腰椎椎管狹窄一、概述1、定義腰椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引發(fā)的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功效障礙。多發(fā)于40歲以上的中年人。靜或者休息時(shí)常無癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無力等癥狀需蹲下或坐下休息一段時(shí)間后緩和方能繼續(xù)行走。隨病情加重行走的距離越來越短需休息的時(shí)間越來越長。2、歷史19Sumito報(bào)道軟骨發(fā)育不全發(fā)生椎管狹窄；19Bailey報(bào)道退行性變?cè)錾a(chǎn)生椎管狹窄；1937年P(guān)arker報(bào)道黃韌帶肥厚產(chǎn)生的椎管狹窄；1954年Verbiest對(duì)椎管狹窄癥作了系統(tǒng)介紹；1955年Shlesinger第一次提出骨性側(cè)隱窩的概念；1972年Epstein提出狹窄可因發(fā)育性和退變性所致，以退變性多見。并指出神經(jīng)根嵌壓于側(cè)隱窩亦可引發(fā)根性神經(jīng)痛。現(xiàn)在此觀點(diǎn)被普遍接受。二、分類1、根據(jù)病因分類：=1\*GB3①原發(fā)性腰椎管狹窄（3%）：由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。常見病由于：1、先天性小椎管；2、軟骨發(fā)育不良；3、先天性椎弓峽部裂及滑脫；4、先天性脊柱裂。先天性小椎管=2\*GB3②繼發(fā)性腰椎管狹窄（97%）：由于后天因素（退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物，炎癥等）造成腰椎管內(nèi)徑不大于正常值，產(chǎn)生一系列癥狀與體征。常見病由于：1、退行性變的脊椎骨性增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤病變等；2、創(chuàng)傷因素致脊柱骨折所遺留的畸形；3、椎弓峽部裂致椎體滑脫；4、脊柱側(cè)彎以及其它某些骨病（例如Paget’s病等）。2、根據(jù)臨床癥狀和狹窄部位分類=1\*GB3①中央型腰椎管狹窄：又稱馬尾間歇性跛行；

=2\*GB3②神經(jīng)根管型腰椎管狹窄：又稱坐骨神經(jīng)病變；

=3\*GB3③混合型腰椎管狹窄：現(xiàn)有神經(jīng)根受壓，又有馬尾神經(jīng)受壓。三、腰椎生剪發(fā)育出生時(shí)，腰椎管呈卵圓形，但隨著人體發(fā)育、成長、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)及其它活動(dòng)而使腰部負(fù)荷增加，則促使腰椎椎管朝著增加力學(xué)負(fù)荷強(qiáng)度的方向發(fā)展，至成年時(shí)腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三葉草型。

腰椎椎管發(fā)育過程成人腰椎管形態(tài)示意圖四、解剖特點(diǎn)L1下列脊髓變?yōu)轳R尾神經(jīng)，向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔；椎管狹窄、小關(guān)節(jié)退變、增生可使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀。腰椎管：前壁：椎體背面、椎間盤后緣及后縱韌帶；側(cè)壁：兩側(cè)椎弓根；后壁：椎板、后關(guān)節(jié)和黃韌帶；椎管內(nèi)有硬膜囊、硬膜外脂肪組織、血管及神經(jīng)根，囊內(nèi)腰2以上為脊髓圓錐及神經(jīng)根，腰2下列為馬尾神經(jīng)。側(cè)隱窩（Lateralrecess）：椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，重要存在于三葉形椎管，即存在于下位兩個(gè)腰椎處。側(cè)隱窩分為上下兩部分，上部為骨關(guān)節(jié)部，下部為骨性部。側(cè)隱窩解剖側(cè)隱窩上部為骨關(guān)節(jié)部（盤-黃間隙），其前為椎間盤纖維環(huán)、椎體上后緣，后為上關(guān)節(jié)突冠狀部、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突前緣外為椎間孔狹窄部。內(nèi)向硬脊膜囊開放。側(cè)隱窩下部為骨性部，其前為椎體背面；后為椎板峽部；內(nèi)側(cè)為硬膜囊；外側(cè)為椎弓根；外下延續(xù)椎間孔內(nèi)口，呈一扁三角形間隙。側(cè)隱窩內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)。五、發(fā)病機(jī)理腰椎管狹窄癥模式圖六、病理引發(fā)椎管狹窄的病理變化是多方面：

