吳茱萸湯不治少陰病證

《陽明病志》第243條中的五茱萸湯（參考參數趙開梅模仿明代的雕版，稱為趙刻）：“喜歡吃糧食的人屬于陽明。吳茱萸湯主之。”少陰病篇第309條:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”厥陰病篇第378條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”傷寒諸注家對陽明病篇及厥陰病篇的吳茱萸湯證的解釋基本上一致,但對第309條爭議卻頗多。爭議點有二處:第一,少陰病篇第309條是否是少陰病,以及吳茱萸湯能否治療少陰病證。清·吳謙《醫宗金鑒》認為僅僅是少陰病名,而實際卻屬厥陰病主治。“名曰少陰病,主厥陰藥者,以少陰、厥陰多合病,證同情異,而治別也。少陰有吐利,厥陰亦有吐利;少陰有厥逆,厥陰亦有厥逆;少陰有煩躁,厥陰亦有煩躁,此合病而證同者也。少陰之厥有微甚,厥陰之厥有寒熱;少陰之煩躁則多躁,厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽,故主以四逆之姜、附逐陰以回陽也。厥陰之病多陰盛郁陽,故主以吳茱萸之辛烈,迅散以通陽也,此情異而治別也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故以少陰病名也。蓋厥冷不過肘膝,多煩而躁死欲死。故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯,而用吳茱萸湯也。”而當代傷寒大家劉渡舟認為吳茱萸湯并不是少陰病的正治方法。其學生裴永清則認為吳茱萸湯不治少陰病證。因為吳茱萸湯中吳茱萸溫肝暖胃、散寒止痛、下氣降濁、溫中止嘔、助陽止瀉,生姜溫胃散寒止嘔,人參、大棗補中氣,而未見其治少陰陽虛陰勝之義。第二,如果少陰病篇第309條吳茱萸湯屬少陰病證,能治少陰病,那么該病證是否到厥陰?清·沈目南認為已到厥陰,屬少陰厥陰合病。《傷寒六經辨證治法·卷七·少陰后篇證治大意》云:“此少陰并挾厥陰乘胃也。少陰邪盛,淫溢于肝,肝腎之邪,協逆胃中,逼迫水谷下奔,陽微不能固攝,故上吐下利,而手足厥冷。然肝為將軍之官,是被腎陰逼迫,則陽神飛越,躁急不寧,此乃陽欲上脫,陰欲下脫,故煩躁欲死。但無自汗,正在欲脫未脫之際,還可追陽返宅。故用吳茱萸專驅肝腎之寒,而下逆氣,人參、姜、棗,溫胃補中,俾正氣得補而寒自散,吐利煩躁即止矣。”源于東漢末年的《傷寒論》歷史久遠,語言精練,醫理深奧,存在諸多晦澀難明之處,造成后世注家對一些條文產生不同的解釋,第309條即是其一。于是,乃旁索《內經》、《難經》、《針灸甲乙經》、《神農本草經》諸家之書,以求其理。匯集諸賢之大成,操明敏之才,溯本求源。獨抒己見,別開徑竇,欲解心中之蠱惑。雖然存在爭議,但大多數傷寒注家都認為第309條屬少陰病證,且吳茱萸湯能治少陰病證。宋·郭雍認為吳茱萸湯主要治少陰煩躁的病證。郭雍云:“又曰,少陰病,惡寒而,時自煩,欲去衣被者,可治。常氏云:吳茱萸湯。雍曰:凡少服病,煩躁者。不可下。先服吳茱萸湯,以煩躁非實熱,且手足多逆冷也。”。“又曰:少陰病,吐利躁煩,四逆者死。龐氏云,煩躁者,內煩躁也,與吳茱萸湯,正宜細審其生死也。又曰:凡少陰四逆者,宜溫之。雍曰:此正仲景吳茱萸湯證,不當不治,仍灸太溪。”(郭雍《仲景傷寒補亡論·少陰經證治四十七條》)。金·成無己云:“吐利,手足厥冷,則陰寒氣甚;煩躁欲死者,陽氣內爭,與吳茱萸湯,助陽散寒。”(成無己《注解傷寒論·卷六·辨少陰病證并治第十一》)。清·柯韻伯從《內經》四末、四街、經絡上來論述少陰病吳茱萸湯證。柯云:“少陰病吐利,煩躁、四逆者死。四逆者,四肢厥冷,兼臂脛而言。此云手足,是指指掌而言,四肢之陽猶在。岐伯曰:四末陰陽之會,氣之大路也。四街者,氣之經絡也。絡絕則經通,四末解則氣從合。故用吳茱萸湯以溫之,吐利止而煩躁除,陰邪入于合者,更得從陽而出乎井矣。”(柯韻伯《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷四·吳茱萸湯證》)。民國·何廉臣亦主張少陰病中的吳茱萸湯證確是少陰病證。何云:“少陰病,吐利、手足厥冷、煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。干嘔吐涎沫,亦宜此湯。吐利止而身痛不休者,當和解其外,宜桂枝湯。”(何廉臣《感癥寶筏·少陰本病述古》)。少陰病篇第309條屬少陰病證,且吳茱萸湯能治少陰病證的實質,實際上是少陰陰寒上沖陽明反克胃土致嘔的病證。《內經》云:“帝曰:主歲何如?岐伯曰:“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之。侮反受邪,侮而受邪,寡于畏也。