成人癌性疼痛護理指南解讀癌痛貫穿病程始終目錄01#ONE相關背景02#TOW相關術語03#THREE基本要求04#FOUR評估工具05#FIVE評估時機06#SIX癌痛護理相關背景本標準由中華護理學會提出并歸總，本標準按照GB/T1.1-2009給出的規則起草。范圍：本標準規定了成人癌性疼痛的基本要求、評估和護理。本標準適用于各級各類醫療機構的護理人員。下列縮略語適用于本文件：NRS：數字評分量表(numericalratingscale)VRS：口述分級法(verbalratingscale)FPS—R：改良面部表情疼痛評估工具(facespainscale-revised)BPI：簡明疼痛評估量表(briefpaininventory)PCA：患者自控鎮痛(patientcontrolledanalgesia)相關術語和定義爆發痛breakthroughpain在基礎疼痛控制相對穩定和充分的前提下，自發或有觸發因素引起的短暫劇烈疼痛43基礎疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持續時間每天＞12h,或不應用鎮痛藥就會出現的疼痛2由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛癌性疼痛cancerpain1疼痛pain—種與實際的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺和情感體驗，包括感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗疼痛控制穩定well-controlledpain疼痛得到有效緩解，連續3d基礎疼痛強度出分65劑量滴定dosetitration調整阿片類藥物劑量以達到充分緩解疼痛且藥物不良反應可接受的程度基本要求1.每次接診腫瘤患者時均應進行疼痛篩查。2.疼痛評估應以患者主訴為依據，遵循常規、量化、全面、動態的原則。3.遵醫囑用藥應及時、準確、規范，監測鎮痛效果并預防不良反應。4.應對患者和主要照顧者進行疼痛相關知識教育。疼痛評估工具疼痛程度評估工具：單維度疼痛評估1.自評工具a）數字評分量表（NRS）b）口述分級法（VRS）c）改良面部表情疼痛評估工具（FPS-R）2.他評工具：成人疼痛行為評估量表全面評估工具：簡明疼痛評估量表（BPI）疼痛程度評估-自評工具(1)數字評分量表(NRS)用于理解數字并能表達疼痛的患者。將疼痛程度用0?10共11個數字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛：數字越大，疼痛程度越重。由患者根據其疼痛程度選擇相應的數字。疼痛程度評估-自評工具（2）口述分級法（VRS）用于理解文字并能表達疼痛的患者。根據患者對疼痛程度的表達，將疼痛程度分為四4級。?0級（無痛）?1級（輕度疼痛）：有疼痛但可忍受，能正常生活，不影響睡眠?2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮痛藥物，影響睡眠?3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，須用鎮痛藥物，嚴重影響睡眠，

可伴有植物神經功能紊亂或被動體位。疼痛程度評估-自評工具(3)疼痛程度評估-他評工具成人疼痛行為評估量表用于不能使用自評工具評估疼痛程度的成人患者。每項按0~2評分，總分0~10分，數值越大，說明疼痛程度越重。項目數值012面部表情放松有時皺眉、緊張或淡漠經常或一直皺眉，扭曲，緊咬休息狀態安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好，頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發聲（非氣管插管患者）無異常發聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續呻吟、哭泣通氣依從性（氣管插管患者）完全耐受嗆咳，但能耐受對抗呼吸機評估時機1.入院8h內應對患者疼痛情況進行常規評估，24h內進行全面評估。2.疼痛控制穩定者應每日至少進行1次常規評估，每2周進行1次全面評估。