中文摘要目的

：系統(tǒng)評價(jià)腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者預(yù)后的影響。方法：系統(tǒng)檢索多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫關(guān)于腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者預(yù)后影響，將檢索所得的會(huì)議文獻(xiàn)、有關(guān)雜志以及檢索獲得文獻(xiàn)中提及的參考文獻(xiàn)等作為納入文獻(xiàn)候選名單。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將候選文獻(xiàn)交由兩位評價(jià)者共同進(jìn)行篩選納入文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)資料和評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，系統(tǒng)評價(jià)低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者預(yù)后的影響。結(jié)果

：1、經(jīng)過全文閱讀后最終納入9篇臨床隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共納入822例患者，其中保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者424例，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者398例。2、6篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，兩組接受手術(shù)后的患者進(jìn)行比較P=0.69，I2=0%，沒有異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。3、7篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后排氣時(shí)間的比較，兩組患者比較P=0.0002，I2=77%，是具有異質(zhì)性的，故而選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后排氣時(shí)間較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要時(shí)間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進(jìn)行敏感分析，采用固定效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者術(shù)后排氣時(shí)間更短，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的7篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，,僅個(gè)別文獻(xiàn)存在輕微偏離，研究發(fā)布偏倚較小。4、12篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者發(fā)生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較得P=0.03，I2=48%，沒有異質(zhì)性，故而選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的情況較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進(jìn)行敏感分析，采用隨機(jī)效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的9篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。5、3篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后發(fā)生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），故而選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組術(shù)后發(fā)生性功能障礙的患者較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進(jìn)行敏感分析顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生情況的概率更低，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。本次納入的3篇文獻(xiàn)，研究發(fā)布偏倚較小，但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)過少，還需進(jìn)一步研究確認(rèn)。結(jié)論：直腸癌前切除保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者具有更好的預(yù)后。關(guān)鍵詞：腹腔鏡；直腸癌前切除術(shù)；左結(jié)腸動(dòng)脈；預(yù)后ⅫⅫAsystematicreviewoftheeffectofleftcolonicarterypreservationontheprognosisoflaparoscopicprecancerousrectalresectionAbstractObjectives:Theeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalprecancerousresectionunderlaparoscopywassystematicallyevaluated.Methods:ThesystemsearchedmultipleChineseandEnglishdatabasesforrelevantjournals,conferenceliteratures,andreferencesofliteraturesontheeffectofpreservingtheleftcolonarteryontheprognosisofpatientsduringlaparoscopicprecancerousrectalresection.Thescreeningoftheincludedliterature,theextractionofliteraturedata,andtheevaluationofthequalityoftheliteraturewerealldecidedbythetworeviewersinaccordancewiththeinclusionandexclusioncriteria.Asystematicreviewwasperformedtoassesstheeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalresection.Results:1.Afterreadingthefulltext,9clinicalrandomizedcontrolledresearchliteratureswerefinallyincludedforanalysis.Atotalof822patientswereincluded,including424patientsintheleftcolonarterygroupand398patientsintheleftcolonarterygroup.2.Sixliteraturesreportedwhetherthelocalrecurrenceandmetastasisofpatientswithleftcolonarterywerepreservedaftersurgery.Therewasnoheterogeneitybetweenthetwogroupsaftersurgery(P=0.69,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasused.Theincidenceoflocalrecurrenceandmetastasiswashigherinthepatientswithcolonicarterialgroupthanthosewithoutleftcolonicarterialgroup(OR=1.02,95%CI:0.69~1.52,P=0.91).Sensitiveanalysisshowsthattheresultsarecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthatwhethertheleftcolonarteryispreservedduringlaparoscopiclowrectalresectionhasnosignificanteffectontheincidenceoflocalrecurrenceandmetastasis.Accordingtothefunnelchart,the6literaturesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.3.Sevenarticlesreportedcomparisonofpostoperativeventriculartimeinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswereheterogeneous(P=0.0002,I2=77%).Therefore,arandomeffectmodelwasused.Patientsinthegrouphadshorterpostoperativeventilatortimethanthosewithouttheleftcolonartery(OR=-0.56,95%CI:-0.90~-0.22,P=0.001).Sensitivityanalysiswasperformedandfixedeffectsanalysiswasusedtoshowthattheresultswerecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthattheleftcolonicarterypreservationduringlaparoscopiclowrectalprecanceroussurgeryhasashorterpostoperativeexhausttimeforpatients,andthereisasignificantdifferencecomparedwiththeleftcolonicarterypreservationgroup.Fromthefunnelchart,itcanbeseenthatthe7articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed.Onlyafewdocumentshaveslightdeviations,andtheresearchpublicationbiasissmall.4.Twelvearticlesreportedwhethertheanastomoticfistulaoccurredinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswerenotheterogeneous(P=0.03,I2=48%).Therefore,arandomeffectsmodelwasusedtoanalyzetheresults.Anastomoticfistulaswerelesscommoninpatientsinthecolonarterygroupthaninpatientswithouttheleftcolonarterygroup(OR=0.22,95%CI:0.11~-0.46,P<0.0001).Sensitivityanalysiswasperformedusingrandomeffectsanalysistoshowthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopicprecancerousresectionoftherectumweremorelikelytohaveananastomoticfistulaaftersurgery,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.Accordingtothefunnelchart,the9articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.5.Threearticlesreportedwhethertheleftcolonicarterywaspreservedinpatientswithpostoperativesexualdysfunction.Thetwogroupsofdatawererelativelyheterogeneous(P=0.97,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasusedforanalysis.TheresultsshowedthatTherewerefewerpatientswithsexualdysfunctionintheleftcolonarterygroupthanintheleftcolonarterygroup(OR=0.15,95%CI:0.03~-0.69,P=0.01).Performingasensitivityanalysisshowedthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopiclowerrectalprecanceroussurgeryhadalowerprobabilityofpostoperativeoccurrence,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.The3publicationsincludedthistimehaveasmallerresearchpublicationbias,butbecausetherearetoofewincludedpublications,furtherresearchisneededtoconfirm.Conclusion:Patientswithleftcolonicarterieswhohavelefttherectumbeforerectalcancerhaveabetterprognosisthanthosewhodonot.KeyWords:Laparoscopy;rectalprecanceroussurgery;leftcolonicartery;prognosis22前言腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中保留或不保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者預(yù)后左結(jié)腸動(dòng)脈保留對直腸癌前切除術(shù)的意義，如果預(yù)后、生存以及并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于，說明能有效改善直腸癌患者手術(shù)預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，1資料與方法1.1研究類型所納入文獻(xiàn)都是隨機(jī)對照試驗(yàn)。1.2研究對象選擇采用腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)治療的病例納入本實(shí)驗(yàn)作為研究對象。1.3納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入文獻(xiàn)均為國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。（2）統(tǒng)一疾病療效的評定標(biāo)準(zhǔn)：WHO頒布的《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2010年）是業(yè)界公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，接受了腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)的患者行病理活檢診斷與該文件標(biāo)準(zhǔn)相符合。（3）試驗(yàn)各組均衡性好，具有可比性。（4）兩組間其他干預(yù)措施加載一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非臨床對照實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。（2）術(shù)前患者已接受放化療采用另外的術(shù)式（如Miles、Dixion等術(shù)式）、解剖學(xué)與影像學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究。（3）病例數(shù)<10例。（4）綜述、評論類、病案報(bào)告、復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。（5）研究結(jié)果用類似的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)表達(dá)，分析數(shù)據(jù)資料不全者。1.4數(shù)據(jù)收集1.4.1數(shù)據(jù)庫檢索萬方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等數(shù)據(jù)庫、Pubmed外文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從1990年至今。