梔子莧湯應用于仲景書辨治

梔子扣除額在《仲景》中。一是在《傷寒論》“太陽病中篇”的第78、79、80、83條,“陽明病篇”的第226、231條,“厥陰病篇”的374條;二是在《金匱要略方論”“嘔吐噦下利病篇”的第44條。這8條原文,表面上看,前7條為外感病而設,后1條為雜病而立。但仔細研究,可以發現,其8條之間存在著有機的內在聯系。茲剖析如下。一、梔子所見—原文解說《傷寒論》“太陽病中篇”第78條說:“發汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊,梔子豉湯主之;……。”第79條說:“發汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。”第80條說:“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。”第83條說:“凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。”以上4條,前3條是梔子豉湯的適應證,后1條是梔子豉湯的禁忌證。前3條設置于太陽病篇,意指是太陽病的變證。其病因為表病誤汗、誤吐、誤下以后,表邪化熱乘虛入內,熱郁于胸膈,其表現是:虛煩不得眠,反復顛倒,心中懊;或煩熱,胸中窒;或身熱不去,心中結痛。這里的虛煩,是指無形熱邪,蘊郁胸中,擾及心神所造成,與煩熱之意相同。心中懊,胸中窒,心中結痛三個癥狀相類似,只是在程度上有所差異,結痛甚于窒,窒為窒塞不通,又比心中懊依為重。熱邪蘊郁胸膈,氣機失暢,或懊,或胸中窒塞,或胸中結滯不通而疼痛,以致輾轉反側,不得眠。其治療當用梔子豉湯清除煩熱,暢達氣機。后1條的“舊微溏”,是脾胃平素虛寒,此時雖有煩熱,也不能單純從熱治。因為梔子苦寒,服后更傷脾胃,會導致泄下不止。因此,在應用梔子豉湯時,必須牢記此禁忌。“陽明病篇”第226條說:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。……若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上胎者,梔子豉湯主之;……。”第231條說:“陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。”以上兩條,都是陽明病熱證的誤下而導致的熱郁胸膈證。前條下后胃虛，,熱乘虛擾動胸膈,則見心中懊不安,舌苔薄黃等癥,故用梔子豉湯以清泄胸膈之熱。后條下后而見其外有熱,說明原來的邪熱未全入里,邪熱留擾胸膈而致心中懊、饑不能食等癥。然而,下后胸中未成寒實,故手足溫,也未成水熱互結,故不結胸。但頭汗出是胸膈郁熱蒸騰于上。因此當用梔子豉湯清宣胸膈之熱邪。“厥陰病篇”第374條說:“下利后,更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。”《金匱要略》“嘔吐噦下利病篇”第44條說:“下利后,更煩,按之心下濡者,為虛煩也,梔子豉湯主之。”上述兩條,文字同中有異。相同者,意思是說,下利以后,而心更覺煩,是余熱郁于胸中。按之心下濡軟,說明其煩并非有形之痰、水、血、食結于心下,而是無形之熱邪內擾,故診斷“為虛煩也”。所以,用梔子豉湯清熱除煩。其異者,前條“宜梔子豉湯”,意指心煩而按之心下濡,不是厥陰利后必見之癥,故用“宜”字來酌定其分量;而后條“梔子豉湯主之”,是說在雜病下利后,心煩而按之心下濡癥,比較常見,故用“主之”肯定字樣。總之,《傷寒論》“太陽病中篇”的第78、、79、80、83條,“陽明病篇”的第226、231條,確為外感病,即太陽病—變證;陽明病—熱證—變證而設,奠基于前。《金匱要略》“下利病篇”的第44條,也確為雜病的下利—變證而立,襯托于后。而《傷寒論》“厥陰病篇”的第374條,寓厥陰下利,多以木邪乘土為機轉,即厥陰病可以看作肝病,肝郁化火,火熱內擾,犯胃乘心,也可出現心煩而心下濡的虛煩證。這樣,本條就以中介的形式,將外感病與雜病緊密地聯系在一起,儼然構成了一個梔子豉湯證辨證論治的系統。二、肺、胃、三焦經梔子豉湯,由梔子、豆豉兩藥組成。其劑量比值為1:1。方中以梔子苦寒,入心、肝、肺、胃、三焦經,長于清透郁熱,解郁除煩,又可導火下行,降而不升,可瀉心、肺之火,是為主藥。豆豉辛甘微苦性寒,入肺、胃經,善于解表宣熱,又能和胃氣,升而不降,可宣散熱邪之郁結,是為佐藥。兩藥相伍,降中有宣,宣中有升,為清宣胸膈郁熱之良方。三、胃神經官能癥多年來,我們根據上述觀點,指導臨床實踐,取得了較為滿意的療效,今擇其兩例,以資佐證。