1、椎體后緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤后突。

2、關(guān)節(jié)突肥大增生，從后方造成側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根。

3、椎弓根短縮或內(nèi)聚，造成椎管矢狀徑和橫徑狹窄。

4、黃韌帶增厚，從側(cè)方、側(cè)后方及后方造成椎管狹窄。5、椎板增厚，從側(cè)后方及后方壓迫硬膜及馬尾神經(jīng)。椎間盤退變致椎間隙變窄。

6、椎體滑脫，由于上下椎體的相對(duì)前后移位而造成椎管狹窄。

7、硬膜外病變（如硬膜外脂肪增生及纖維化，硬膜外束帶、粘連等）造成椎管狹窄。常見病理因素引發(fā)椎管狹窄神經(jīng)根被嵌壓于膨出椎間盤和椎弓根之間七、臨床體現(xiàn)（一）癥狀1、間歇性跛行：當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴(yán)重者不能下地行走。間歇性跛行的鑒別活動(dòng)血管性跛行神經(jīng)性跛行行走遠(yuǎn)近端痛（腓腸肌痛）近遠(yuǎn)端痛（大腿小腿痛）上坡行走癥狀發(fā)展快癥狀出現(xiàn)遲休息站立時(shí)緩和坐位或臥位時(shí)緩和騎自行車癥狀加重癥狀不加重平臥緩和可能加重2、腰部后伸受限及疼痛：當(dāng)腰椎由中立位到后伸位時(shí)，椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管，椎管長度亦縮短2.2mm，椎間孔變窄，以致管腔內(nèi)壓力急劇增高，并由此出現(xiàn)多個(gè)癥狀。3、主述與客觀檢查的不符合：病程早期，由于椎管狹窄使椎管及神經(jīng)根管容積降至正常低限，當(dāng)患者處在多個(gè)增加椎管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)，主述多。而就診時(shí)因經(jīng)短暫休息，故客觀檢查常為陰性。4、除上述三大癥狀外，臨床還能夠出現(xiàn)下列癥狀和體征：(1)腰部癥狀：重要體現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸實(shí)驗(yàn)陰性。