1.4.2檢索策略外文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“腹腔鏡”；“低位直腸癌前切除術(shù)”；“直腸癌前切除術(shù)”；“保留左結(jié)腸動(dòng)脈”；“左結(jié)腸動(dòng)脈”；“預(yù)后”。在不同數(shù)據(jù)庫采取不同主題詞相結(jié)合的檢索策略，全面收集腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者預(yù)后影響的相關(guān)研究。1.5文獻(xiàn)篩查與資料提取文獻(xiàn)資料的提取內(nèi)容主要是：1、一般信息；2、研究特點(diǎn)；3、結(jié)果指標(biāo)。由兩位評估員對文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題和摘要閱讀，篩選文獻(xiàn)。明確納入排除文獻(xiàn)的原因。同時(shí)兩位評估員相互間獨(dú)立完成和交叉檢查數(shù)據(jù)的提取。若數(shù)據(jù)資料提取不完整，可以檢索作者獲取更多信息。1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)對于本研究的分析來說，非常關(guān)鍵，其質(zhì)量評價(jià)的嚴(yán)格程度與研究的可信度成正比。本研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)實(shí)施時(shí)嚴(yán)格遵循Cochrane手冊[17]標(biāo)準(zhǔn)：由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行判斷，通過討論達(dá)成一致意見，二者意見出現(xiàn)不一致時(shí)則交由第三位經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員做出決定。研究者評估一篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低時(shí)，則按標(biāo)準(zhǔn)將該文獻(xiàn)剔除。不同類型研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，例如本研究納入的文獻(xiàn)RCT和CCT這兩種，RCT文獻(xiàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)具體內(nèi)容包括：Blinding（盲法）、Sequencegeneration（隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生）、Selecteiveoutcomereporting（選擇性報(bào)告結(jié)果）、Allocationconcealment（分配方案隱藏）、Incompleteoutcomedata（結(jié)果數(shù)據(jù)不完整）、Otherbias（其他影響真實(shí)性的因素）1.6評價(jià)指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥（包括殘端血供及吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、性功能障礙等），局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后排氣時(shí)間、生存率情況等。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以及數(shù)據(jù)的處理，分析采用χ2檢驗(yàn)。RevMan軟件所示森林圖是Meta分析結(jié)果的討論依據(jù)，本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（計(jì)數(shù)資料）以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以比值比(oddratio，OR)及其95%的可信區(qū)間(CI)來表示。2結(jié)果檢索萬方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等數(shù)據(jù)庫、Pubmed外文數(shù)據(jù)庫，搜索1990-2019年國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對預(yù)后影響的系統(tǒng)評價(jià)。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“腹腔鏡”；“低位直腸癌前切除術(shù)”；“直腸癌前切除術(shù)”；“保留左結(jié)腸動(dòng)脈”；“左結(jié)腸動(dòng)脈”；“預(yù)后”。外文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。初檢出相關(guān)文獻(xiàn)467篇，其中中文337篇，英文130篇。通過文獻(xiàn)篩選、閱讀摘要、全文閱讀后，最終納入13篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。其中保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者1423例，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者967例。具體情況見圖1。13項(xiàng)納入文獻(xiàn)的納入流程和基本特征見表1。閱讀全文復(fù)篩（n=閱讀全文復(fù)篩（n=26）納入定性合成的文獻(xiàn)（n=16）納入定量合成（Meta分析）的文獻(xiàn)（n=13）排除（n=10）通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)（n=467）通過其他資源獲得相關(guān)文獻(xiàn)（n=0）剔重后獲得文獻(xiàn)（n=405）閱讀文題和摘要初篩（n=41）排除（n=364）排除（n=15）排除重復(fù)和不相關(guān)（n=62）大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文表1納入研究的基本特征納入研究研究類型國家/地區(qū)時(shí)間（年）病例數(shù)(n)保留組/不保留組男/女屈景輝[18]臨床隨機(jī)對照研究中國201810247/5564/38成軍[19]臨床隨機(jī)對照研究中國20178544/4148/37祝林[20]臨床隨機(jī)對照研究中國20144722/2525/22謝澤民[21]臨床隨機(jī)對照研究中國20157726/5140/28高勝國[22]臨床隨機(jī)對照研究中國20196636/3040/26錢旭[23]臨床隨機(jī)對照研究中國201915085/6598/52郝志楠[24]臨床隨機(jī)對照研究中國201910252/5055/47張中祥[25]臨床隨機(jī)對照研究中國20178040/4050/30ShenJ[26]臨床隨機(jī)對照研究中國201411372/4168/45LinrongZ[27]臨床隨機(jī)對照研究中國20189045/4548/42TakaoH[28]臨床隨機(jī)對照研究日本2013888584/304557/331A.P.Corder[29]臨床隨機(jī)對照研究英國199214352/91-HisakiK[30]臨床隨機(jī)對照研究日本2018447318/129262/185注：“-”為文獻(xiàn)中未見報(bào)道。2.2納入研究質(zhì)量與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法，由兩位研究人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，評估方法如下：（1）對參與者實(shí)施盲法；（2）選擇性結(jié)果報(bào)告；（3）隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；(4)隱蔽分組；(5)對收集資料和分析結(jié)果實(shí)施盲法；（6）結(jié)果不完整；（7）產(chǎn)生偏倚其他的原因。對每項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評估，由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行判斷，通過討論達(dá)成一致意見，下列圖表展示了9項(xiàng)研究質(zhì)量與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果。不同評價(jià)項(xiàng)目以不同的星級進(jìn)行標(biāo)記，星數(shù)越多質(zhì)量越高。