-.z.*****發電**公司“6.10〞4號機組非停事故調查報告1.事故簡稱：*****發電**公司4號機組非停事故2.事故起止時間：2015年6月10日9時30分至2015年6月10日10時25分3.事故發生地點：*****發電**公司4號汽機廠房4.事故現場緊急救護情況：無5.事故等級(事故性質)：性質嚴重的一般設備事故6.事故類別：設備事故7.本次事故傷亡情況：無8.本次事故經濟損失情況〔包括直接經濟損失和間接經濟損失〕：8.1直接經濟損失主機潤滑油跑油15桶，回收9桶，每桶3145元，共計18870元；滲油保溫的撤除和包裝費用共計8萬元；滅火器充裝費用共計15280元，直接損失共計114150元。8.2間接經濟損失啟動費用：4號機組啟動用油78.92噸，每噸油5070元計算，共損失40.01萬元。少發電量：電力公司調度令4號機于2015年6月17日0時0分停備，至此4號機組停機158小時，期間3號機組發電量8107萬度，按此統計4號機少發電量8107萬度，少發電量在本年度能補發完畢。9.事故發生時不平安狀態：2號、3號瓦軸承箱嚴重漏油10.事故發生時不平安行為：違章指揮。在發現機組油箱油位下降的異常情況下，未及時判斷原因，違反二十五項反措款的要求，未及時安排停機檢查，延誤了處理的最正確時機。11.事故經過：4號機組于2015年1月1日停機備用，對發電機定子進展檢查檢修，對1號、2號、3號軸承都進展了解體檢修，對軸承箱頂軸油油管接頭進展了試緊。4月11日6時12分，4號機組并網運行。6月10日9時46分，4號機組負荷396MW，A、B、C、D制粉系統運行，總煤量158噸/小時，A、B汽泵組運行，給水控制在自動調節方式，汽機控制方式為汽機跟隨。6月8日12時40分，監盤發現4號機主油箱油位從1655mm緩慢下降至1652mm〔核算漏油量234公斤〕，潤滑油系統油壓、油溫穩定，對4號機潤滑油、密封油系統全面排查未發現外漏點，事故放油門未發現漏。疑心4B排煙風機出力缺乏，將4B排煙風機切至4A運行，觀察油位變化情況。〔附圖一〕6月9日6時30分，發現4號機2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對2號、3號瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進展封堵，啟動4B排煙風機，觀察主油箱油位上升且保持穩定。〔附圖二〕組織人員對漏油原因進展分析，同時聯系汽輪機廠家和華中電科院幫助分析原因。6月9日8時55分，4號機主機潤滑油油位為1635mm，6月9日23時50分，4號機主機潤滑油油位下降到1621mm〔核算累計漏油量792公斤〕。6月10日6時20分，巡檢發現4號機3號瓦軸承油擋處漏油，通知檢修及相關人員采取措施，通過翻開熱工工藝孔往外排油。7時0分，4號機主機潤滑油油位油位下降至1615mm〔核算累計漏油量900公斤〕，疑心2號、3號瓦軸承回油不暢，匯報公司領導做好停機消缺準備。9時46分，準備停機前試轉交流潤滑油泵時，4號機3號瓦處漏油突然變大，主油箱油位下降至1539mm〔核算累計漏油量2268公斤〕，通過熱工工藝孔處排油不及，局部潤滑油通過油擋漏至軸封供汽管道保溫上〔附圖三〕，立刻緊急停機。9時47分，4號機汽機高中壓缸處冒油煙較多，立即組織人員準備滅火器，防火情。9時51分，4號機汽輪機轉速2000轉/分，關閉4號機汽輪機疏水，機組破壞真空。10時18分，4號機真空到零，停運軸封，轉速到零后停運潤滑油系統，機組悶缸。轉子惰走期間，軸封供汽濾網處保溫見明火，用滅火器控制后，斷續有火苗，10時25分，消防隊將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。21時25分，停運潤滑油系統，翻開2號、3號瓦軸承箱上蓋，用窺鏡檢查回油管道部，發現回油管道有異物，將異物取出，啟動潤滑油系統，油位穩定〔附圖六〕。