附件2：二級以上醫療機構藥品使用安全檢查表受檢醫院檢查時間被檢查單位負責人檢查組組長簽字序號關鍵環節檢查內容檢查方式突出問題1組織管理與工作制度（1）成立藥事管理與藥物治療學委員會，有正式文件，設主任委員一名，由醫院主管院長擔任；成員由醫務科及藥學部門負責人、具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、護理和醫院感染管理、醫療行政管理等人員組成。定期召開工作會議，有完整的會議記錄。對醫院藥事工作定期做階段性分析總結，針對存在的問題采取有效措施予以解決。（2）藥事管理與藥物治療學委員會應制訂本機構《藥品處方集》和《藥品采購目錄》。建立新藥引進審批制度，制定新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。（3）制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。制定相應的工作制度包括：藥品購進、驗收、儲存、養護、出庫、調配、使用等環節的管理與崗位職責；特殊藥品管理制度；基本藥物使用管理制度；藥品效期的管理制度；處方管理制度；藥品質量事故的處理和報告制度；藥品不良反應/不良事件、用藥錯誤和藥品傷害監測報告的管理制度；中藥飲片管理制度；藥品拆零管理制度；突發與危急事件處置管理制度；重點藥品監管制度（麻精藥品、抗菌藥物、輔助用藥等）；安全衛生管理；設施設備使用的管理制度等項方面。查看文件及相關記錄2藥學專科發展保障機制（4）醫院重視藥學專科發展，將藥學專科發展納入醫院整體發展規劃。（5）對藥學專科有足夠的經費投入。（6）藥學專業技術人員數量，占醫院衛生專業技術人員總數的百分比。（7）專職臨床藥師數量（有國家臨床藥師培訓基地培訓證書）。（8）重視對藥學專科人才培養，每年有新進人員。查閱賬簿、報表、文件和資料3醫院藥房的性質（9）醫療機構是否存在承包、出租藥房或向營利性企業托管藥房，是否存在院內藥店。現場查看4基本條件（10）核實并記錄門診調劑室、住院調劑室、藥庫、靜脈用藥調配中心（室）的面積。（11）配備藥品冷藏柜、麻醉和第一類精神藥品專用柜、藥品專用儲存柜、溫濕度控制系統、計算機、打印機、分析天平、顯微鏡、酸度計、紫外可見分光光度計、大窗口或柜臺式發藥系統和門診調劑室發藥顯示屏等基本設施設備。（12）配備TDM檢測儀器(如HPLC、LC-MS/MS)、個體化用藥基因檢測儀器(如PCR儀、基因測序儀)、藥物信息化管理系統等開展臨床藥學服務的設施設備。實地查看和查閱資料5藥品采購（13）臨床使用的藥品應當由藥學部門統一采購供應。（14）有完備的藥品采購、驗收、貯存、配發管理制度與流程，并有相關記錄。（15）全面配備優先使用基本藥物，并實行藥品零差率。采購符合規定，記錄完整、準確。查閱文件和近2年文檔與記錄，實地查看HIS系統里的基藥標識。6藥品儲存（16）中藥飲片和西藥分別設庫，藥品庫條件、設施能滿足藥品貯存要求，有適宜的空間與存儲條件。（17）藥庫有防盜、防火、防塵、防潮、防盜、防鼠、防蟲、溫度控制等基本設施。（18）定期對庫存藥品進行養護和質量檢查，有記錄、資料。（19）化學藥品、生物制劑、中成藥和中藥飲片分別儲存，分類定位存放。（20）易燃、易爆、強腐蝕性等危險藥品另設倉庫單獨儲存，并設置必要的安全措施，制定相關的工作制度和應急預案。實地查看和查閱資料7藥品調劑（21）藥師調劑時應注意做好“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。現場考核1-2名藥學人員8高警示藥品管理（22）具有健全的高警示藥品管理制度及目錄。（23）高警示藥品設置專門的存放區域，單獨存放。（24）高警示藥品存放區域設置警示性提示牌。（25）高警示藥品調劑發放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實行雙人復核。實地查看和查閱資料9藥品效期管理（26）認真執行有效期藥品管理制度和有效期藥品采購和入庫驗收制度。（27）遵循“先進先出，近期先出，易變先出，按批號發藥”的原則。（28）近效期藥品的管理。采購有計劃，驗收有步驟，發藥有先后，賬務要檢查。實地查看和查閱資料10抗菌藥物臨床應用管理工作情況（29）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，根據《XX省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2021年版）》及時調整本醫療機構抗菌藥物供應目錄并備案。供應目錄內藥品在省分級管理目錄內，級別不低于省分級管理目錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定規范，嚴格落實2人以上會診流程。門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。（30）抗菌藥物供應目錄品種、品規結構科學合理，頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規數量符合要求。（31）抗菌藥物臨時采購情況符合規定，一人一檔，按規定備案。碳青霉烯和替加環素及含酶抑制劑復合制劑實行專檔管理，按規定備案。（32）提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理，使用限制級、特殊級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率分別不低于50%、80%。（33）落實抗菌藥物處方點評制度，每個月組織對本機構25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，并對不合理用藥問題進行通報及干預。