大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文表2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)納入文獻(xiàn)研究類型選擇可比性干預(yù)屈景輝[18]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★★成軍[19]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★祝林[20]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★★謝澤民[21]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★高勝國[22]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★錢旭[23]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★郝志楠[24]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★張中祥[25]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★ShenJ[26]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★L(fēng)inrongZ[27]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★TakaoH[28]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★★★★A.P.Corder[29]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★★HisakiK[30]臨床隨機(jī)對照研究★★★★★★★★★★★圖2偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖（作者對各偏倚風(fēng)險(xiǎn)所占比例的判斷）圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)歸總圖（作者對所納研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)的判斷）2.3系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果2.3.1是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較由圖4可知，6篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，術(shù)后兩組接受手術(shù)后的患者進(jìn)行分析比較P=0.69，I2=0%，沒有異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。圖4局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較的Meta分析森林圖圖5局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析漏斗圖2.2.2是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后排氣時(shí)間比較由圖6可知，7篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后排氣時(shí)間的比較，兩組患者比較存在異質(zhì)性（P=0.0002，I2=77%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后排氣時(shí)間較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要時(shí)間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進(jìn)行敏感分析，采用固定效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者術(shù)后排氣時(shí)間更短，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的7篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，,僅個(gè)別文獻(xiàn)存在輕微偏離，研究發(fā)布偏倚較小。圖6術(shù)后排氣時(shí)間比較Meta分析森林圖圖7術(shù)后排氣時(shí)間分析漏斗圖2.2.3是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率比較由圖8可知，12篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者發(fā)生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較沒有異質(zhì)性（P=0.03，I2=48%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的情況較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進(jìn)行敏感分析，采用隨機(jī)效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的9篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。圖8術(shù)后吻合口瘺發(fā)生比較的Meta分析森林圖圖9術(shù)后吻合口瘺發(fā)生比較Meta分析漏斗圖2.2.4是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈的術(shù)后性功能障礙比較由圖10可知，3篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后發(fā)生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組術(shù)后發(fā)生性功能障礙的患者較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進(jìn)行敏感分析，采用隨機(jī)效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生情況的概率更低，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的3篇文獻(xiàn)，研究發(fā)布偏倚較小，但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)過少，還需進(jìn)一步研究確認(rèn)。圖10術(shù)后性功能障礙比較Meta分析森林圖圖11術(shù)后性功能障礙比較漏斗圖3討論3.1是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析6篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，兩組接受手術(shù)后的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較P=0.69，I2=0%，沒有異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。說明術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈后，患者可能具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。目前，3.2是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后患者排氣時(shí)間分析7篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后排氣時(shí)間的比較，兩組患者比較存在異質(zhì)性（P=0.0002，I2=77%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后排氣時(shí)間較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要時(shí)間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進(jìn)行敏感分析，采用固定效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對患者術(shù)后排氣時(shí)間更短，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。