第五章醫療社會保障制度第一節醫療保險概述本節學習目標了解疾病風險與醫療保險的含義、了解現代健康的含義了解醫療保險的原則重點掌握醫療保險的性質、醫療保險系統構成“天價住院費”的是是非非觀看視頻資料“天價住院費”討論觀看“天價住院費”的感受引出醫療衛生服務引出醫療保障制度一、疾病風險與醫療保險

疾病風險醫療保險

為補償因疾病帶來的醫療費用損失的保險。醫療保險社會醫療保險商業醫療保險醫療保險與疾病風險我國現在實行的醫療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償的一種制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經發生的疾病風險的費用控制上。但醫療保險制度只是為被保險人在疾病發生時提供的費用補償嗎？從理論上講，保險不僅是一個風險管理人，還應該是一個風險控制人，疾病風險能不能控制，如何控制疾病風險？重要的就是重視和強調預防和保健。從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業醫療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫療保險，都已經從過去的以事后支付醫療費為主要形式的疾病保險發展到保險范圍包括預防和保健在內的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標才能實現。相比較而言，在我國，健康意識發展較慢。每100萬元理療費用中，有99%用于治療，只有1%用于預防；而在發達國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。思考：醫療保險與疾病預防的關系？小案例二、醫療保險的性質

福利性經濟性公益性普遍性復雜性三、醫療保險系統

被保險人醫療保險機構醫療服務提供者

政府

醫療保障需求者醫療服務需求者醫療保障供給者醫療服務供給者四、醫療保險的原則

社會共同承擔責任和分擔風險原則保障人們平等享有健康權利的原則醫療保險基金效用最大化的原則第二節醫療保險基金的分擔、支付和費用控制方式

本節學習目標掌握醫療保險費用的支付方式掌握醫療保險費用的分擔方式掌握醫療保險基金的費用控制方式一、醫療保險基金的分擔方式醫療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務次數為單位計算起付線以一段時間期內累計額計算起付線以個人或家庭的醫療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式不同年齡段自付比例不同二、醫療保險費用的支付方式

費用支付方式的分類按支付的參與者劃分按支付的對象劃分按支付的方法劃分被保險方支付服務費用保險機構支付服務費用其他服務的支付方式對住院服務的支付方式對門診的支付方式雇主支付服務費用對醫生的支付方式后付制預付制一體化制具體支付方式：1、按服務項目付費2、按人頭付費3、總額預算制4、定額付費5、按病種分類付費6、工資制7、“以資源為基礎的相對價值標準”支付制三、醫療保險費用控制對醫療服務需方的費用控制途徑對醫療服務提供方的費用控制途徑明確政府在醫療保險費用控制方面的職責案例：中國的醫療費用為何高居不下？案例分析：國家是否可以調控大型醫用設備檢查治療的價格？楊珠，北京市某企業職工。2005年6月，楊珠感到胃痛，就到醫院檢查。醫生給楊珠開了十幾張化驗單。按照醫生的要求，楊珠預先交了肝脾的腹部彩超費，就花費了300多元。楊珠感到，檢查費實在太高，希望國家能夠干預、調控大型醫用設備檢查和治療的價格。分析國家應該調控大型醫用設備檢查治療的價格。本案再一次暴露了我國醫療機構存在著嚴重的亂檢查、亂收費的問題。根據2005年衛生部統計中心發布的資料顯示，通過大型器械設備檢查發現病癥的僅占檢查人數的30%，遠遠低于衛生部要求的60%的標準。這也就是說，至少有一半以上的檢查是不需要做的。亂檢查、亂收費不僅加重了患者的醫療費用負擔，而且浪費了醫療資源。為了盡快改變這種狀況，國家應該出臺有力的措施，調控大型醫用設備檢查治療價格。2006年1月，國家發改委和衛生部發布的《關于制定和調整大型醫用設備檢查治療價格的指導意見》要求，大型醫用設備檢查治療要按照“彌補合理成本、不營利”的原則制定和調整。各地要從嚴核定非營利性醫療機構配置的大型醫用設備檢查治療的價格。這些大型醫院設備主要包括CT、PET-CT、核磁共振、γ刀等十類。針對這些問題，國家有關監管部門有必要對大型醫用設備檢查治療項目的成本進行測算，并委托行業協會或者中介機構公布社會平均成本，為各地降低偏高的檢查治療價格提供參考依據。案例二：病人是否可以要求醫院提供醫療消費的明細帳？周復生，患高血壓。2004年9月，周復生在醫療保險定點醫院住院治療了10天，出院結賬時，費用高達50000多元。周復生一聽，頓時傻眼了。他要求醫院提交自己住院花費的明細帳，醫院卻以各種理由拒絕。周復生是否可以要求醫院提供其醫療消費的明細帳？分析周復生可以要求醫院提交其住院期間的醫療費用明細帳。根據《醫療機構管理條例實施細則》第62條的規定，醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者做必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。從以上規定可以看出，周復生要求醫院提供其住院期間明細帳的做法合理、合法。根據我國法律的規定，患者知情權的主要內容如下：1、患者有權了解自己的病情及用藥。2、患者有權知道處方藥品的價格。3、患者有權知道自己要做何種檢查項目。4、患者有權知道與特殊治療相關的醫療風險。5、患者有權知道手術方案及術中、術后可能發生地并發癥及意外。返回