11麻精藥品管理（34）專人保管，交接記錄真實完整；專用保險柜貯存，雙人雙鎖；專用處方規范，用法用量符合規定，處方合格率100%；日結日清，專用賬冊記錄完整、準確。（35）逐日消耗、空安瓿及廢貼回收銷毀等管理專冊登記記錄完整，流程符合要求。（36）定期進行培訓、考核，處方由具有資質的醫師開具、藥師調劑。（37）基數管理符合規范，賬物相符。全環節（驗收、入庫、保管、發放、調劑、使用）批號管理。實地查閱資料和賬冊12生物制品的冷鏈儲存（38）健全冷鏈藥品的各項制度和流程。（39）縮短冷鏈藥品的運輸時間，改善醫院內部冷鏈藥品儲藏條件。（40）注重冷鏈藥品的入庫驗收、采購及出庫管理。（41）加強病區冷鏈藥品的管理。（42）加強培訓，提高醫護人員冷鏈意識。指導患者了解冷鏈藥品儲存和使用方法。實地查看和查閱資料13處方審核（43）建立處方審核制度并有實施記錄。（44）查看處方審核軟件的建設。（45）有處方點評制度并每月實施至少2次，并對發現問題有整改措施。實地查看和查閱近兩年的資料14病區藥品管理（46）藥學部門應定期組織專項檢查，實行病區藥品基數管理，賬物相符。（47）查看病區藥品效期管理情況、貯藏符合要求、病區急救車藥品管理情況。（48）加強對病區麻醉藥品殘余量處理需進行監管，是否雙人處理并留存視頻監控180天。選取一個病區實地查看和查閱資料15院內制劑（49）是否經省藥監局批準，有批準文號。（50）是否有完整的原料購入、生產、質檢、出庫記錄。（51）是否制劑在本機構內使用（有院外調劑使用批準文件的除外）16靜配中心的用藥安全（52）查看組織架構，由藥學部門統一管理。（53）查看功能布局、潔凈區壓差。（54）加強重點環節的雙人核對和視頻監控。（55）加強院感管理和質量控制。（56）查看審方軟件的建設，（57）加強藥師審方的作用，提升用藥醫囑干預率。（58）加強藥師、護士的用藥安全等方面的知識培訓。實地查看和查閱資料17智能綜合系統應用是否每日開啟省醫療服務智能綜合監管系統。是否每月分析省醫療服務智能綜合監管系統不合理用藥數據，具體到科室及醫師。對違規醫生是否實施不良執業行為記分。實地查看系統及資料。附件3：基層醫療機構藥品使用安全檢查表受檢醫院檢查時間被檢查單位負責人檢查組組長簽字序號關鍵環節檢查內容檢查方式突出問題1組織管理與工作制度（1）成立藥事管理與藥學治療學組，有正式文件，設主任委員一名，由醫院主管院長擔任。（2）藥學部門明確為具有管理職能的臨床醫技科室，有正式文件。（3）審核制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。（4）定期召開工作會議，有完整的會議記錄。對醫院藥事工作定期做階段性分析總結，針對存在的問題采取有效措施予以解決。查看文件及相關記錄2藥品遴選與采購（5）臨床使用的藥品應當由藥學部門統一采購供應。（6）有完備的藥品采購、驗收、貯存、配發管理制度與流程，并有相關記錄。（7）全面配備優先使用基本藥物，并實行藥品零差率。采購符合規定，記錄完整、準確。查閱文件和近2年文檔與記錄，實地查看HIS系統里的基藥標識3藥品儲存（8）藥品庫條件、設施能滿足藥品貯存要求，有適宜的空間與存儲條件。（9）藥庫有防盜、防火、防塵、防潮、防盜、防鼠、防蟲、溫度控制等基本設施。（10）定期對庫存藥品進行養護和質量檢查，有記錄、資料。（11）化學藥品、生物制劑、中成藥和中藥飲片分別儲存，分類定位存放。（12）易燃、易爆、強腐蝕性等危險藥品另設倉庫單獨儲存，并設置必要的安全措施，制定相關的工作制度和應急預案。實地查看和查閱資料4藥品調劑（13）藥師調劑時應注意做好“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。現場考核1-2名調劑人員5高警示藥品管理（14）具有健全的高警示藥品管理制度及目錄。（15）高警示藥品設置專門的存放區域，單獨存放。（16）高警示藥品存放區域設置警示性提示牌。（17）高警示藥品調劑發放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實行雙人復核。實地查看和查閱資料6藥品效期管理（18）認真執行有效期藥品管理制度和有效期藥品采購和入庫驗收制度。（19）遵循“先進先出，近期先出，易變先出，按批號發藥”的原則。（20）近效期藥品的管理。采購有計劃，驗收有步驟，發藥有先后，賬務要檢查。實地查看和查閱資料7麻精藥品管理（21）專人保管，交接記錄真實完整；專用保險柜貯存，雙人雙鎖，有視頻監控、防盜裝置；專用處方規范，用法用量符合規定，處方合格率100%；日結日清，專用賬冊記錄完整、準確。（22）逐日消耗、空安瓿及廢貼回收銷毀等管理專冊登記記錄完整，流程符合要求。（23）定期進行培訓、考核，處方由具有資質的醫師開具、藥師調劑。（24）基數管理符合規范，賬物相符。全環節（驗收、入庫、保管、發放、調劑、使用）批號管理。實地查閱資料和賬冊8生物制品（疫苗）的冷鏈儲存（25）健全冷鏈藥品的各項制度和流程。（26）改善醫院內部冷鏈藥品儲藏條件。（27）加強入庫前的驗收工作，注重冷鏈藥品的采購及出庫。（28）加強冷鏈藥品的儲存養護，加強病區冷鏈藥品的管理。（29）加強培訓，提高醫護人員冷鏈意識。指導患者了解冷鏈藥品儲存和使用方法。實地查看和查閱資料9急救藥品管理（30）制定院內急救藥品清單。（31）藥學部門定期組織檢查，實行急救藥品基數管理，賬物相符。（32）查看急救藥品效期管理情況、貯藏符合要求。實地查看和查閱資料10藥學人員配備情況（33）藥學專業技術人員的數量、職稱、學歷查閱資料11抗菌藥物管理（34）根據《XX省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2021年基層版）》及時調整本醫療機構抗菌藥物