橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后腕關節的重建

手術結束后，手和腳骨遠端腫瘤被切除，手和腳關節受損，患者的手腕關節功能喪失。移植腓骨上段恢復前臂及腕關節的完整性,重建關節功能,是目前治療橈骨遠端骨腫瘤及外傷性骨缺損的有效方法之一。2000年3月-2009年3月,我們收治31例橈骨遠端骨巨細胞瘤患者,行腫瘤擴大切除后,采用吻合血管的腓骨小頭移植修復橈骨遠端缺損,重建腕關節,獲得較好療效。報告如下。1臨床數據1.1功能損害表現本組男14例,女17例;年齡15~42歲,平均37.2歲。病程1個月~2年3個月,平均8個月。左側19例,右側12例?；颊咧饕R床癥狀為關節疼痛、腫脹及活動受限。腕關節背伸5~15°,平均10.7°;掌屈9~21°,平均14.2°;橈側傾斜0~10°,平均8.6°;尺側傾斜0~15°,平均7.9°。前臂旋前15~50°,平均28.7°;前臂旋后10~25°,平均16.5°。腕關節正側位X線片示橈骨遠端有溶骨性破壞,骨皮質膨脹變薄;腫瘤范圍為6.5cm3.5cm~8.0cm4.5cm。CT檢查示2例骨髓腔內破壞,6例病變累及骨皮質,4例可見軟組織腫塊。病理學檢查:1級5例,2級17例,3級9例。1.2腓骨的解剖和活檢全麻下,患者取仰臥位。首先,受骨區行腫瘤擴大切除后,于前臂及腕部中立位縱向牽拉,測量骨缺損長度,較尺骨近端關節面至橈骨近側截骨端增加0.3~0.5cm;本組骨缺損長度為10~15cm,平均12.7cm。供骨側大腿內收、屈膝及小腿內旋,以小腿中段為中心,作外側縱行切口,切口略長于擬切取腓骨段。沿腓骨長肌和比目魚肌間隙暴露腓骨外嵴,牽開前、后肌群,游離擬切取腓骨段,切斷其上各肌肉附著,包括在腓骨小頭及腓骨外側面的腓骨長肌、部分腓骨短肌、腓骨前側面的長伸肌及腓骨后面的長屈肌,同時切斷附著于腓骨小頭的股二頭肌腱。保留部分肌肉或其他軟組織,使之有0.5~1.0cm厚的“肌肉鞘”。盡量做到超半環形(即C形)游離。用電鋸或線鋸于骨膜下截斷擬切取腓骨段的遠端,離斷上脛腓關節,注意勿損傷從上脛腓關節稍下方骨間膜穿出的脛前血管。切斷并結扎腓骨段遠端的腓血管。向外牽拉腓骨段,沿腓血管逆行向上切開骨間膜,顯露腓骨段內側的腓血管,沿途結扎血管分支。外拉已松脫的腓骨瓣,牽開前、后肌肉,于比目魚肌和屈趾肌群間分離,繼續逆行沿腓血管向上,顯露脛后血管及其腓血管分叉部。未切斷血管之前,觀察已游離的腓骨上的肌肉斷面、骨膜及骨髓腔是否有出血,以檢驗腓動脈血流及腓骨的血循環情況。受骨區條件準備就緒后,于腓血管分叉根部離斷腓血管蒂,徹底游離腓骨。自腓骨近端關節面為起點,根據橈骨缺損長度,向腓骨小頭以遠行二次截骨。本組移植腓骨長度為9~16cm,平均11.8cm。鋼板固定腓骨與橈骨,將腓骨小頭納入腕關節囊內并成“尺偏角”,腓骨小頭周邊關節囊與腕關節囊壁縫合,必要時用螺釘將腓骨小頭與尺骨小頭暫時固定,重建關節囊壁及修復韌帶,將腓血管與受區橈動脈及頭靜脈作端端吻合。1.3術后處理術后石膏外固定腕關節于功能位。術后2周切口拆線,6周拆除石膏,鍛煉腕關節屈伸功能及前臂旋轉功能。1.4統計方法采用SPSS10.0統計軟件包進行分析。