帝曰:善。”(《內經·五運行大論》)。《內經》又云:“相火之下,水氣承之;水位之下,土氣承之;土位之下,風氣承之;風位之下,金氣承之;金位之下,火氣承之;君火之下,陰精承之。帝曰:何也?岐伯曰:亢則害,承乃制,制則生化,外列盛衰,害則敗亂,生化大病。”(《內經·六微旨大論》)。從《內經》可以看出,《傷寒論》繼承了其五行生克的內涵并將其靈活運用于治療疾病當中。陽明病第243條吳茱萸湯治陽明本身寒甚致嘔,厥陰病篇第378條吳茱萸湯是治厥陰肝寒犯胃致嘔,而少陰病篇第309條吳茱萸湯則是治少陰腎寒上沖犯胃而嘔。清·喻嘉言云:“吐利厥冷,而至于煩躁欲死。腎中之陰氣上逆,將成危候,故用吳茱萸以下其逆氣,而用人參、姜、棗以厚土,則陰氣不復上干,此之溫經兼用溫中矣。”(喻嘉言·《尚論篇·卷四·少陰經前篇》)。清·尤在涇極贊成此觀點,尤在涇云:“此寒中少陰而復上攻陽明之證。吐利厥冷,煩躁欲死者,陰邪盛極而陽氣不勝也。故以吳茱萸溫里散寒為主;而既吐且利,中氣必傷,故以人參、大棗,益虛安中為輔也。”(尤在涇·《傷寒貫珠集·卷七·少陰溫法十五》)。《傷寒論》中的吳茱萸湯,從其藥物組成和方劑配伍來看。其一,吳茱萸是方中當之無愧的君藥,吳茱萸辛苦熱,有小毒,是四大溫藥之一,可以散腹中陰寒。其二,吳茱萸溫肝暖胃、散寒止痛、下氣降濁、溫中止嘔、助陽止瀉之功效確定了吳茱萸可治幾十種不同的疾病。明·李時珍云:“吳茱萸可治:風濕癢痹、賊風口偏、冬月感寒、頭風作痛、嘔涎頭痛、嘔而胸滿、腳氣沖心、腎氣上噦、陰毒傷寒、中惡心痛、心腹冷痛、寒疝往來、小腸疝氣、小兒腎縮、婦人陰寒…”。其三,吳茱萸不僅入足厥陰肝經、足太陰脾經、足陽明胃經,而且入足少陰腎經,這一點有力地說明了吳茱萸湯可治少陰病證。《本草備要》云:“辛苦大熱,有小毒。入足太陰血分,少陰、厥陰氣分。潤肝燥脾,溫中下氣,除濕解郁,去痰殺蟲,開腠理,逐風寒。”(清·汪昂《本草備要》)。李時珍云:“吳茱萸,辛、苦、熱,氣味俱厚,陽中陰也。半浮半沉,入足厥陰經血分,少陰、厥陰經氣分。”(李時珍《本草綱目·第三十二卷·果部》)。李時珍又云:“吳茱萸,附方:腎氣上噦,腎氣自腹中起,上筑于咽喉,逆氣連屬而不能出。或至數十聲,上下不得喘息。此由寒傷胃脘,腎虛氣逆,上乘于胃。與氣相并。”(李時珍《本草綱目·第三十二卷·果部》)。其四,少陰病篇第309條是少陰陰寒上逆反侮陽明胃土致嘔,而吳茱萸湯中吳茱萸不僅能散陰寒,更深層次在于方中以吳茱萸為君藥,而且重用生姜,同時配伍參、棗,注重補中,從陽明治理而達到少陰的目的,并且吳茱萸另外一面亦可降少陰之逆氣。漢·張仲景云:“上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之;中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。”(張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》)。張仲景從治未病的角度出發,未病先防,而已病亦可防。至于第309條吳茱萸湯證是否傳至厥陰,或是少陰厥陰合病的問題,從各個傷寒注家觀點來看意見不一,但既然少陰病篇第309條將吳茱萸湯治少陰病證,從張仲景的本義來看并沒有傳到厥陰,不是少陰厥陰合病。“王又原曰:少陰、厥陰,俱有躁煩。少陰之躁在水,由龍火不歸,故姜、附得而陽回;厥陰之躁在木,惟雷火上逆,若用姜、附,是益其震烈耳!故厥陰躁煩多死證,非少陰比也。”(清·羅美《古今名醫方論·吳茱萸湯》)。“程應旄曰:吐利,陰邪在里,上干脾胃也;厥冷,陽不溫于四肢也;煩而躁,則陰盛之極,至于陽氣暴露擾亂不寧也。證至此,幾瀕危矣。非茱萸之辛溫,無以降陰氣之上逆;非人參、姜、棗之甘溫,無以培中土而制腎邪也。”(清·吳謙《醫宗金鑒·少陰全篇》)。實際上,當病邪傳入少陰后,已經是陽虛陰盛,有時僅少陰發病,有時真陽浮露,三陰俱可發病,少陰可逆傳太陰,可順傳厥陰,而無嚴格的界限劃分。因為《傷寒論》作為外感疾病六經傳變的不朽著作,不可能是靜止不動的,它繼承了《內經》恒動的醫學哲理和發展變化的宇宙觀。此屬羅東逸解釋最為精當中肯,“羅東逸曰:仲景救陽諸法,于少陰四逆湯,必用姜、附;通脈四逆湯,加干姜分兩,其附子生用;附子湯,又加生附至二枚。所以然者,或壯微陽使外達,或招飛陽使內返,或如斷鰲立極,以鎮元陽之根柢,此在少陰真陽命蒂,故以回陽為亟也。至其治厥陰,則易以吳茱萸,而并去前湯諸藥,獨有人參,姜、棗有故。蓋人身厥陰肝木,雖為兩陰交盡,而九地一陽之真氣,實起其中,此謂生陽。此之真氣大虛,則三陰濁氣直逼中上。不惟本經諸癥悉具,將陽明之分健運失職,以致少陰之真陽浮露,且吐利厥逆,煩躁欲死,食谷欲嘔,種種叢生矣。吳茱萸得東方震氣,辛苦大熱,能達木郁,又臊氣