本次納入的7篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，僅個(gè)別文獻(xiàn)存在輕微偏離，研究發(fā)布偏倚較小。保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后更容易排氣，3.3是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況本次納入12篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者發(fā)生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較沒有異質(zhì)性（P=0.03，I2=48%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的情況較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進(jìn)行敏感分析，采用隨機(jī)效應(yīng)分析，顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異。本次納入的9篇文獻(xiàn)基本呈對稱分布，研究發(fā)布偏倚較小。低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對降低患者是有利的。3.4是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后性功能障礙發(fā)生情況。本研究3篇文獻(xiàn)報(bào)道了是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后發(fā)生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示保留左結(jié)腸動(dòng)脈組術(shù)后發(fā)生性功能障礙的患者較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進(jìn)行敏感分析顯示結(jié)果可信。根據(jù)該分析結(jié)果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的患者術(shù)后發(fā)生情況的概率更低，較不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組存在顯著性差異，但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)過少，還需進(jìn)一步研究確認(rèn)。有研究統(tǒng)計(jì)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈3.5本研究局限性本研究存在一定的局限性。首先檢索數(shù)據(jù)庫有限，僅檢索以MEDLINE和EMbase為主的相關(guān)數(shù)據(jù)庫，對資料收集的全面性有影響。納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，國外文獻(xiàn)較少，多數(shù)文獻(xiàn)分布在我國，可能存在一定的地區(qū)偏倚，影響分析的質(zhì)量。同時(shí)缺乏長期生存隨訪和監(jiān)測資料，需要更深入的收集，以確定手術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈和其長期預(yù)后的安全。某些樣本量較少的研究，對其提供的信息需謹(jǐn)慎對待，且研究中納入的文獻(xiàn)主要為病例對照研究，存在一定的局限性。盡管有上述限制，本研究克服了小樣本量，并嚴(yán)格的評估每個(gè)原始文件的質(zhì)量，減少錯(cuò)誤的分析，分析結(jié)果與國內(nèi)外研究基本一致。參考文獻(xiàn)[1]武彩虹.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].健康之路,2018(1):207-207.[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.CancerStatistics,2017.[J].2017,67(1):7.[2]CunninghamS.ColorectalCancer[J].2010,375(9719):1030-1047.[3]CA:2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)布[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,v.13;No.359(05):6.[4]陳金東.中國各類癌癥的發(fā)病率和死亡率現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2018,41(06):5-14.[5]KirstenBibbins-Domingo,DavidC.Grossman,SusanJ.Curry,etal.ScreeningforColorectalCancer:USPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2016,315(23):627-637.[6]ThadWilkins,DanielleMcMechan,AsifTalukder.ColorectalCancerScreeningandPrevention[J].AmericanFamilyPhysician,2018,97(10):658-665.[7]CaiS,PengJ,LiuF.[Colorectalcancerheterogeneity:genotype,phenotypeandclinicalmanifestation][J].2017,20(10):1099.[8]St?HleE,P?HlmanL,GlimeliusB,etal.CA-50asatumourmarkerformonitoringcolorectalcancer:Antigenrisesinpatientspostoperativelyprecedeclinicalmanifestationsofrecurrence[J].EuropeanJournalofCancerandClinicalOncology,1988,24(2):241-246.[9]McquadeRM,StojanovskaV,BornsteinJC,etal.ColorectalCancerChemotherapy:TheEvolutionofTreatmentandNewApproaches[J].2017,24(15):1537-1557.[10]Sanz-GarciaE,ArgilesG,ElezE,etal.BRAFmutantColorectalCancer:prognosis,treatmentandnewperspectives[J].AnnalsofOncology,2017,28(11):1781.[11]YangWang,ShengZhuoLiu,ShanLiu,etal.RegorafenibTreatmentforManagementofColorectalCancer:ASystematicReviewandMeta-analysisof6RandomizedControlledTrials[J].AmericanJournalofTherapeutics,2017,25(2):1.[12]ZHOUDeliang.TheExplorationoftheApplicationofCompleteMesocolicExcisionintheSurgicalTreatmentofColorectalCancer[J].JournalofComparativeNeurology,2015,201(4):477–506.[13]IwonaG?owacka-Mrotek,TarkowskaM,NowikiewiczT,etal.Prospectiveevaluationofthequalityoflifeofpatientsundergoingsurgeryforcolorectalcancerdependingonthesurgicaltechnique[J].InternationalJournalofColorectalDisease,2019,34(7).[14]BeckmannK,MooreJ,WattchowD,etal.Short-termoutcomesaftersurgicalresectionforcolorectalcancerinSouthAustralia:Short-termoutcomescolorectalcancer[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice,2016,23(2).[15]ZhengM,MaJ.[Advantagesanddisadvantagesofminimallyinvasivesurgeryincolorectalcancersurgery][J].2017,20(6):601.