組間比較采用配對t檢驗,P值<0.05為有統計學意義。2術后1年重建腕關節活動范圍本組患者術后切口均Ⅰ期愈合。31例均獲隨訪,隨訪時間1~9年,平均4.5年。X線片檢查示移植腓骨均順利成活,骨愈合時間12~16周,平均13周。隨訪期間腫瘤無復發(圖1)。術后1年,重建腕關節活動范圍:背伸20~50°,平均29.0°;掌屈30~50°,平均35.0°;橈側傾斜10~20°,平均16.5°;尺側傾斜20~25°,平均23.5°。前臂旋前40~90°,平均68.3°;前臂旋后30~80°,平均59.6°。腕關節及前臂活動范圍與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。腕關節功能根據Krimmer等評分標準評定,獲優17例,良12例,滿意2例。3血管腓骨小頭移植重建術中的注意事項橈骨遠端是骨腫瘤好發部位,以骨巨細胞瘤多見,且具有不同程度的侵襲性,尤其是接近或侵犯橈骨遠端關節面時,單純行腫瘤刮除植骨治療后腫瘤易復發。Datta等曾采用凍干輻射滅菌同種異體骨加自體骨填充治療骨細胞瘤,術后腫瘤復發率達25%。如果完全切除橈骨遠端腫瘤段將形成大段骨缺損,并存在腕關節重建的問題。因腓骨小頭和橈骨遠端形狀相似,腓骨干和橈骨干直徑相近,為腓骨近端移植修復橈骨遠端提供了解剖學基礎,非血管化腓骨移植因需要爬行替代,骨愈合緩慢且易造成腓骨段骨折,因此以吻合血管的自體腓骨小頭移植能較好地解決以上問題。其優點在于:(1)自體腓骨獲取容易,組織相容性好,無排斥反應;(2)提供長節段移植填充材料,可保證腫瘤徹底切除后缺損的修復;(3)帶血管腓骨小頭移植后可以立即重建血循環,使傳統的植骨爬行替代轉化為骨折愈合過程。腓骨的血供包括來自腓動脈的滋養動脈、弓形動脈和來自膝下外動脈的干骺動脈,其中主要通過滋養動脈和弓形動脈到達腓骨的髓腔、骨膜和骨質,而干骺動脈僅供應腓骨近端5cm處。由于修復橈骨遠端骨巨細胞瘤所需腓骨較長,我們認為該手術的關鍵性血管是腓動、靜脈。根據臨床實踐觀察,我們發現只要保留腓動脈及弓形動脈骨膜支,即使不包括滋養動脈,移植腓骨段血供仍良好。我們認為術中應注意以下幾方面:(1)手術關鍵是徹底切除腫瘤段,切除范圍應包括距病變3cm的正常骨組織,以防止腫瘤復發。(2)既往我們曾采用克氏針或螺釘固定腓骨小頭與尺骨遠端,但術后前臂旋轉功能恢復欠佳。因此,術中切取腓骨小頭時應盡量多攜帶周圍的關節囊及韌帶結構,再與受區殘余關節囊縫合,重建后較正常橈骨長0.5cm,避免了移植后腕關節發生半脫位,功能恢復較好。(3)我們認為切除腓骨近端后,對成人不會產生明顯影響;但兒童腓骨遠端骨骺仍在繼續發育,腓骨近端切除后,有可能導致骨骺線的上移,進而影響踝關節功能。故我們主張腓骨遠端至少保留全長的1/4~1/3,必要時加骨栓或螺釘固定,以免術后影響踝關節的穩定性。(4)對于選擇哪一側腓骨作為供骨目前存在爭議,因為腓骨頭關節面與原橈腕關節面較相似的解剖特點,故我們傾向于取同側腓骨。橈骨遠端關節面具有掌偏角(10~15°)和尺偏角(20~25°),重建腕關節時,應使腓骨頭關節的斜面與其作相似的傾斜,而同側的腓骨頭關節面傾斜角度與其較近似。同時,為使腓骨血管與受區血管便于吻合,固定腓骨時宜將腓骨的內后面朝向前臂的掌側,因此切取同側腓