胸痹心痛中醫概念：胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引發的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為重要臨體現的一種病證。西醫概念：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功效性變化（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。近年臨床醫學家趨于將本病分為急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）和慢性冠脈?。╟hroniccoronaryarterydisease，CAD或稱慢性缺血綜合征chronicischemicsyndrome，CIS）兩大類。前者涉及不穩定型心絞痛（unSTableangina，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），也有將冠心病猝死也涉及在內；后者涉及穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。Ｖ嗅t病因病機I．年老體虛本病多發于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過分，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病。3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，\o"書籍有關：津液"津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痹心痛。4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。西醫病因本病病因尚未完全擬定，對常見的冠狀動脈粥樣硬化所進行的廣泛而進一步的研究表明，本病是多病因的疾病，即多個因素作用于不同環節所致，這些因素稱為危險因素（riskfactor）。重要的危險因素為：（一）年紀、性別本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，49歲后來進展較快，但在某些青壯年人甚至小朋友的尸檢中，也曾發現他們的動脈有早期的粥樣硬化病變，提示這時病變已開始。（二）血脂異常脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。（三）高血壓血壓增高與本病關系親密。60％～70％的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。（四）吸煙吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數呈正比。被動吸煙也是危險因素。（五）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發病率較非糖尿病者高出數倍，且病變進展快速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。中醫臨床體現本病以胸悶、心痛、短氣為重要證候特性。初次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。體現為胸骨后或左胸發作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受嚴寒、勞倦過分而誘發，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣\o"書籍有關：乏力"乏力，自汗\o"書籍有關：心悸"心悸，甚至喘促，脈結代。胸痹心痛以胸骨后或心前區發作性悶痛為主，亦可體現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛激烈，持續時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩和，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發夕死，夕發旦死，為真心痛的證候特性。本病舌象、脈象體現多個多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以對應的舌象、脈象多見。西醫臨床體現重要是有關器官受累后出現的病象。（一）普通體現可能出現腦力與體力衰退。（二）主動脈粥樣硬化大多數無特異性癥狀。主動脈廣泛粥樣硬化病變，可出現主動脈彈性減少的有關體現：如收縮期血壓升高、脈壓增寬、橈動脈觸診可類似促脈等。（三）冠狀動脈粥樣硬化（四）顱腦動脈粥樣硬化顱腦動脈粥樣硬化最常侵犯頸內動脈、基底動脈和脊動脈，頸內動脈入腦處為特別好發區，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血局限性或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外（缺血性腦卒中）；長久慢性腦缺血造成腦萎縮時，可發展為血管性癡呆。（五）腎動脈粥樣硬化可引發頑固性高血壓，年紀在55歲以上而忽然發生高血壓者，應考慮本病的可能。（六）腸系膜動脈粥樣硬化可能引發消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時，有激烈腹痛、腹脹和發熱。（七）四肢動脈粥樣硬化下列肢動脈較多見，由于血供障礙而引發下肢發涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時發生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現。中醫診療1．左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等。2．忽然發病，時作時止，重復發作。持續時間短暫，普通幾秒至數十分鐘，經休息或服藥后可快速緩和。3．多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過分等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。4．心電圖應列為必備的常規檢查，必要時可作動態心電圖、標測心電圖有助于診療。若疼痛激烈，持續時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩和，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節處，甚至旦發夕死、夕發旦死，相稱于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功效不全及休克，多為真心痛體現，應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診療。中醫鑒別診療1．