[16]G.Balducci,M.G.Sederino,R.Laforgia,etal.Lymphnodeassessmentincolorectalcancersurgery:Laparoscopicversusopentechniques[J].ILGiornaleDiChirurgia,2017,38(1):23-26.[17]谷鴻秋,王楊,李衛(wèi).Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具在隨機(jī)對照研究Meta分析中的應(yīng)用[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(2):147-148.[18]屈景輝,賀佳蓓,張琦,etal.保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2018(1):2900-2903.[19]成軍,周玲,陳濤,etal.保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2017(9):780-782.[20]祝林,劉志民,徐其佐,etal.保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2014(3)：185-186.[21]謝澤民,章社民.保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床療效[J].中國臨床保健雜志,2015(02):96-98.[22]高勝國,周瑞,許騰,梁勇,徐為.腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2019,48(08):161-165+170.[23]錢旭,任澤強(qiáng),張蓬波,etal.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中左結(jié)腸動(dòng)脈的處理方式對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].癌癥進(jìn)展,2019(12)：1426-1428.[24]郝志楠,莫波,閔春明,何磊.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對腸系膜下動(dòng)脈3型直腸癌病人臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].臨床外科雜志,2019,27(06):492-494.[25]張中祥,張國奎.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017(22):97-99.[26]沈薦,李敏哲,杜燕夫,etal.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,20(1):22-24.[27]LinrongZ,QingshenY,XiaoheL.Five-yearfollowupofpreservingleftcolicarteryafterlaparoscopiclowanteriorresectionforrectalcancer[J].JournalofColorectal&AnalSurgery,2018.[28]HinoiT,OkajimaM,ShimomuraM,etal.EffectofLeftColonicArteryPreservationonAnastomoticLeakageinLaparoscopicAnteriorResectionforMiddleandLowRectalCancer[J].WorldJournalofSurgery,2013,37(12):2935–2943.[29]CorderAP,KaranjiaND,WilliamsJD,et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綜述腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對預(yù)后影響的系統(tǒng)評價(jià)摘要：回顧結(jié)直腸外科的發(fā)展歷史，關(guān)于“高位、低位”結(jié)扎之爭已有數(shù)百余年的歷史。就該問題的爭論至今尚無定論。直腸癌根治術(shù)中的關(guān)鍵步驟是淋巴結(jié)的清掃及相關(guān)血管的裸化、夾閉，這對于患者的預(yù)后和生存質(zhì)量起到?jīng)Q定性作用。目前研究表明，對于中地位結(jié)直腸癌、進(jìn)展期中低位結(jié)直腸癌左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）保留與否在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、術(shù)后恢復(fù)、收獲淋巴結(jié)陽性率等均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于5明年生存率暫時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Abstract:Lookingbackonthehistoryofthedevelopmentofcolorectalsurgery,thebattlefor"highandlow"hasbeenmorethanahundredyears.Thedebateonthisissuehascontinuedtothisdayandisstillinconclusive.Thekeystepintheradicalresectionofrectalcancerislymphnodedissection、thenakednessandclippingofrelatedvessels,whichplayadecisiveroleintheprognosisandqualityoflifeofpatients.ThecurrentstudyshowedthattherewasnostatisticallysignificantdifferenceintheretentionofLCAinthemiddle-gradecolorectalcancer、advancedlow-gradecolorectalcancerinthecourseofintraoperativelymphnodedissection,positivelymphnodeharvesting,operationtime,andpostoperativerecovery.Forthe5survivalrateistemporarilynotstatisticallysignificant。前言：結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。其主要治療方式仍是手術(shù)。近年來隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)成為最理想的手術(shù)方式［1］.有許多研究表明，直腸癌手術(shù)方式采用微創(chuàng)是安全可行的[2-6]，腸系膜下動(dòng)脈在直腸癌根治術(shù)中有兩種被結(jié)扎方式：腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎（保留左結(jié)腸動(dòng)脈）和腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎（未保留左結(jié)腸動(dòng)脈）。對于腸系膜下動(dòng)脈根部253淋巴結(jié)清掃的必要性及腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎水平的選擇目前仍尚無明確定論。1.關(guān)于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）區(qū)域解剖及相關(guān)淋巴結(jié)清掃：1.1IMA區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)：腸系膜下動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈前壁，位置最低，約在第3腰椎平面，是腹主動(dòng)脈發(fā)出的最后一條不成對臟支[2]。腸系膜下動(dòng)脈起始后,在左側(cè)腹后壁腹膜的深面向左下方走行,并在走行中分出乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈,最后延續(xù)為直腸上動(dòng)脈,越過小骨盆上口下降入盆腔。直腸與乙狀結(jié)腸向上的淋巴引流,最終均匯入IMA根部淋巴結(jié)(第253組淋巴結(jié)),IMA根部淋巴結(jié)屬于直腸惡性腫瘤的第3站淋巴結(jié)，直腸在進(jìn)展期主要轉(zhuǎn)移的途徑就是第253組淋巴結(jié)【3】。