執行每兩小時斷續手動盤車、電動盤車一次的措施，并記錄大軸轉動角度。設備損壞情況無設備處理情況6月15日2時44分，啟動盤車，盤車電流逐漸穩定至30A。6月19日12時57分，缸溫降至179℃，停運盤車及潤滑油系統，對*1-*6瓦回油管道進展窺鏡檢查，未發現異常，對*2瓦進展翻瓦檢查未發現異常。6月23日16時20分，機組并網成功，檢查機組各軸瓦振動、溫度正常。12.事故報告、搶救和搜救情況：6月10日8時17分左右，公司副總經理向公司平安生產部匯報了4號機組*2、*3瓦漏油情況，申請前夜停機對漏油進展檢查處理。9時46分，公司通知消防大隊到公司協助滅火，10時25分，消防隊趕到現場，將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。〔附圖四〕事件發生后，公司領導第一時間趕到現場檢查指導工作，對機組停運后的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書記為總指揮的搶修小組，全面開場搶修工作。13.事故原因分析：13.1直接原因：4號機組2號、3號軸承箱回油管道有異物堵塞，回油不暢，造成嚴重漏油。13.2間接原因：13.2.12015年1月1日至4月11日，4號機組檢修期間，*2、*3號軸承箱封閉前，相關人員未嚴格執行"防異物管理規定"，沒有發現2號、3號軸承箱的異物，導致機組運行中，異物堵塞會有管道，回油不暢，造成嚴重漏油。13.2.24號機組上次檢修期間，沒有認真履行質控體系和質保體系的職責規定，沒有嚴格執行作業文件包程序規定，H點〔見證點〕和W點〔停工待檢點〕驗收管理留于形式。在發現4號機組油箱油位下降的異常情況下，未能及時判斷漏油的原因，未能預見到可能造成的嚴重后果，未及時安排停機檢查，延誤了處理的最正確時機。14.對事故的責任分析和對責任人的處理意見：本次事件性質嚴重，而且發生在平安生產月活動期間，暴漏出來領導責任、技術責任、監視責任和現場管理責任落實不到位，設備管理和檢修管理相關制度的落實留于形式，平安生產管理存在嚴重漏洞，導致隱患闖過層層關卡，造成事故的發生。根據“四不放過〞的原則，按照“無后果追責，有后果從嚴〞的要求，根據"公司平安生產檢查與考核實施細則"等規章制度，對相關人員和部門進展責任認定；根據責任認定，按照"中國大唐集團公司平安生產工作獎懲規定"〔大唐集團制〔2005〕42號〕和公司"平安生產工作檢查與考核實施細則"第二十二條規定，對相關責任人員和責任部門進展考核和處理。14.1對相關責任人的處理：對公司管理相關責任人員的處理：設備管理部汽機點檢員***平安生產責任落實不到位，對2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收把關不嚴，造成異物滯留在軸承箱，在機組運行過程中，異物堵塞回油管，導致軸承箱嚴重漏油，對本次事故負主要責任，建議給予行政記大過處分，給予1500元的經濟考核，離崗學習一年。設備管理部汽機專業高級主管〔主持工作〕***平安生產責任落實不到位，專業管理不到位，對驗收環節和流程把關不嚴格，對本次事故負次要責任，建議給予行政記過處分，給予1300元的經濟考核，離崗學習6個月。設備管理部汽機B角點檢員***平安生產責任落實不到位，沒有協助A角點檢員做好4號機組2號、3號軸承箱扣蓋前的驗收工作，對本次事故負次要責任，建議給予1000元的經濟考核。設備管理部平安高級主管****對機組檢修平安監視不到位，對本次事故負監視責任，建議給予1100元的經濟考核。設備管理部主任****，作為部門平安生產第一責任人，平安生產責任落實不到位，造成機組檢修過程中，關鍵步驟和環節的驗收管理留于形式，導致異物遺留在2號、3號軸承箱；作為分管汽機專業的負責人，對汽機專業的檢修管理不到位，檢修質量管理失控，對本次事故負主要管理責任，給予行政降職的處分，降為部門副主任，建議給予1000元的經濟考核。