(2)下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時(shí)為甚，但休息后緩和或消失。5、慢性病程重復(fù)發(fā)作。（二）體征病人癥狀與體征多不一致，普通癥狀重而體征輕。病人常有脊柱側(cè)彎、病處壓痛，椎旁肌肉痙攣，腰后伸受限，腰過伸實(shí)驗(yàn)陽性是本癥的重要體征。患側(cè)足趾被伸肌力削弱，膝、踝放射削弱或亢進(jìn)，受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。有些患者下肢肌肉萎縮、無力、鞍區(qū)麻木、肛門括約肌松弛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)無明顯的放射性疼痛。八、輔助檢查1、X線檢查：脊柱曲度的變化；椎間隙變窄；椎體緣骨贅；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變肥大；椎體滑脫；神經(jīng)根管狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)半脫位。上椎體下緣的后延線不是穿越下椎體上關(guān)節(jié)突的端，而是穿過中間；正位片顯示：正常的“S”弧線消失椎管造影：椎管造影在診療椎管狹窄癥中有重要價(jià)值。能直接在熒光透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在椎管內(nèi)流動(dòng)狀況。顯示椎管、硬膜囊、神經(jīng)根袖全貌。但椎管造影為有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。側(cè)隱窩病變不能清晰顯示，不能顯示椎管橫斷面骨和神經(jīng)根形態(tài)。腰椎管狹窄者椎管造影都有不同程度的造影劑充盈缺損。完全梗阻斷處常呈幕簾狀、筆尖狀，彈頭狀樣充盈缺損。不完全梗阻斷處常呈點(diǎn)滴狀通過，其成果呈葫蘆狀、啞鈴狀或燈籠狀等。椎管造影CT檢查：可取之處在于可精確顯示異常組織的性質(zhì)，直接顯示椎間盤突出的真實(shí)性質(zhì)和范疇。可清晰地顯示椎管橫斷面的骨性構(gòu)造，對(duì)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，椎間關(guān)節(jié)病變及神經(jīng)孔周邊極外型椎間盤突出的顯示有獨(dú)特的臨床價(jià)值。但此檢查局限性之處在于對(duì)軟組織分辨率低，不能直接進(jìn)行矢狀面、斜面掃描。對(duì)纖維環(huán)膨出顯示較含糊，有假陽性狀況。椎管狹窄并間盤突出4、CTM檢查：為了使診療定位更精確，在用水溶性造影劑行椎管造影后，即進(jìn)行CT檢查。實(shí)踐證明CTM能進(jìn)一步提高診療率。5、MRI檢查：此檢查能進(jìn)行橫斷面、矢狀面、斜切面的掃描。軟組織顯示好，特別對(duì)髓內(nèi)病變?cè)\療率高。6、腰椎管測量：在脊柱橫軸CT檢查中，對(duì)椎管的大小能夠從五方面分析：椎管前后徑（矢狀徑）：平均值16-17mm，下限11.5mm；椎弓根間徑（椎管橫徑）：平均值20-30mm，下限16mm；關(guān)節(jié)間徑：L1約15（9-24）mm、L3約18（9-27）mm、L5約24（9-39）mm；椎管面積測量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45c㎡；側(cè)隱窩寬度：L2約13（6-21）mm、L3約12（6-18）mm、L4約13（4-20）mm、L5約7

（2-15）mm、S1約6

（2-14）mm。腰椎管測量：1、椎管前后徑；2、椎弓根間徑；3、椎管；4、側(cè)隱窩寬度；5、椎板間徑九、診療原發(fā)性腰椎管狹窄臨床癥狀特點(diǎn)：普通病例根據(jù)前述三大癥狀可作出較明確的診療。X線平片：可明確顯示椎管矢狀徑較正常為狹小，其絕對(duì)值不大于15mm，甚至在12mm下列，個(gè)別病例局限性10mm。脊髓造影：顯示典型“蜂腰狀”缺損，根袖受壓及階段性狹窄等影像。繼發(fā)性腰椎管狹窄

診療要點(diǎn)與原發(fā)性腰椎管狹窄相似，均繼發(fā)于多個(gè)病變之后，因此在診療次序上，應(yīng)將原發(fā)病置于繼發(fā)性椎管狹窄之前。十、鑒別診療（一）椎間盤突出癥：為最易混淆的疾患。其鑒別要點(diǎn)為：

1、本病普通不含有三大癥狀。（間歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛、主述與客觀檢查的不符合）

2、根性癥狀十分激烈，且出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征變化。

3、屈頸實(shí)驗(yàn)和直腿抬高實(shí)驗(yàn)多陽性，椎管狹窄癥是則陰性，但根管嚴(yán)重狹窄者可為陽性。

4、必要時(shí)可行MRI或脊髓造影檢查。在臨床上兩者伴發(fā)并不少見，約占15%到25%。如將臨床上無癥狀的“突出”涉及在內(nèi)，則伴發(fā)率更高，可達(dá)40%以上。在伴發(fā)狀況下，患者同時(shí)出現(xiàn)兩組癥狀與體征，如能認(rèn)真檢查，在診療上多無困難。（二）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥：

