化療相關性惡心嘔吐

(CINV)的護理

2021生物治療手術化療放療靶向治療腫瘤的綜合治療腫瘤治療與惡心嘔吐化療帶來獲益的同時,不可避免帶來副反應病人害怕惡心嘔吐，但不能放棄治療！化學治療（簡稱化療）是目前治療惡性腫瘤的重要手段。惡心嘔吐是最常見的化療副反應之一，發生率為60%-90%

。化療與惡心嘔吐

BallatoriE，RoilaF,RuggeriB，etal.Theimpactofchemotherapy-inducednauseaandvomitinghealth-relatedqualityoflife[J].SupportiveCareinCancer,2007,15(2):179-185.概念

惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。可伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。

化療引起的惡心嘔吐（CINV）是抗腫瘤化療中最常見的副作用之一。嚴重影響腫瘤治療的依從性及患者的生活質量。最常見：據調查，60%-90%以上的腫瘤化療患者都會出現不同程度的惡心、嘔吐1，即化療引起的惡心和嘔吐（CINV）1.《中國臨床腫瘤學教育專輯》（2009）發表的《化療藥物所致惡心嘔吐(CINV)的防治進展》

作者：盛立軍

山東省腫瘤醫院化療引起的惡心、嘔吐有何特點？可預防：通過規范治療是可以預防的可預見：化療前可預見嘔吐的發生情況危害大：對病人身、心、病人家屬都有很大影響化療藥物因素患者因素其他因素

哪些因素可影響化療誘發惡心、嘔吐？致吐潛能劑量使用方式使用途徑輸注速度化療前食物攝取化療前睡眠質量妊娠期嚴重嘔吐既往化療的嘔吐控制對嚴重不良反應的擔憂同病室患者經歷惡心和嘔吐年輕女性暈動癥焦慮活動水平不會飲酒上次化療嘔吐化療藥物的致吐潛能分為高度、中度、低度和極低度4個級別；高致吐化療方案（嘔吐發生率在90%以上）：順鉑、卡鉑、環磷酰胺≥1500mg/m2、AC方案（蒽環類+環磷酰胺）等；中度致嘔化療方案（嘔吐發生率在30%~90%）：環磷酰胺<1500mg/m2、奧沙利鉑、奈達鉑等；

化療引起惡心嘔吐的影響因素患者特征（1）女性比男性發生惡心、嘔吐的幾率高。（2）化療引起的嘔吐較常見于年輕患者。（3）有效的嘔吐治療會減少下一次發生惡心、嘔吐的幾率。面對CINV,我們需要思考的幾個問題CINV的發生機制是怎樣的，（為什么會發生CINV？）CINV的分類化療藥物按致吐風險分級注：CINV:化療導致的惡心嘔吐

CINV的類型

CINV分為急性、遲發性、預期性、突發性和難治性五類

1急性CINV是指在使用化療藥物后24h內發生的嘔吐，通常5~6h達峰。此類CINV與化療藥物致腸嗜鉻細胞釋放5-HT有關，因此5-HT3受體拮抗劑聯合糖皮質激素是常用治療方案；2遲發性CINV一般發生于化療后24~48h，有時可持續1周。約40%~50%的化療患者會出現；3預期性CINV是指既往化療時出現過難以控制的CINV患者在下1個周期化療開始前即發生的惡心、嘔吐，惡心較嘔吐更常見；4突發性CINV是指盡管已對患者進行了預防性處理，但其仍然發生了嚴重的惡心、嘔吐，須行挽救性止吐治療；5難治性CINV是指患者在既往預防性和挽救性止吐治療失敗之后再次出現的嘔吐。惡心嘔吐的類型和發生時間●根據惡心嘔吐的發作時間可分為：預期性惡心嘔吐化療前即發生急性惡心嘔吐化療24小時內發生遲發型惡心嘔吐化療24小時后發生不同化療藥物及方案引起惡心、嘔吐的發生快慢、持續時間不同預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發性嘔吐

Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續3天CINV類型化療24小時突發性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類化療引起惡心嘔吐的影響因素序號分類藥品名致吐率1高度致吐藥順鉑>99%2高度致吐藥

（非順鉑）卡鉑達卡巴嗪去甲基柔紅霉素30-90%卡莫司汀柔紅霉素異環磷酰胺阿糖胞苷阿霉素洛莫司汀3中度致吐藥依托泊苷帕尼特西米托蒽醌10-30%絲裂霉素尼替泊甙

4低度致吐藥氟尿嘧啶長春新堿羥基脲<10%甲氨蝶呤長春地辛長春瑞濱目前有哪些止吐藥物可用于防治惡心嘔吐？5-HT3受體拮抗劑

格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊主要治療急性惡心嘔吐NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦治療急性和遲發性惡性嘔吐均有效糖皮質激素地塞米松可以與上述兩類藥物聯用其他藥物甲氧氯普胺，多潘立酮、吩噻嗪類等化療藥物致吐風險分級