有大量的實(shí)驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)分析表明第253組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、5年生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率，它們均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【4-5】。對于直腸癌患者的手術(shù)，尤其是進(jìn)展期直腸癌患者，選擇合適的IMA的結(jié)扎處理方式、IMA根部淋巴結(jié)的清掃甚至是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃對病人來說都是至關(guān)重要的，這些處理方式?jīng)Q定了患者的5年生存率【6】。對于其血管根部淋巴結(jié)的清掃提供了患者術(shù)后臨床分期和預(yù)后判斷依據(jù)，同時(shí)可以指導(dǎo)后續(xù)的全身、個(gè)體化治療【7-9，14-17】。在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)、保留左結(jié)腸動(dòng)脈的病例中，雖然在手術(shù)時(shí)長上有些許差別，但是有研究表明253淋巴結(jié)及N1、N2、N3組淋巴結(jié)的檢出率并無明顯差別[10]。1.2關(guān)于吻合口血運(yùn)及吻合口瘺：從IMA根部結(jié)扎，會(huì)使左結(jié)腸動(dòng)脈內(nèi)的血流驟減，這種手術(shù)方式能較大程度的松解結(jié)腸及更能清楚的明確周圍淋巴結(jié)[11-13]。但是這也就意味著截?cái)嗔瞬糠帜c管的滋養(yǎng)血管，吻合口斷端剛好在此范圍內(nèi)，容易造成吻合口血運(yùn)較差，延遲愈合，甚至導(dǎo)致吻合口瘺。吻合口血液供應(yīng)是影響吻合口愈合的主要因素，同時(shí)也是術(shù)者是否決定性會(huì)場預(yù)防性造口的重要因素[18-19]1.3關(guān)于術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量：有大量的實(shí)驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)分析表明，中低位直腸癌對于左結(jié)腸動(dòng)脈保留與否，在排便次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-25]。有研究表明，高位結(jié)扎第253組淋巴結(jié)其根部自主神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯升高，從而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)功能障礙等自主神經(jīng)性的疾病[26]1.4LCA生理變異對于手術(shù)方式的選擇：LCA主干起始于IMA占63%，與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[27]對于低位結(jié)扎（保留LCA）來說，分離到腸系膜根部并剝離足夠的D3淋巴結(jié)來說非常重要。這需要術(shù)者精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)及長時(shí)間的訓(xùn)練、對于血管解剖足夠的熟悉，因?yàn)樵谀c系膜根部及周圍血管鞘外存在大量的神經(jīng)纖維。[28]對于現(xiàn)有研究資料來說，因LCA解剖變異，高位還是低位結(jié)扎LCA仍是模棱兩可，若LCA起源于IMA根部并且比鄰IMV，權(quán)衡利弊，可一并結(jié)扎，若LCA遠(yuǎn)離IMV，可單獨(dú)結(jié)扎。也可保留。[29]現(xiàn)在的血管3D技術(shù)正在逐步成熟，我們可以術(shù)前進(jìn)行3D血管成像，了解血管走形，術(shù)者可根據(jù)血管走形來制定適合患者的手術(shù)方案。[30]1.5關(guān)于遠(yuǎn)期生存：Kanemitsuetal.等人研究提出：高位結(jié)扎可以提高患者生存期，他的團(tuán)隊(duì)提出對于腸系膜根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，高位結(jié)扎可以提高40%生存期[31-32].但也有專家指出，高位結(jié)扎會(huì)使術(shù)后5天內(nèi)匯入乙狀結(jié)腸的血流減少50%，這大大減少了吻合口出的血流供應(yīng)，增加了吻合口瘺的概率。[33]根據(jù)目前各國專家統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析，目前結(jié)論為保留LCA、廓清IMA根部淋巴結(jié)與高位結(jié)扎IMA的術(shù)后5年無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且值得注意的是，接受不同手術(shù)處理的伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的III期直腸癌患者，5年無病生存率和總生存率并沒有差別[33].。但目前對于腫瘤學(xué)角度來說，兩種手術(shù)方式的選擇仍無定論，還需繼續(xù)追蹤患者生存信息。討論：如今在臨床上，外科手術(shù)治療仍為結(jié)直腸癌的重要治療方式，尤其對于進(jìn)展期結(jié)直腸癌。對于術(shù)中離段血管的方式，目前仍無定論。有研究學(xué)者認(rèn)為高位結(jié)扎可以提高患者生存期，但也有專家指出，高位結(jié)扎會(huì)使術(shù)后5天內(nèi)匯入乙狀結(jié)腸的血流減少，這大大減少了吻合口出的血流供應(yīng)，增加了吻合口瘺的概率。在Tocchietal.等人在163位患者進(jìn)行到的隨機(jī)對照研究中保留LCA所出現(xiàn)的吻合口瘺的概率的研究指出：高位結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的概率明顯增加。[34]Corderetal等人的研究也指出：吻合口瘺的概率與手術(shù)方式并無明顯關(guān)系。但是他們的研究是回顧性研究并且納入的患者例數(shù)較少。[35]由于研究條件限制，對于南北方地理?xiàng)l件差異、人種族差異、患者BMI差異等原因，手術(shù)方式無法統(tǒng)一。基于以上，大部分臨床醫(yī)生更傾向于低位結(jié)扎IMA，保留LCA。目前腔鏡下行直腸癌根治術(shù)發(fā)展更加迅速[36-41],研究數(shù)據(jù)主要出自日本某些醫(yī)院。腔鏡下IMA根部淋巴結(jié)的清掃，需要術(shù)者技術(shù)過硬，對于血管解剖過于了解，手術(shù)時(shí)間的延長。手術(shù)難度的增加主要原因?yàn)镮MA根部及周圍血管鞘內(nèi)存在大量神經(jīng)纖維束和需要?jiǎng)冸x的D3組淋巴結(jié)，剝離過程中會(huì)損傷到神經(jīng)，造成術(shù)后的神經(jīng)功能障礙。研究表明，將淋巴結(jié)清掃外界邊緣定于IMV和LCA內(nèi)側(cè)，與高位結(jié)扎結(jié)扎相比，兩者獲得淋巴結(jié)數(shù)量上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于兩種手術(shù)方式，高位與低位結(jié)扎IMA，在手術(shù)時(shí)間上、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、淋巴結(jié)陽性率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于術(shù)后5年生存，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的III期直腸癌患者，目前研究數(shù)據(jù)表明，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于術(shù)后恢復(fù)階段，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，中低位直腸癌對于左結(jié)腸動(dòng)脈保留與否，在手術(shù)時(shí)間、書中失血量、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為低位結(jié)扎，保留LCA是可行的。然而LCA血管的變異情況下，對于LCA保留與否，鮮有報(bào)道。對于比較少見的LCA變異情況，兩種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃、術(shù)后恢復(fù)、5年生存方面是否存在差異，仍需大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)去證實(shí)。