例一、胸中窒塞案賈××女46歲1990年3月12日初診。患者形體削瘦,情緒急躁,罹神經衰弱已10年。上月因好友肝癌而亡,自此心情焦慮,憂思郁悶。兩周來,心煩不寐,心中懊,臥起不安,惡夢紛紜,胸中憋悶窒塞,疑自己得了胃癌,恐懼萬狀。后經××醫院X線鋇餐造影,排除癌變,診為胃神經官能癥。來診時,癥如上述,月經前期,量多色鮮,咽干而苦,舌質紅苔薄黃,脈弦數。辨證為熱郁胸膈,氣機失暢。治宜清宣郁熱,暢利氣機。選用梔子豉湯。處方:炒梔子15克、淡豆豉15克。服上方6劑。心中懊,臥起不安,胸中憋悶窒塞癥頓除,精神較為舒暢,已有笑容。尚有微煩寐少,納呆肢倦,轉用當歸芍藥散合酸棗湯加減,治療兩月而愈。例二、鼻衄案臻××女58歲1990年5月18初診。患鼻出血已7天,血色鮮紅。曾就診于××醫院,用止血敏、維生素K等藥,略有好轉,仍未止血,來診時,鼻孔塞有棉球,訴及頭痛,鼻干,心煩急躁,心中懊,小便色黃,舌紅邊生小瘍,苔薄黃,脈數有力。辨證為熱郁胸膈,迫血上溢。治宜清泄郁熱,佐以涼血止血。擬梔子豉湯加味。處方:焦梔子12克、淡豆豉12克、小薊12克、白茅根10克。僅服三劑,鼻衄止而諸癥盡消。四、一些體驗的經驗(一)胃熱陽火,則有郁熱蒸騰梔子豉湯證的主證,在《傷寒論》的“太陽病中篇”已經講得非常清楚。這就是“虛煩不得眠”,“若劇者,反復顛倒,心中懊”前者是不得眠的外在表現,后者是虛煩的內在感覺。由于熱郁氣滯,輕則自覺“胸中窒”,重則自覺“心中結痛”,此又是本湯證的佐證。在此基礎上,“陽明病篇”又補充了四點內容:一為“舌上苔”,本方證為胸膈熱郁氣滯,所以舌上必具薄黃苔;二是“饑不能會”,胃熱則饑,氣滯則不能食;三為“頭汗出”,此癥狀多由內有郁熱蒸騰而致,如濕熱發黃證(第138、205、238條)、水熱結胸證(第140條、陽微結證(第153條)、熱入血窒證(第221條)等,皆有頭汗出,本方證既是胸膈郁熱,所以也可以出現頭汗。四是“手足溫”,胸膈之熱郁蒸,也可出現身體有熱,但身雖熱而手足則溫,這說明內熱尚不太甚,所以也有辨證價值。“虛煩”一癥,在論中有虛也有實。例如第165條:“傷寒吐下后,發汗,虛煩,脈甚微”為虛證,而本方證則為實證。“厥陰病篇”的第374條,既指出了“虛”字的涵義,又指出了本方證的腹診特征,還為外感病與雜病作了中介聯系。總之,上述征象反映了“胃中空虛,客氣動膈”(第138、226條)的病機。本方證與大結胸證,雖然輕重有別,它們形成的機制卻有其一致之處。所以大結胸證也有同樣的論述(第138條),但本方證僅是無形郁熱,并無有形水結,故心下不硬、不痛而濡,文中提出“不結胸”(第231條)正是為了鑒別。由此可見,仲景書中的辨證是非常精到的,值得深入探究。(二)服梔子蒜湯得吐原因如上所述,梔子豉湯,由梔子、豆豉兩藥成方。主藥為梔子,佐藥為豆豉,豆豉輕浮升發,與梔子相伍,可加強清宣胸膈郁熱的作用。考仲景書中,梔子豉湯方后都有“得吐者,止后服”的論述,因而多數醫家都把本方作為吐劑。如成無己方有執、主晉三、柯韻伯等,但是,驗之于臨床,使用梔子豉湯很少發生涌吐,可見,涌吐之說不符合臨床實際。冉雪峰明確指出:“此有一個很好佐證,篇末差后勞復,用枳實梔子豉湯,并不言吐,且本條本方為四合,差后方豉為一升,多猶不吐,少用何能吐。”既然很少發生涌吐,為何論中又有“得吐者,止后服”呢?這是因為熱郁胸膈,病位偏上,服梔子豉湯后,胸膈郁熱得宣,可能發生涌吐,此吐是胸膈郁熱得宣的反映。這決不等于梔子豉湯就是吐劑。由此可見,服梔子豉湯得吐,只是一種可能,而決不是必然。顯然,吐后胸膈郁熱已去,所以應“止后服”,免得過劑傷正。(三)梔子保持了更多的臨證深度,有利于藥物的應用,并使治療適應證基于上述,梔子豉湯證的病機為余熱未盡,熱郁胸膈。其指征是:虛煩不眠,心中懊,或心胸煩熱,胸中窒塞;或心中結痛而心下濡,饑不欲食;或身熱,手足溫,但頭汗出,反復顛倒,舌苔微黃,脈數。我們據此運用于臨床,曾治愈如上所舉多例患者。但是,在臨床上象虛煩懊那樣典型的證候固然會有,可是畢竟不會太多,因此,《傷寒論》將梔子豉湯或加、或減、或化裁而成為梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子柏皮湯、梔子干姜湯、枳實梔子豉湯等,這樣就能適應于更多的病證。清代葉天士深知其義,以他豐富的實踐經驗,對梔子豉湯的具體運用達到了得心應手,左右逢源的境地。僅從《臨證指南醫案》運用該方治療的37案來看,既用于外感病如風溫、暑濕、秋燥等;又用于雜病如眩暈、脘痞、心痛等;氣分郁熱證用之,嗽血、吐血證也用之,上中焦病用之,下焦病也間用之,甚至邪熱彌漫