泌尿系結石患者術后調查問卷一、普通資料1.年紀[填空題]*_________________________________2.性別[單選題]*○男○女3.工作狀況[單選題]*○學生○干部○工人○農民○離退休○軍人○自由職業○無業4.文化程度[單選題]*○小學及下列○初中○高中或中專○大專及本科○碩士及以上5.婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶○其它6.家庭平均月收入[單選題]*○0-1000○1000-3000○3000-5000○5000-10000○>100007.醫療費用承當支付方式[單選題]*○農村合作醫療○城鄉居民醫保○職工醫保○商業保險○軍免○自費8.運動狀況[單選題]*○幾乎不運動○1-2次/月○1-2次/周○>3次/周二、健康教育效果評價

健康知識：1.您懂得結石會引發哪些不舒適嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得2.您懂得為什么結石會引發疼痛嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得3.您懂得為什么會得結石嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得4.您懂得B超、CT檢查、血液、尿液等檢查的意義嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得5.您懂得各項檢查的注意事項嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得6.您懂得本身結石所在部位嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得7.您懂得手術采用哪種方式嗎？（微創、開刀）[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得8.您懂得每天的飲食水量應當是多少嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得9.您懂得飲食需要注意些什么嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得10.您懂得如何觀察尿液的顏色、性質和量嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得11.您懂得術后多長時間可下列床活動嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得12.您懂得如何調節負面情緒嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得13.您懂得如何緩和腹痛嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得14.您懂得如何防止結石復發嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得15.您懂得做結石分析的好處嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得健康信念1.您認為常飲濃茶、咖啡對結石有影響嗎？[單選題]*○沒影響○有些影響○很大影響2.您認為應當多喝水嗎？[單選題]*○不應當○不擬定○應當3.您懂得如何加強本身的健康行為嗎？[單選題]*○不懂得○部分懂得○懂得4.您對自己養成健康的生活習慣有信心嗎？[單選題]*○沒有○不擬定○有5.您覺得有無必要做結石分析？[單選題]*○沒必要○不擬定○有必要健康行為1.您能夠做到少喝酒嗎？[單選題]*○很難○有時○總是2.您能保持良好的飲食習慣嗎？[單選題]*○很難○有時○總是3.您會按照醫囑定時復查B超、尿常規嗎？[單選題]*○很難○有時○總是4、您會故意控制飲濃茶、咖啡嗎？[單選題]*○很難○有時○總是5.您會主動觀察尿液的顏色、性質和量嗎？[單選題]*○很難○有時○總是健康教育滿意度：1.您對這種健康宣傳教育方式感愛好嗎？[單選題]*○不滿意○基本滿意○滿意2.您對我們的宣傳教育態度滿意嗎？[單選題]*○不滿意○基本滿意○滿意3.您對我們的溝通方式故意見嗎？[單選題]*○故意見○有一點○沒故意見4.您認為健康宣傳教育的時間滿意嗎？[單選題]*○不滿意○基本滿意○滿意5.您認為健康宣傳教育的內容對您協助大嗎？[單選題]*○不大○有些協助○有諸多協助三、心理健康狀況

情緒在大多數疾病中起做著重要作用，如果醫生理解您的情緒變化，他們就能給您更多的協助，請您閱讀下列各個項目，在其中最符合您過去一種月的情緒評分上畫一種圈。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立刻做出的回答往往更符合實際狀況。1.您感到緊張（或痛苦）[單選題]*○根本沒有○有時候○大多數時候○幾乎全部時候2.我對以往感愛好的事情還是有愛好？[單選題]*○必定同樣○不像以前那么多○只有一點○基本上沒有了3.我感到有點膽怯仿佛預感到有什么可怕的事情要發生？[單選題]*○根本沒有○有一點，但并不使我苦惱○是有，但不太嚴重○非常必定和十分嚴重4.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面[單選題]*○我經常這樣○現在已經不大這樣了○現在必定是不太多了○根本沒有5.我心中的充滿煩惱[單選題]*○偶然如此○時時，但并不經常○時常如此○大多數時間6.我感到愉快[單選題]*○大多數時間○有時○并不經常○根本沒有7.我能夠安閑而輕松的坐著[單選題]*○必定○經常○并不經常○根本沒有8.我對自己的儀容（打扮自己）失去愛好[單選題]*○我仍然像以前同樣關心○我可能不是非常關心○并不像我應當做到的那樣關心○必定9.我有點坐立不安，仿佛感覺非活動不可[單選題]*○根本沒有○并不是諸多○是，不少○確實很經常10.我對一切都是樂觀地向前看[單選題]*○差不多是這樣○并不完全是這樣做的○極少這樣做○幾乎從不這樣做11.我忽然發現有恐慌感[單選題]*○根本沒有○并非經常○時常○確實很經常12.我仿佛感到情緒在漸漸低落[單選題]