目前認為CINV主要通過以下途徑引起①化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經遞質，神經遞質與相應受體結合，由迷走神經傳入嘔吐中樞而導致嘔吐；②化療藥物及其代謝產物直接刺激化學感受區（CTZ），進而傳遞至嘔吐中樞引發嘔吐③感覺、精神因素直接刺激大腦皮質通路導致嘔吐，此類多見于預期性CINV。導致嘔吐的神經遞質

主要有多巴胺、組胺、5-HT、P物質等。

其中多巴胺、5-HT和P物質是與CINV最為相關的3種神經遞質，分別與相應的多巴胺受體2、5-HT3受體和NK-1受體結合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發嘔吐反應。化療導致的惡心嘔吐的病理生理學中樞機制化療藥物直接刺激化學感受器觸發區(CTZ：位于血腦屏障之外)激活的CTZ引發多種神經遞質釋放，進而刺激嘔吐中樞外周機制化療藥物刺激和損傷胃腸道粘膜導致多種神經遞質的釋放受體激活后經迷走神經向嘔吐中樞傳遞信號AdaptedfromAndrewsPL,NaylorRJ,JossRA.SupportiveCareCancer.1998;6:197-203.5-羥色胺(5-HT3)γ-氨基丁胺大麻酚類乙酰膽堿多巴胺(D2)嘔吐惡心組胺P物質(NK-1)內啡肽類美國FDA批準藥物在CINV領域上市不同神經遞質介導的嘔吐ChemotherapyExperiencedPatientsRankSevereCINVNearDeath味覺改變SunCetal.SupportCareCancer.2005血小板減少癥MedianVASScores癥狀減輕化療引起的惡心嘔吐1級CurrentHealth脫發抑郁耳毒性體重增長性功能障礙記憶喪失便秘下肢痛疲勞Flu周圍神經病變腹瀉排尿困難化療引起的惡心嘔吐4級化療引起的惡心嘔吐6級化療引起的惡心嘔吐5級死亡PerfectHealth化療引起的惡心嘔吐2級黏膜炎化療引起的惡心嘔吐3級粒缺性發熱完全控制黏膜炎死亡中度延遲性惡心急性和延遲性CINV未控2004年意大利佩魯賈會議達成共識

確立4個致吐風險等級先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐風險>90%MODERATE中度致吐風險30-90%LOW輕度致吐風險10-30%MINIMAL輕微致吐風險<10%AC方案(蒽環類+環磷酰胺)順鉑≥50mg/m2環磷酰胺>1500mg/m2順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康蒽環類環磷酰胺≤1500mg/m2異環磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2紫杉醇多西他賽(iv&口服)吉西他濱卡培他濱培美曲塞VP-165-Fu西妥昔單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗貝伐單抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼厄洛替尼MASCC/ESMOAntiemeticGuidelines20101多巴胺受體拮抗劑

代表藥物是甲氧氯普胺，為多巴胺D2受體拮抗劑，對5-HT3受體亦有輕度抑制作用。同時它能加強胃和食管的蠕動、促進胃排空，從而減少膽汁和胃泌素分泌，起到協同止吐的作用。研究表明，與糖皮質激素聯用，可增加療效并減輕毒副作用。但長期反復或大劑量使用，可能繼發神經中樞抑制或錐體外系反應，表現為肌震顫、發音困難、共濟失調等。5-HT3受體拮抗劑

具有代表性的5-HT3受體拮抗劑主要有①昂丹司瓊，為首個上市的5-HT3受體拮抗劑體，具有高選擇性，故沒有錐體外系反應、神經抑制癥狀等副作用。②格拉司瓊，較昂丹司瓊藥效強5-11倍,作用持久,能以單劑量有效地預防CINV。③此外，還有托烷司瓊、阿扎司瓊、雷莫司瓊、多拉司瓊等第一代5-HT3受體拮抗劑類止吐藥。它們可同時阻斷外周和中樞的5-HT3受體。④帕洛諾司瓊，為第二代5-HT3受體拮抗劑，是第一個獲準用于預防遲發性CINV。一次性給藥作用持續時間可達6天，顯著改善了患者的用藥依從性。NK-1受體拮抗劑