\o"書籍有關：胃痛"胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、\o"書籍有關：嘔吐"嘔吐、納呆、\o"書籍有關：泄瀉"泄瀉等消化系統癥狀。2．\o"書籍有關：胸痛"胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合并\o"書籍有關：咳嗽"咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。3．\o"書籍有關：脅痛"脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、\o"書籍有關：黃疸"黃疸、\o"書籍有關：發熱"發熱等，常因情志不舒而誘發。西醫診療及鑒別診療本病發展到相稱程度，特別是有器官明顯病變時，診療并不困難，但早期診療很不容易。年長患者如檢查發現血脂異常，X線、超聲及動脈造影發現血管狹窄性或擴張性病變，應首先考慮診療本病。主動脈粥樣硬化引發的主動脈變化和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；冠狀動脈粥樣硬化引發的心絞痛和心肌梗死，需與冠狀動脈其它病變所引發者相鑒別；心肌纖維化需與其它心臟病特別是原發性擴張型心肌病相鑒別；腦動脈粥樣硬化所引發的腦血管意外，需與其它因素引發的腦血管意外相鑒別；腎動脈粥樣硬化所引發的高血壓，需與其它因素的高血壓相鑒別；腎動脈血栓形成需與腎結石相鑒別；四肢動脈粥樣硬化所產生的癥狀需與其它病因的動脈病變所引發者鑒別。中醫辨證論治辨證要點1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；\o"書籍有關：胸痛"胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。2．辨疼痛性質是分辨胸痹心痛的寒熱虛實，在氣在血的重要參考，臨證時再結合其它癥狀、脈象而作出精確判斷。3．辨疼痛程度疼痛持續時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續不止者多重，若持續數小時甚至數日不休者常為重病或危候。中醫治療原則針對本病本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩和期以本虛為主的病機特點，其治療應補其局限性，瀉其有余。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之局限性，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調節臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、并中西醫結合救治。分證論治寒疑心脈癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，\o"書籍有關：心悸"心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。治法：溫經散寒，活血通痹。方藥：\o"中藥材：當歸"當歸四逆湯。氣滯心胸癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。治法：疏調氣機，和血舒脈。方藥：\o"中藥材：柴胡"柴胡疏肝散。痰濁閉阻癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠\o"書籍有關：乏力"乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄濁，豁痰開結。方藥：\o"中藥材：瓜蔞"瓜蔞\o"中藥材：薤白"薤白半夏湯加味。中醫防止與調攝調情志，慎起居，適寒溫，飲食調治是防止與調攝的重點。情志異?？稍斐蓛案д{，氣血紊亂，特別與心病關系較為親密。發作期患者應立刻臥床休息，緩和期要注意適宜休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，確保充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好多個急救設備及藥品準備，必要時予以吸氧、心電監護及保持靜脈通道。西醫治療首先應主動防止動脈粥樣硬化的發生。如已發生，應主動治療，避免病變發展并爭取逆轉。已發生并發癥者，及時治療，避免其惡化，延長患者壽命。（一）普通防治方法1．發揮患者的主觀能動性配合治療已有客觀根據證明：通過合理防治能夠延緩和制止病變進展，甚至可使之逆轉消退，患者可維持一定的生活和工作能力。2．合理的膳食（1）控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應防止發胖。（2）超出正常原則體重者，應減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超出總熱量的30％，其中動物性脂肪不超出10％）、低膽固醇（每日不超出200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。（3）年過40歲者即使血脂無異常，也應避免經常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。（4）已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。3．適宜的體力勞動和體育活動參加一定的體力勞動和體育活動，對防止肥胖，鍛煉循環系統的功效和調節血脂代謝都有裨益，是防止本病的一項主動方法。4．合理安排工作和生活生活要有規律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過分勞累和情緒激動，注意勞逸結合，確保充足睡眠。5．倡導不吸煙，不飲烈性酒即使少量低濃度酒能提高血HDL，但長久飲用會引發其它問題，因此不適宜倡導。6．主動控制與本病有關的某些危險因素涉及高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。不少學者認為，本病的防止方法應從小朋友期開始，即小朋友也不適宜進食高膽固醇、高動物性脂肪的飲食，亦宜避免攝食過量，避免發胖。（二）藥品治療1．調節血脂藥品血脂異常的患者，經上述飲食調節和注意進行體力活動3個月后，未達成目的水平者，應選用以他汀類減少TC和LDL-C為主的調脂藥，其它如貝特類、煙酸類、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等。2．抗血小板藥品抗血小板黏附和聚集的藥品，可避免血栓形成，可能有助于避免血管阻塞性病變病情發展，用于防止冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞。最慣用者為阿司匹林，其它尚有氯吡格雷、阿昔單抗、埃替巴肽、替若非班等藥。3．溶血栓和抗凝藥品對動脈內形成血栓造成管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑，繼而用抗凝藥。4．針對缺血癥狀的對應治療，如心絞痛時應用血管擴張劑及β受體阻滯劑等。（三）介入