3.疼痛控制不穩定者，如出現爆發痛、疼痛加重，或劑量滴定過程中應及時評估：如出現新發疼痛、疼痛性質、鎮痛方案改變時應進行全面評估。4.應用鎮痛藥后，應依據給藥途徑及藥物達峰時間評估疼痛程度。評估時機1常規評估是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規性評估疼痛病情，并且及時進行相應的病歷記錄。評估時機入院8h內疼痛控制穩定者應每日至少1次評估時機2全面評估（BPI）是指對癌癥患者的疼痛及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發作情況（疼痛的部位、性質、程度、加重或減輕的因素）止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會支持情況以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。評估時機新入院患者24h內疼痛控制穩定者每2周1次出現新發疼痛、疼痛性質、鎮痛方案改變時評估時機3動態評估：疼痛評估是一個連續的過程，即評估、干預、再評估。再評估包括疼痛干預的效果和藥物不良反應。評估時機：疼痛時給藥時爆發痛鎮痛處理后疼痛護理要點1.依據疼痛評估情況，宜對患者實施多學科管理的個體化干預。2.應遵醫囑給藥，指導患者用藥，并監測藥物不良反應。3.可聯合應用按摩、正念減壓療法、放松訓練、音樂療法、轉移注意力等輔助設施。4.應及時評價鎮痛效果。5.應指導患者主動報告疼痛、預防不良反應的方法、阿片類藥物取藥和儲存的方法，不應自行調整藥量。（一）多學科管理的個體化干預難治性疼痛，可開展多學科聯合的個體化干預方案腫瘤科麻醉科臨床藥師疼痛科心理科（二）用藥指導使用方法注意事項口服給藥a宜飯后服用，指導患者不應空腹用藥b不宜同時應用兩種或兩種以上非苗體類抗炎藥靜脈給藥靜脈注射給藥時應緩慢注射經皮膚給藥a應根據疼痛部位大小涂抹藥物并輕輕摩擦，不宜長期大面積使用b藥物應涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口經直腸給藥a睡前給藥b用藥前應指導患者排便，取側臥位，膝部彎曲，放松肛門。c栓劑應緩慢推進，栓劑尾端距肛門口約2?5cm為宜d栓劑塞入肛門后應囑患者保持側臥位15min,用藥后1?2h內不宜排便非甾體類抗炎藥物（三）用藥指導癥狀預防及護理胃腸道毒性a監測高危人群：年齡〉60歲，既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非鑿體類抗炎藥、每日口服保護心臟劑量阿司匹林者，應告知醫生謹慎用藥b指導患者不宜空腹服藥c用藥期間應觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀，如便血、惡心、脹氣、疼痛。肝腎毒性a監測高危人群:年齡＞60歲，高血壓、糖尿病、體液失衡、應用加重肝腎毒性的化療方案者，應通知醫生謹慎用藥b用藥期間注意監測肝腎功能。心臟毒性a監測高危人群：年齡〉60歲、高血壓、心血管疾病史者，應通知醫生謹慎用藥b用藥期間應觀察有無血壓升高、先悸等癥狀c應用環氧化酶-2抑制劑者，應遵醫囑定期監測血壓、心電圖、左心室射血分數等，如出現心悸、胸悶等，應告知醫生。血液學毒性a監測高危人群:長期應用抗凝藥物、出凝血障礙者，應告知醫生謹慎用藥b用藥期間注意監測血小板計數、出凝血功能等。神經系統毒性a指導患者用藥后如出現頭痛、頭暈、眩暈等癥狀，應及時報告醫務人員b出現神經系統癥狀者，應臥床休息，防跌倒、墜床等非甾體類抗炎藥物（四）用藥指導使用方法注意事項口服給藥a緩釋阿片類藥物應整片（粒）服用，禁掰開、碾碎或咀嚼b即釋嗎啡，口服給藥60min后評價鎮痛效果。皮下注射a注射時應避開瘢痕硬、硬結、水腫部位，計劃性更換注射部位,b消瘦患者可捏起皮膚，減少進針角度c波下注射用藥30min后因評價鎮痛效果。靜脈給藥a應依據藥物鎮痛效果及不良反應，遵醫囑控制給藥速度b應觀察患者意識狀態、呼吸及瞳孔變化，有無思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮靜表現c靜脈給藥15min后因評價鎮痛效果。