其鑒別要點(diǎn)為：腰部多無癥狀，腰椎后伸范疇正常；壓痛點(diǎn)重要位于環(huán)跳穴處；有典型的坐骨神經(jīng)干受累癥狀。（三）腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎：本病同腰椎管狹窄有一定因果關(guān)系，椎管特別當(dāng)神經(jīng)根管長久受壓，可繼發(fā)本病。并多從根袖處開始，逐步發(fā)展至全蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對(duì)一種長久患腰椎管狹窄癥病例，如擬手術(shù)，則不一定需要在術(shù)前鑒別。（四）馬尾部腫瘤：早期難以鑒別，中、晚期重要臨床體現(xiàn)為：以持續(xù)性雙下肢及膀胱直腸癥狀為特點(diǎn)。疼痛呈持續(xù)性加劇，尤以夜間為甚，非用強(qiáng)效止痛劑方可入眠。腰穿多顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，蛋白含量升高及潘氏實(shí)驗(yàn)陽性。（五）其它：本病尚應(yīng)與下腰椎不穩(wěn)癥、增生性脊椎炎、腰椎其它先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌勞損等鑒別。十一、治療（一）保守治療1、指征：合用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對(duì)生活、工作影響不嚴(yán)重者。普遍認(rèn)為，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。2、辦法：

1、臥床休息：發(fā)病早期臥床休息是一種較好的緩和癥狀的辦法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反映（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩和，加上腰背肌放松，普通臥床2周主觀癥狀會(huì)減輕。

2、消炎止痛藥品治療：應(yīng)用藥品吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩和癥狀。

3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩和癥狀，局部熱敷也可使用。4、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩和受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達(dá)成緩和癥狀。5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏松程度有關(guān)系。腰背肌鍛煉目的在于加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。腰肌強(qiáng)健者臨床癥狀普通較輕，并且發(fā)作次數(shù)減少，手術(shù)后鍛煉腰背肌又可加緊腰部功效的恢復(fù)以達(dá)成較好的療效。6、腰圍保護(hù)：目的在于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，對(duì)滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能快速改善。但長久應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會(huì)造成腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長久使用腰圍。（二）手術(shù)治療1、指征：（1）癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上明顯無效者。（2）神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。（3）腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。（4）椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。（5）經(jīng)椎管造影、CT、MRI證明有局部明顯狹窄伴有對(duì)應(yīng)的臨床癥狀者。2、原則：（1）腰椎管狹窄癥的治療以手術(shù)為主，對(duì)椎管及神經(jīng)根管精確而徹底的減壓是治療成功的核心。（2）術(shù)前應(yīng)明擬定位，減壓的區(qū)域應(yīng)是引發(fā)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)的部位，對(duì)全部狹窄節(jié)段和部位進(jìn)行充足減壓。（3）在徹底解除壓迫因素前提下，盡量的少破壞構(gòu)造，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。（4）對(duì)于多節(jié)段椎管狹窄病人，減壓術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較大時(shí)，應(yīng)同時(shí)作腰椎內(nèi)固定。（5）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人，在徹底減壓同時(shí)亦行腰椎內(nèi)固定術(shù)。（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維化等病變時(shí)，應(yīng)切開硬膜，行神經(jīng)探查、松解術(shù)。3、辦法：單純黃韌帶切除術(shù)；局限性腰椎管及根管后方減壓術(shù)；常規(guī)腰椎管減壓術(shù)（椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除）；腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)；腰椎管成形術(shù)；腰椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)（橫突間后外側(cè)融合技術(shù)、椎板間后側(cè)融合技術(shù)、椎間融合技術(shù)）。十二、康復(fù)訓(xùn)練1、康復(fù)訓(xùn)練的意義：緩和癥狀；增加腰椎穩(wěn)定性；避免神經(jīng)根粘連；減輕椎間壓力；增進(jìn)植骨或周邊組織修復(fù)；避免靜脈血栓形成；增進(jìn)血液循環(huán)，避免皮膚受損；提高手術(shù)療效，