呼吸機相關肺炎的預防與控制核心措施1.盡早拔管：減少VAP發(fā)生風險的一個最簡單的辦法是盡可能早拔管。大量的隨機觀察實驗表明氣管插管時間越長、發(fā)生VAP的風險越大。應每天評估氣管插管的必要性,盡早拔管。2.每日評估：應每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性,盡早停用。為患者能夠順利脫機，應該每天進行適當?shù)淖灾骱粑囼灐Ｌ岣哝?zhèn)靜方法和促進脫機策略的運用可以降低VAP風險。3.床頭抬高：仰臥位可導致誤吸。若無禁忌癥應將患者頭胸部抬高30-45°可減少誤吸風險,并應協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。對VAP相關危險因素的多變量分析提示持續(xù)半臥位與對照組持續(xù)保持平臥位相比較，可以降低67%VAP的發(fā)生風險。4.口腔衛(wèi)生：應使用有消毒作用的口腔含漱液（氯己定）進行口腔護理,每6h-8h一次。在一個mate分析中指出使用口腔消毒劑，如氯己定可以顯著降低VAP風險，但不包括抗菌藥物。強有力證據(jù)表明當把全面口腔衛(wèi)生項目作為干預組合的組成部分時，VAP發(fā)生率會降低。5.經(jīng)口插管：經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，可以避免鼻竇炎從而降低VAP風險。經(jīng)鼻氣管插管可以阻礙鼻竇分泌物的引流，從而導致鼻竇炎發(fā)生。維持氣管導管的氣囊壓至少在20cmH2o（一般25-30cmH2o）（每天三次檢測氣囊壓力并做好記錄）左右可降低患者誤吸積聚在氣囊上方分泌物的機會。氣囊放氣或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。6.聲門下分泌物吸引：插管患者上呼吸道和積聚在氣管插管氣囊上方的分泌物較常見，使得污染的分泌物滲漏進入下呼吸道。使用聲門下分泌物吸引氣管導管，可以連續(xù)吸引聲門下的分泌物，預防早期型VAP（機械通氣后4天內發(fā)生的肺炎）發(fā)生。7.減少細菌定植：所有醫(yī)務人員接觸患者前后都應該進行手衛(wèi)生。在接觸患者呼吸機設備和病房內物品，以及接觸患者呼吸道分泌物后均應該進行手衛(wèi)生。如果預期會接觸患者呼吸道分泌物或者污染的物品，均應該佩戴手套，在戴手套前后均應該進行適當?shù)氖中l(wèi)生。8.在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。應保持氣管切開部位的清潔、干燥。9.呼吸機管路濕化液應使用無菌水。10.減少設備污染：設備和環(huán)境污染是VAP的危險因素。大量試驗表明呼吸管道更換的頻率不能影響VAP的發(fā)生。呼吸道冷凝水的聚集會被患者的分泌物污染，會不自主返流入下呼吸道，或者在患者改變體位時流入霧化器。所以必須仔細地把冷凝水從呼吸管道內清除。最大程度減少機械通氣設備污染被推薦的策略包括：10.1在改變患者體位前清除呼吸道管路內的冷凝水。在清除冷凝水過程中保持呼吸機管理密閉。10.2冷凝水收集瓶應始終處于管道最低位置，保持直立并及時清理。10.3呼吸機外管路及配件應一人一用一消毒或滅菌，長期機械通氣患者推薦每周更換一次呼吸機管路，當呼吸機管路有肉眼可見污漬和功能異常時應及時更換。10.4規(guī)范對可復用呼吸機管理進行消毒和儲存處置，避免受到污染。機械通氣撤機評估指標撤機基礎導致機械通氣的病因好轉或祛除是¨否¨撤機的篩查試驗1.足夠的氧合(如：PaO?≥7.89kPa,且FiO?≤0.4-0.5;PEEP≤5cmH?O-8cmH?O;PaO?/FiO?≥150-200);是¨否¨2.穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)：心率、血壓穩(wěn)定；不需(或最小限度的)血管活性藥；是¨否¨3.無高熱；是¨否¨4.無明顯的呼吸性酸中毒；是¨否¨5.血色素正常或接近正常；是¨否¨6.足夠的精神活動(可喚醒的，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注);是¨否¨7.穩(wěn)定的代謝狀態(tài)；是¨否¨8.有排痰能力。是¨否¨3min自主呼吸試驗1.呼吸頻率/潮氣量(淺快指數(shù))應<105;是¨否¨2.呼吸頻率應>8次/min且<35次/min;是¨否¨3.自主呼吸潮氣量應>4mL/kg;是¨否¨4.心率應<140次/min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常；是¨否¨5.氧飽和度應>90%。是¨否¨預防VAP集束化措施查核表核查日期： 核查人： 科室： 床號：性別： 年齡： 患者姓名 住院號：診斷插管類型：¨經(jīng)口氣管插管 ¨經(jīng)鼻氣管插管 ¨氣管切開預防VAP集束化措施查核表檢查內容未涉及是否符合率存在問題當班人1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，提高手衛(wèi)生的依從性未執(zhí)行不規(guī)范時機不正確2.加強環(huán)境管理。每天清潔消毒床單元。嚴格落實探視制度床單元不清潔隨意探視3.選擇型號合適的氣管插管。定期進行氣囊壓力測試，氣囊壓維持在25-30cmH2O型號選擇不合適未定期測試氣囊壓力壓力不合格4.若無禁忌癥，應將患者頭胸部太高30°-45°，并協(xié)助患者翻身叩背震動排痰床頭太高不規(guī)范未按要求翻身叩背5.應用鎮(zhèn)靜劑的患者，每天喚醒并評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用未喚醒患者未評估鎮(zhèn)靜藥的必要性6.每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，實施自主呼吸試驗，盡早脫機或拔管未及時評估呼吸機及插管的必要性未實施自主呼吸試驗7.呼吸機管路無污染呼吸機管路污染8.冷凝水收集瓶始終處于管路最低位置，及時傾倒冷凝水冷凝水收集瓶未在最低位未及時傾倒冷凝水9.保證充分的無菌氣道濕化氣道未濕化蒸餾水未在效期內10.根據(jù)指證按需適時吸痰痰鳴音明顯，未及時吸痰吸痰操作不規(guī)范11.進行與氣道相關的操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程未遵守無菌操作規(guī)程12.加強口腔護理，選擇適宜的口腔護理液，口腔清潔無異味口腔不清潔并伴有異味口腔護理液選擇不適宜13.合理營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)患者，根據(jù)患者的情況合理調節(jié)管飼的速度與量，同時行胃潴留量監(jiān)測未進行營養(yǎng)支持治療腸內營養(yǎng)滴速不適宜未監(jiān)測胃潴留量14.采取預防深靜