經皮膚給藥a宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用，避開放射治療部位b應在用藥前去除毛發，用清水清洗皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品c貼劑與皮膚應貼合緊密，更換貼劑時應改變部位d貼劑不應剪切使用，粘貼部位不應接觸熱源或用力擠壓e芬太尼透皮貼劑應每72小時更換一次，發熱患者不宜使用或遵醫囑縮短貼劑更換時間。PCA泵給藥a應保持PCA泵裝置處于正常使用狀態，妥善固定，管路連接緊密血通暢b應每日評估穿刺點有紅、腫、熱、痛滲液、硬結等表現c應指導患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時間d應觀察PCA泵的按壓次數、鎮痛效果及藥物不良反應。阿片類藥物（五）用藥指導-阿片類藥物的不良反應便秘惡心/嘔吐鎮靜尿潴留譫妄瘙癢阿片類藥物不良反應的預防及護理-便秘a.應每日評估排便情況，及早發現便秘征象b.應遵醫囑預防性給予緩瀉藥物c.宜指導患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當運動，規律排便，可建議患者在晨起或餐后2h內嘗試排便d.宜選擇腹部順時針環狀按摩、循經按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經皮電刺激等預防便秘。e.持續便秘者，應排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響f.應依據便秘嚴重程度，遵醫囑對癥處理。阿片類藥物不良反應的預防及護理-惡心/嘔吐a.應指導患者規律排便，初次用藥數天內或既往有阿片類藥物誘發惡心嘔吐者，宜遵醫囑預防性使用止吐藥物b.應評估惡心嘔吐的嚴重程度，遵醫囑對癥處理c.應觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質紊亂，遵醫囑及時糾正并維持內環境穩定d.應做好口腔清潔，嘔吐后可根據患者的喜好應用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感。e.癥狀持續一周以上，應再次評估，排除放化療、腦轉移、腸梗阻等其他因素導致的惡心嘔吐，遵醫囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物和改變用藥途徑。阿片類藥物不良反應的預防及護理-鎮靜a.應監測高危人群：初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯合應用鎮靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者b.應評估患者的鎮靜程度、意識狀態、呼吸及瞳孔變化。出現鎮靜加重或思睡、嗜睡等意識改變時，應及時通知醫生。c.出現呼吸抑制癥狀時，如對軀體刺激無反應，呼吸頻率小于8次/min,并出現針尖樣瞳孔時，應立即遵醫囑停用阿片類及鎮靜藥物，并給予納洛酮解救處理。阿片類藥物不良反應的預防及護理-尿潴留a.應監測高危人群:蛛網膜下腔阻滯麻醉術后、前列腺增生癥、聯合應用鎮靜劑或老年患者等b.應指導患者及時排尿，避免膀胱過度充盈，可采取誘導排尿、熱敷會陰部或按摩膀胱區c.出現尿潴者，應遵醫囑導尿，留置導尿管患者應執行留置導尿管護理常規。阿片類藥物不良反應的預防及護理-譫妄a.監測患者意識狀態、認知及精神行為的改變，應及早發現患者澹妄征象b.應排除感染、高鈣血癥、中樞神經系統疾病或使用精神藥物等原因引起的澹妄c.出現澹妄者應遵醫囑給予減量或停藥，同時采取積極設施保證患者的安全的d.應保持環境安靜，避免強光及噪音刺激e.應向主要照顧者提供澹妄預防相關知識，及時報告患者澹妄癥狀。阿片類藥物不良反應的預防及護理-瘙癢a.宜保持皮膚清潔，可用清水或無刺激性洗劑清潔皮膚b.宜指導患者穿著質地柔軟、純棉內衣，皮膚干燥患者和涂抹無刺激性潤膚劑c.宜將患者指甲減短，睡眠時可戴上手套，避免不自主抓傷皮膚d.于評估有無皮膚改變，排除過敏或其他藥物引起的瘙癢e.應依據騷癢情況遵醫囑用藥處理。輔助干預措施1.按摩2.正念減壓療法：簡稱為MBSR,產生于1979年，美國麻省理工學院分子生物學博士，