中國醫療費用為何居高不下？目前，越來越多的人都意識到中國的醫療保險費用高居不下是一個很嚴重的問題。根據統計資料顯示，我國1978年城鎮職工的醫療費用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫療費用增長更快，1993年全國公費、勞保醫療費用總額為459.8億元，1995年達653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫療費用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度超過了同期財政的增長速度。據2004年衛生部《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，醫療費用上漲的直接結果就是48.9%的居民生了病不去醫院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導致我國的一些衛生和健康指標惡化，在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國名列144位。

你覺得造成當前醫療費用高漲的原因有哪些？返回第三節我國城鎮職工醫療保險制度發展與改革本節學習目標了解我國醫療保險制度的產生與發展過程；掌握我國基本醫療保險制度改革的主要思想和基本內容；能運用醫療保險的相關基本原理，分析與探討我國基本醫療保險改革的現狀。一、我國城鎮醫療保險制度的產生公費與勞保醫療的產生

1951年政務院頒布的《勞動保險條例》1952年政務院頒布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行的免費治療和疾病預防的公費醫療預防的指示》1952年12月底全國實行《勞動保險條例》規定的職工有330萬人，享受公費醫療的人數為440萬人。公費與勞保醫療的特征

免費特征明顯統籌層次很低包含勞動者及直系親屬評價二、我國醫療保險制度的初期改革1.實行了醫療費用與個人掛鉤的探索2.加強了對醫療服務提供者的約束3.實行了醫療費用統籌試點

——有一定貢獻，但未從根本上消除原有醫療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩定的費用來源；社會化程度低。三、社會統籌與個人賬戶相結合的改革試點1.三段直通（兩江試點）個人賬戶—5%個人年工資額—社會統籌2.板塊式（海南）個人賬戶||統籌賬戶（分道平行運作）3.三金市（青島）個人賬戶單位調劑金社會統籌評價問題：醫療費用上漲迅速

1978年到1997年，全國職工醫療費用增長28倍，每年遞增19％。

20世紀90年代初，平均每人次的診療費用是10元多，每人次住院費用是400多元，到1997年，這兩項分別提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元醫療費用增長的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價水平上漲（2）人口年齡結構變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫學技術的發展（5）隨經濟發展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。

不合理成分：（1）超前消費（2）醫保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛生事業發展的宏觀規劃（4）缺乏有效的分級轉診制度四、1998年我國城鎮職工基本

醫療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負擔統賬結合幾個數字：6231446第一個“6”為單位繳費6%左右

“2”為個人繳費2%

“3”為單位繳費的30%左右劃入個人帳戶“1”為確定統籌起付標準為當地職工工資的10%左右第一個“4”為統籌最高支付限額是當地年平均工資的4倍左右第二個“4”為企業補充醫療費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分經過財政部門核準可以列入成本；最后一個“6”為再就業服務中心按當地職工平均工資的60%代用人單位和下崗職工繳納醫療保險費。1998年我國城鎮職工基本醫療制度改革方案大額和住院醫療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）收繳統籌基金與個人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統籌基金小額和門診醫療費用（起付標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶用人單位個人單位繳費70%支付單位繳費30%五、城鎮醫療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現象嚴重3.醫患關系緊張一些專家也對中國醫療衛生體制改革不甚滿意，國務院發展研究中心課題組在“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”課題中，明確給出結論：從總體上講，改革是不成功的。

