附件4-1綠色園區自評價報告申報單位：所在省市：工業和信息化部制20年月日填寫說明一、申請園區應當精確、如實填報。二、園區類型重要涉及經濟技術開發區、高新技術產業開發區、保稅區、邊境經濟合作區、出口加工區、保稅港區、新區、自貿區、省級開發區等。三、有關項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應按照規定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。

基本信息表園區名稱園區級別□國家級□省級園區類型通訊地址郵政編碼園區負責人職務聯系電話傳真電子郵箱申報單位聯系人職務聯系電話傳真電子郵箱園區介紹、材料真實性承諾:我單位鄭重承諾：本次申報綠色園區示范所提交的有關數據和信息均真實、有效，愿接受并主動配合主管部門的監督抽查和核驗。如有違反，愿承當由此產生的對應責任。負責人簽字：（蓋章）日期：

一、綠色園區建設或改造簡述（3000字）對綠色園區建設或改造開展的工作、獲得的成效和將來三年改造計劃等進行簡要敘述。二、綠色園區自評價成果狀況基本規定□符合□不符合近三年平均得分近三年得分狀況第1年第2年第3年

園區指標符合性評價第1年（年）園區數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第2年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第3年（年）指標數據清單一級指標序號二級指標指標單位指標數據證明材料索引能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-注：單項指標最高得分不超出120分園區基本規定符合性評價基本規定與否符合證明材料索引國家和地方綠色、循環和低碳有關法律法規、政策和原則應得到有效的貫徹執行。近三年，未發生重大污染事故或重大生態破壞事件，完畢國家或地方政府下達的節能減排指標，碳排放強度持續下降。環境質量達成國家或地方規定的環境功效區環境質量原則，園區內公司污染物達標排放，各類重點污染物排放總量均不超出國家或地方的總量控制規定。園區重點公司100%實施清潔生產審核。園區公司不應使用國家列入裁減目錄的落后生產技術、工藝和設備，不應生產國家列入裁減目錄的產品。園區建立推行綠色發展工作職責的專門機構、配備2名以上專職工作人員。激勵園區建立并運行環境管理體系和能源管理體系，建立園區能源監測管理平臺。激勵園區建設并運行風能、太陽能等可再生能源應用設施。附件4-2綠色園區第三方評價報告園區名稱： 第三方評價機構名稱： 工業和信息化部制20年月日基本信息表一、園區基本信息園區名稱園區地址園區負責人負責人電話園區聯系人聯系人電話電子郵箱傳真二、第三方機構信息第三方機構名稱第三方機構地址機構法定代表人法人代表電話機構聯系人聯系人電話報告編制負責人負責人電話報告審核人審核人電話三、綠色園區評價成果基本規定□符合□不符合近三年評價得分近三年得分狀況第1年第2年第3年本機構承諾已對園區材料進行全方面審核，確保園區數據真實有效，評價程序公正，評價成果客觀。評價報告若存在弄虛作假，本機構愿承當責任。負責人簽字：（單位公章）綠色園區評價報告（格式）一、評價園區狀況介紹重要介紹綠色園區評價的目的、根據及被評價園區的基本狀況等內容。二、評價過程描述重要介紹評價工作安排、評價人員構成、文獻資料評價狀況、現場評價狀況、數據收集及審核的過程、指標數據的不擬定性分析、報告編寫及評價結論復核等內容。三、園區綠色化建設或改造重要做法重要介紹為推動綠色園區建設或改造所采用的重要做法。四、綠色園區建設或改造工作亮點重要介紹綠色園區建設或改造工作中的亮點。五、綠色園區建設或改造中存在的問題重要介紹綠色園區建設或改造過程中存在的問題。六、有關建議對園區持續創立綠色園區的下一步工作提出建議。七、參考文獻清單列出報告編寫過程中所參考的園區有關材料清單。八、第三方機構資質符合性證明材料列出第三方機構滿足條件的資質符合性證明材料。

園區評價指標數據評價清單第1年（年）指標數據評價狀況一級指標序號二級指標指標單位指標數據評價狀況闡明能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第2年（年）指標數據評價狀況一級指標序號二級指標指標單位指標數據評價狀況闡明能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-第3年（年）指標數據評價狀況一級指標序號二級指標指標單位指標數據評價狀況闡明能源運用綠色化指標（EG）1能源產出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源運用綠色化指標(RG)4水資源產出率元/m35土地資源產出率億元/km26工業固體廢棄物綜合運用率%7工業用水重復運用率%8中水回用率%9余熱資源回收運用率%10廢氣資源回收運用率%11再生資源回收運用率%基礎設施綠色指標(IG)12污水集中解決設施-13新建工業建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節能與新能源公交車比例%產業綠色指標（CG）17高新技術產業產值占園區工業總產值比例%18綠色產業增加值占園區工業增加值比例%19人均工業增加值萬元/人20當代服務業比例%生態環境綠色指標（HG）21工業固體廢棄物（含危廢）處置運用率%22萬元工業增加值碳排放量消減率%23單位工業增加值廢水排放量t/萬元24重要污染物彈性系數-25園區空氣質量優良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區原則體系完善程度-30編制綠色園區發展規劃-31綠色園區信息平臺完善程度-注：單項指標最高得分不超出120分

園區基本規定符合性評價基本規定與否符合評價狀況國家和地方綠色、循環和低碳有關法律法規、政策和原則應得到有效的貫徹執行。近三年，未發生重大