代表藥阿瑞吡坦——它用于急性CINV與5-HT3受體拮抗劑作用相仿，但在預防遲發性CINV方面要優于5-HT3受體拮抗劑。

臨床研究表明，阿瑞吡坦、5-HT3受體阻斷劑和地塞米松聯合應用，使急性嘔吐控制率增加20％、使延遲性嘔吐控制率增加30％～40％，且阿瑞吡坦沒有出現耐藥性。

糖皮質激素

地塞米松目前作為糖皮質激素中治療CINV的首選藥物。大量的研究表明，糖皮質激素能使預防CINV的有效率提高。推薦口服首劑量為12mg，日劑量為8mg。

其它

抗組胺藥物苯海拉明、苯二氮唑類勞拉西泮、精神類藥物奧氮平等。它們均為輔助止吐藥，不可單用。

急性、遲發性CINV

高致吐（>90%）：地塞米松+5-HT3受體拮抗劑+阿

瑞吡坦中致吐（30~90%）：地塞米松+5-HT3受體拮抗劑/

地塞米松+5-HT3受體拮抗劑+阿瑞吡坦*低致吐（10~30%）：地塞米松極低致吐（<10%）：不必常規用藥

預期性CINV心理因素是導致預期性CINV的主要原因，并與既往CINV控制不良有關。因此除了止吐藥物的應用，醫護人員還應特別注意一下幾方面：①應經常與患者溝通②化療前囑患者休息好，閱讀書籍、聽舒緩的音樂，情緒放松。③飲食指導④發生惡心感，指導患者深吸氣、做吞咽動作，以減輕惡心癥狀。可適當給予鎮靜和全身脫敏治療突發性CINV原則上增加不同類型的止吐藥物，如5-HT3拮抗劑、地塞米松、氯苯那敏、甲氧氯普胺、奧氮平，如果用藥后仍控制不理想，則按高致吐風險藥物治療方案給藥。4種5-HT3受體拮抗劑Meta分析結果格拉司瓊3mg止吐效果優于昂丹司瓊8mg，與24mg或32mg昂丹司瓊相當格拉司瓊略優于托烷司瓊昂丹司瓊與托烷司瓊療效相當，其略優于多拉司瓊四種止吐藥物療效基本相當格拉司瓊>托烷司瓊=昂丹司瓊>多拉司瓊?2010MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancerTMAllrightsreservedworldwide.5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEX+++++5HT3=serotoninreceptorantagonistDEX=DEXAMETHASONEAPR=APREPITANTPALO=PALONOSETRONSUMMARYACUTENAUSEAANDVOMITINGEMETICRISKGROUPANTIEMETICSHigh++Anthracycline+Cyclophosphamide(AC)++Moderate(otherthanAC)

+LowMinimalNoroutineprophylaxis5HT3DEXAPR5HT3DEXAPRPALODEXDEXTheAntiemeticSubcommitteeofTheMultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.

AnnOncol2010;.多日化療止吐原則5-HT3RA和DEXHEC/MEC:每天化療前給予5-HT3RA+DEX(iv/po)延遲性嘔吐:化療結束后再給予DEX2-3天帕洛諾司瓊3天化療:帕洛諾司瓊可代替每天給藥的5-HT3

RA多日化療：為了提高止吐療效往往會重復使用帕洛諾司瓊，然而是每日給藥還是更少用藥，目前仍不清楚。重復用藥：重復應用0.25mg是安全的,增加劑量沒有明顯增加不良反應。(基于既往II期臨床曾使用90μg/kg(30倍FDA批準的上市劑量)的劑量以及3個III期臨床使用0.75mg的劑量)阿瑞匹坦HEC/延遲性嘔吐:可使用阿瑞匹坦D1:阿瑞匹坦+5-HT3RA+Dex(化療前1h)D2-3:阿瑞匹坦+Dex>D3:增加阿瑞匹坦是否有效尚不清楚(2B級推薦)糖皮質激素

最佳給藥劑量及持續時間地塞米松 N 無嘔吐 無惡心

4mgiv 133 69% 61%8mgiv 136 69% 61%12mgiv 130 79% 67%20mgiv 131 83% 71%IGAR.JCO1998;16:2937-42.地塞米松最佳劑量的意大利研究地塞米松 N 無嘔吐 無惡心

8mgiv 195 89.2% 61.0%24mgiv 195 83.6% 56.9%8mgiv+4mgx4 195 84.6% 66.7%中度CINV重度CINVIGAR.JCO2004;22:725-9.患者：蒽環類、卡鉑、CTX隨機接受昂丹司瓊8mgIV+不同劑量的DEX患者：順鉑>50mg/m2+/-其他隨機接受昂丹司瓊8mgIV+不同劑量的DEX標準8mgiv標準20mgiv毒副反應無差異MASCC止吐指南有關地塞米松給藥持續時間的推薦化療引起惡心、嘔吐的護理

雖然藥物治療是控制惡心、嘔吐的主要手段，但是有效的護理也會在預防和減輕惡心、嘔吐方面發揮重要的作用，以下是針對惡心、嘔吐患者的護理措施。化療引起惡心、嘔吐的護理1、評估在給予護理措施之前，護士應該先了解患者的病史，通過患者以前的經歷來預測或評估患者惡心、嘔吐的可能性。另外，護士應該詳細評估患者是否存在焦慮及其他心理問題2、給藥時間：遵醫囑在化療前半小時使用止吐藥。3、創造良好的心理、生理環境護士需要時刻保持病房干凈、整潔、無異味、無不良刺激，可以指導患者聆聽一些平靜和緩、旋律慢且頻率低的音樂或者做漸進式肌肉放松、冥想、引導式想像等，主要目的是減少不良刺激，預防化療引起的或預期性的惡心、嘔吐。化療引起惡心、嘔吐的護理4、飲食原則及營養支持（1）靈活掌握進食時間，化療前1-2小時避免進食。（2）選擇堿性食物、固體食物或酸味食物有助于控制惡心癥狀，少量多餐，每天4～6餐，避免進食易產氣、含油脂或辛辣的食物。（3）細嚼慢咽促進消化。（4）鼓勵患者進食高營養、高熱量的飲食，少量多次飲水，避免一次大量飲水。（5）如果營養嚴重失調且不能經口進食者，可酌情給