參考文獻(xiàn)KubeR,PtokH,SteinertR,etal.[Clinicalvalueoflaparoscopicsurgeryforcoloncancer][J].DerChirurg,2008,79(12):1145-1150.JayneDG,GuillouPJ,ThorpeH,etal.RandomizedTrialofLaparoscopic-AssistedResectionofColorectalCarcinoma:3-YearResultsoftheUKMRCCLASICCTrialGroup[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(21):3061-3068.ZhouZG,HuM,LiY,etal.Laparoscopicversusopentotalmesorectalexcisionwithanalsphincterpreservationforlowrectalcancer[J].SurgicalEndoscopy,2004,18(8):1211-1215.BragaM,FrassonM,VignaliA,etal.LaparoscopicResectioninRectalCancerPatients:OutcomeandCost-BenefitAnalysis[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2007,50(4):464-471.LujanJ,ValeroG,HernandezQ,etal.Randomizedclinicaltrialcomparinglaparoscopicandopensurgeryinpatientswithrectalcancer[J].BritishJournalofSurgery,2009,96(9).NgSSM,LeungKL,LeeJFY,etal.Long-TermMorbidityandOncologicOutcomesofLaparoscopic-AssistedAnteriorResectionforUpperRectalCancer:Ten-YearResultsofaProspective,RandomizedTrial[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2009,52(4):558-566.HommaY,HamanoT,OtsukiY,etal.Severetumorbuddingisariskfactorforlaterallymphnodemetastasisinearlyrectalcancers[J].JournalofSurgicalOncology,2010,102(3):230-234.羊惠君.實(shí)地解剖學(xué)[M].2011.HinoiT,OkajimaM,ShimomuraM,etal.EffectofLeftColonicArteryPreservationonAnastomoticLeakageinLaparoscopicAnteriorResectionforMiddleandLowRectalCancer[J].WorldJournalofSurgery,2013,37(12).SlanetzCA,GrimsonR.Effectofhighandintermediateligationonsurvivalandrecurrenceratesfollowingcurativeresectionofcolorectalcancer[J].DiseasesoftheColon&Rectum,1997,40(10):1205-18;discussion1218-9.Jin-ichi,Hida,Masayuki,etal.Indicationforusinghighligationoftheinferiormesentericarteryinrectalcancersurgery[J].DiseasesoftheColon&Rectum,1998.張魯陽,臧潞,馬君俊,etal.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床意義[J].中華胃腸外科雜志,2016,019(008):886-891.ReddySHS,GuptaV,YadavTD,etal.Lengtheningofleftcolonafterrectalresection:whatallisadequate?AProspectivecohortstudy[J].InternationalJournalofSurgery,2016:S1743919116301273.SobinLH,HermanekP,HutterRVP.TNMclassificationofmalignanttumors.Acomparisonbetweenthenew(1987)andtheoldeditions[J].Cancer,1988,61(11):2310-2314.BeahrsOH.Stagingofcancerofthecolonandrectum[J].Cancer,1992,70(S3):1393-1396.AstlerVB,CollerFA.THEPROGNOSTICSIGNIFICANCEOFDIRECTEXTENSIONOFCARCINOMAOFTHECOLONANDRECTUM[J].AnnalsofSurgery,1954,139(6):846-852.BeahrsOH.Colorectalcancerstagingasaprognosticfeature.[J].Cancer,1982,50(11Suppl):2615-7.TrenchevaK,MorrisseyKP,WellsM,etal.Identifyingimportantpredictorsforanastomoticleakaftercolonandrectalresection:prospectivestudyon616patients[J].Annalsofsurgery,2013,257(1):108-113.DulkMD,MarijnenCAM,ColletteL,etal.Multicentreanalysisofoncologicalandsurvivaloutcomesfollowinganastomoticleakageafterrectalcancersurgery[J].2009,96(9):1066-1075.GrinnellRS.RESULTSOFLIGATIONOFINFERIORMESENTERICARTERYATTHEAORTAINRESECTIONSOFCARCINOMAOFTHEDESCENDINGANDSIGMOIDCOLONANDRECTUM[J].SurgGynecolObstet,1965,120(3):1031-1036.PezimME,NichollsRJ,ChirM.SurvivalAfterHighorLowLigationoftheInferiorMesentericArteryDuringCurativeSurgeryforRectalCancer[J].AnnalsofSurgery,1984,200(6):729-733.AdachiY,InomataM,MiyazakiN,etal.DistributionofLymphNodeMetastasisandLevelofInferiorMesentericArteryLigationinColorectalCancer[J].JournalofClinicalGastroenterology,1998,26(3):179-182.CorderAP,KaranjiaND,WilliamsJD,etal.Flushaortictieversusselectivepreservationoftheascendingleftcolicarteryinlowanteriorresectionforrectalcarcinoma[J].BritishJournalofSurgery,1992,79(7):680-682.JestinP,LP?hlman,GunnarssonU.Riskfactorsforanastomoticleakageafterrectalcancersurgery:Acase-controlstudy[J].ColorectalDisease,2008,10(7):715-721.張中祥,張國奎.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的臨床意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017(22):97-99.J.H?er,RoegelsA,PrescherA,etal.Preservingautonomicnervesinrectalsurgery.Resultsofsurgicalpreparationonhumancadaverswithfixedpelvicsections[J].DerChirurg;ZeitschriftfüralleGebietederoperativenMedizen,2000,71(10):1222-9.程邦昌,昌盛,黃杰,etal.結(jié)腸代食管