副總工程師兼平安監察部部長****在4號機檢修過程中，對相關部門和人員履職履責情況、相關制度的執行情況監視不到位，對本次事故負監視責任，建議給予300元的經濟考核。對公司相關領導的處理建議：總工程師***對技術管理不到位，質量驗收管理不到位，對本次事故負技術責任，建議給予行政警告處分，給予800元的經濟處分。副總經理***對生產管理不到位，檢修質量管理不到位，對本次事故負直接領導責任，建議給予行政記過處分；給予1000元的經濟處分。總經理***對平安生產管理不深入，對本次事故負領導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經濟考核，向公司黨組進展書面反思檢討。黨委書記***沒有協助總經理做好平安生產工作，對平安生產管理不深入，根據黨政同責和一崗雙責的要求，對本次事故負領導責任，建議給予通報批評，給予2000元的經濟考核，向公司黨組進展書面反思檢討。根據干部管理權限，對以上人員的處理報請公司。副總經理****對生產管理不到位，對本次事故負直接領導責任，建議給予行政警告處分；給予800元的經濟處分。根據干部管理權限，報請投資集團。14.2對相關責任部門的處理：設備管理部是公司設備管理的責任主體，也是公司質量管理的責任主體，對設備管理和質量管理負全責，對4號機組檢修組織管理不力，是本次事故的責任部門，建議給予扣發一個月獎金的經濟處分。14.2.2孟電力工程龍崗工程部沒有認真履行合同約定，防異物管理不到位，檢修質控和質保體系松散，三級驗收流于形式，由設備管理部根據合同規定對其考核，要求孟檢修公司本部對責任人和工程管理人員進展責任追究，并將處理情況以紅頭文件抄送我公司。公司將本次事故向孟電力工程進展通報，將此次檢修公司的責任人列入公司黑。15.預防事故重復發生的措施15.1增加設備管理部汽機專業力量，改善人員配備和構造，強化設備管理的質控和質保體系建立，落實設備部人員崗位責任和落實規章制度，嚴格三級驗收管理。15.2提升檢修管理水平。認真學習并嚴格執行標準化檢修的各項管理規定，檢修前工作負責人對作業班成員進展專項技術交底，確保每個檢修人員在檢修過程中嚴格執行各項管理規定。15.3加強技術管理。在作業指導書中增設軸承回油管檢查的W點；在檢修作業包中增加"汽輪機軸承座聯合驗收單"，并增加回油管窺鏡檢查工程。15.4加強檢修過程防異物管理。檢修期間嚴格執行防異物管理措施，對關鍵部位制定專項防異物措施。對汽輪機油系統、軸承箱油管道封堵制定專項登記卡，詳細記錄封堵部位、時間、人員。15.5加強技術培訓。切實提高各級人員的技術水平和業務能力，提高對設備異常的判斷水平。經常性開展技術理論學習和討論，并對學習進展評價和考核。15.6對檢修質量控制嚴格執行三級驗收程序，嚴把質量關。對關鍵部位和關鍵工序進展嚴格驗收，在驗收時逐項核對，簽字確認，對關鍵部位及工序進展抽查，發現執行不到位的情況，對相關責任人進展考核。15.7加強現場檢修監視管理。在機組檢修過程中增加監視檢查的次數和容，特別要加強對制度執行的檢查，對違反規定的及時通報，落實整改。15.8增加設備管理部汽機專業人員數量，每月邀請科研院進展汽機專業技術交流會，重新對專業人員的分工進展調配。15.9加強應急管理。補充和完善消防工器具，并在汽機房平臺，汽機房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防鏟和消防鉤等應急物資。15.10舉一反三，對各專業所有的檢修作業文件包及公司檢修管理手冊進展全面排查完善，進一步深入開展“三基〞工作，夯實平安生產的根底。16.調查組成員情況：性別職務所在工作單位事故調查中擔任職務簽名男黨委書記*****公司調查組組長男副總經理*****公司調查組成員男總工程師*****公司調查組成員男平安監察部主任*****公司調查組成員男設備管理部主任**