案例分析：醫?？ê我宰兂少徫锟ǎ拷K鹽城市醫保中心在檢查中發現，從2004年7月到2005年5月期間，鹽城市第四人民醫院城中分部通過違規劃卡，向參保人銷售牛奶、色拉油、祛斑霜等14種生活用品高達5萬余元，該分部被取消了醫保定點醫院的資格。醫?？ê我宰兂闪速徫锟?？分析

各地醫保部門從保證參保人基本醫療、基金合理使用的角度，對醫療卡變購物卡的行為進行了嚴厲懲處，如媒體曝光、經濟罰款、取消定點資格等處罰，盡管如此，這樣的事例還是屢禁不止。分析導致這一問題的原因可以發現，每一次的違規刷卡，都是在參保者與定點醫療服務機構的合謀下完成的。對于醫療機構來說，為了追逐自己的經濟利益，往往鼓勵參保人違規消費個人賬戶里的錢，以獲取更多的利潤；對于參保者個人來說，其想法是比較復雜的。一種想法是對個人醫療賬戶里的錢未來是否歸自己所有感到困惑。還有的是想盡快用完個人賬戶上的錢，進入社會醫療保險統籌基金。消費補充醫療保險基金，就可以報銷大部分醫療費。這是我國社會醫療保險制度設計上的缺陷。對于參保職工用社會醫療保險個人賬戶資金購買日用品的行為，有違醫療保險資金專款專用的原則，應該制定出相應的處罰措施。根據《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》第四項的規定，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。同時，根據國家有關政策的規定，個人賬戶里的利息免征利息稅。以上諸多有利于參保者個人的政策措施，卻無法得到個人的理解，導致個人寧愿高價購買醫院、藥店銷售的牛奶、色拉油等商品，也不愿將這部分資金積累在個人賬戶里。醫保定點藥店實行的刷卡購藥，這種不花掛號費、卡一刷就把藥費報銷了的購藥方式，既方便快捷，還節省了掛號、開方、交費、取藥的時間，深受參保人員歡迎。令人不解的是，一些參保人員不理解醫?？ǖ奶厥夤δ?，寧愿在藥店高價購買日用品，也不愿意將這些資金積累起來，以彌補不時之需。社會醫療保險個人賬戶是社會醫療保險管理制度的創新，個人賬戶是個人繳納社會醫療保險費的自我約束和儲蓄積累的機制。建立職工個人賬戶可以促使職工年輕時為年老時積累，可以緩解職工個人患重病、大病以及緩解人口老齡化帶來的醫療費用支出的壓力。個人賬戶的資金只能用于醫療費用開支，必須專款專用，不能挪作他用。案例二：個人賬戶用完后，醫療費用可以報銷嗎？王利明，某企業參保職工。社會醫療保險制度改革后，王利明的個人賬戶上積累了400多元錢。2004年3月，王利明斷斷續續感冒了幾次，共花費醫療費800多元。個人賬戶的錢用完后，王利明又支付了一部分醫療費。王利明支付的這部分醫療費可以報銷嗎？分析王利明自己支付的這部分醫療費用不能報銷。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》第3項的規定，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。本案中，王利明的個人賬戶資金用完后，其用現金支付的門診醫藥費用由本人承擔，不能在社會統籌基金中報銷。醫患關系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？爭論二：醫院的藥價為何高得離譜？爭論三：公立醫院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

醫療保障制度醫患關系分析患病人本身患者家屬患者單位醫醫生、護士、醫技人員

醫療衛生事業的行政管理體制

國家財政投入藥品生產與流通體制

醫患關系醫患關系和諧醫患關系緊張醫患糾紛醫療事故深層問題：醫療衛生體制，保障費用制度醫療消費供求關系的特殊性醫療消費者一般不具備醫學知識醫生掌握醫療消費的主動權醫療消費價格事先不能得知病人不能討價還價醫療消費的不確定性醫療需求彈性對價格的反映比較遲鈍第四節醫療保障模式分析本節學習目標掌握當前世界上主要的幾種醫療保障模式以及它們的代表國家，并了解中國的補充醫療保險的建立與發展過程。一、國外醫療保障模式社會醫療保險模式

——以德國為例全民健康服務制模式

——以英國為例商業性醫療保險模式

——以美國為例儲蓄醫療保險模式

——以新加坡為例社會醫療保險模式