中的應用九.胸部物理治療的步驟評估：起病、基礎肺功能、活動耐量、診斷、既往史等。體格檢查：視、觸、叩、聽。監測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機參數的監測值。治療后的評估：痰量、生命體征、血氣分析等。肺部物理治療在重癥病人中的應用十.胸部物理治療的療效標準分泌物減少＜25ml／d。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。呼吸模式與呼吸機的設定條件降低?；颊邔χ委煹姆磻己谩pO2與血氣分析好轉。病人無發熱。肺部物理治療在重癥病人中的應用十一.胸部物理治療的并發癥大出血。因體位改變引起血管內導管或氣管套管移位、骨折移位等。低氧血癥。急性心肌梗死。肺部物理治療在重癥病人中的應用十二.胸部物理治療的注意事項胸部物理治療需在患者耐受的情況下進行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止。觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性、黃色痰或量增多等情況應及時告知醫生進行處理。肺部物理治療在重癥病人中的應用胸部物理治療的注意事項心外科術后或急