^.呼吸系統常有疾病診療慣例及技術操作原則醫院呼吸內科〔二O一八年十二月〕^.目錄目錄 2呼吸系統常有疾病診療慣例 3第一章 急性上呼吸道感染 3第二章 慢性堵塞性肺疾病 4第三章 支氣管哮喘 5第四節 肺 炎 7第五章 肺部真菌感染 8第六章 肺 膿 腫 10第七章 肺 結 核 11第八章 洋溢性肺間質疾病 14第九章 原發性支氣管肺癌 16第十章 肺 栓 塞 18第十一章 胸腔積液 20第十二章 自覺性氣胸 21第十三章 呼吸衰竭 24第十四章 成人呼吸窘況綜合征 25第十五章 咯 血 26呼吸內科技術操作慣例 29第一章 氧療 29第二章 機械通氣 32第三章 胸腔穿刺術 35第四章 胸腔插管引流 35第五章 胸腔內給藥 36第六章 肺功效檢查 37第七章 經皮肺穿刺活檢術 38第八章 纖維支氣管鏡檢查術 40第九章 胸膜穿刺活檢術 43第十章 胸腔穿刺置管術〔中心靜脈導管行胸腔穿刺術〕 45^.呼吸系統常有疾病診療慣例第一章 急性上呼吸道感染[病史收集]1．誘因：受涼、勞苦。2．病癥：〔1〕渾身病癥：畏寒、發熱、頭痛、疲備等。〔2〕局部病癥：鼻卡他病癥－－噴嚏、流涕〔初為漿液性，后為渾濁膿性〕和鼻塞，咽、喉卡他病癥——咽干、咽癢、灼熱感和聲音沙啞，干咳或胸骨后痛苦等。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及渾身系統檢查。2．專科檢查：〔1〕鼻、咽腔粘膜。〔2〕扁桃體。〔3〕喉部。〔4〕頜下淋奉承。[輔助檢查]1．血象：白細胞計數及分類。2．病毒分離和病毒抗體檢測。3．細菌哺育。[診療重點]1．病史：起病多較急，可是預后優秀，普通于 5～7日康復；2．病癥和體征：僅體現上呼吸道卡他病癥和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋奉承腫大、壓痛等體征。3．實驗室檢查：四周血在病毒感染時白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞比值高升；細菌感染時白細胞計數增高，中性粒細胞比值高升，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細菌哺育陽性可作出病因診療。[鑒識診療]1．流行性感冒。2．過敏性鼻炎。3．早期擁有上呼吸道感染相像病癥的急性傳得病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4．奮森咽峽炎。[治療原那么]1．普通治療：多飲水，攝取富含維生素飲食，適宜歇息。2．抗感染治療：可用嗎啉雙呱 0.1～0.2g，tid 口服，金剛烷胺，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀釋成 1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭^.根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療成效不必然。細菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥品。3．對癥治療：頭痛、發熱爽口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。第二章 慢性堵塞性肺疾病[病史收集]1．病癥: 咳嗽、咳痰、氣短、喘氣。2．個人及職業史：長久抽煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。3．急性發生：氣促加劇，痰量增添，痰膿性程度增添。注意其嚴重程度，發生頻度。[物理檢查]1．肺部過分充氣：桶狀胸，心濁音量減小，呼吸音減少。2．氣流受阻：呼吸頻次增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼氣相延伸。3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。5．細濕羅音：在慢性堵塞性肺疾生病人經常聽到，其實不必然意味著感染。[輔助檢查]1．肺功效：擬定有無堵塞性通氣功效妨礙以及其可逆程度。2．胸片：肺紋理增添，雜亂等非持異性變化外，重要為肺氣腫變化。肺野透明度增添，橫膈地點低平胸腔前后徑增大。并發肺動脈高壓和肺芥蒂者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等變化。3．動脈血氣剖析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。4．痰檢查：嚴重急性發生時需作痰病原學檢查。5．血慣例檢查：局部病人可有繼發性紅細胞增加。[診療重點]1．慢性咳嗽，咳痰起碼每年 3個月，持續2年以上。2．肺功效檢查顯示有堵塞性通氣功效妨礙。3．胸部Ｘ線：肺紋理增加或 /和肺氣腫變化，?并去除可惹起慢性咳嗽的其他病變。[鑒識診療]1．與其他能惹起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴充，肺結核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。2．有喘氣者應與支氣管哮喘鑒識。 但有些COPD患者可歸并哮喘或支氣管哮喘歸并慢性支氣管炎。[治療原那么]1．停止抽煙，防備或防備粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2．支氣管擴充劑：注意教會病人對的使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原由之一是吸入技術不對的。^.〔1〕β-受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑 100～200ug，或霧化劑2.5～5mg吸入，每天3～4次。重要副作用是大劑量時可惹起肌肉顫震或低血鉀。〔2〕茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美 0.1～次，每12小時1次。應作血藥濃度監測，抱負范疇為10～20ug/l。要注意老年人持續發熱，心力弱竭和肝功效妨礙者，同時應用西米替丁，大環內酯類抗生素，氟喹諾酮類藥品〔環丙氟哌酸等〕和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增添。3．糖皮質激素：有客觀憑證顯示對糖皮質激素有反映的 COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發生時可用注射或口服制劑。對皮質激素有反映的定義是：指穩固期COPD病人，用強的松30mg/天，連用3周后，FEV1改良超出10%以上。抗生素：穩固期無應用抗生素指征。急性加重期若有痰量增添，痰的膿性程度增添，氣促，應試慮抗生素治療。4．其他治療：〔1〕長久氧療：指征：穩固期持續二次動脈血氧分壓低于 55mmHg，已戒煙。〔2〕機械通氣。[療效原則]慢性堵塞性肺疾病為肺部不行逆器質性病變。療效原則為：1．肺功效已達最大程度的改良。2．肺功效降落的速度減緩。3．改良活動能力，生活質量提高。[出院原則]1．穩固期病人毋需住院。2．有關急性發生病人，惹起急性發生的病因〔如感染〕獲取控制。心、肺功效穩固，動脈血氣剖析示PaO2,PaCO2?恢復至病人穩固期的根基水平。無血酸堿度，電解質失衡。第三章 支氣管哮喘[病史收集]1．發生性喘氣，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學刺激，病毒性上呼吸道感染，運動有關。2．上述病癥可經治療緩和或自行緩和。[物理檢查]1．雙肺哮鳴音。2．肋間肌內凹。3．心動過速。4．奇脈。5．紫紺或意識含糊。[輔助檢查]1．支氣管擴充實驗：吸入β 2激動劑后一秒使勁呼氣容積〔 FEV1〕增添15%以上，且FEV1^.絕對值增添不不大于 200ML為陽性。2．最大喊肚量〔PEF〕：日內變異或日夜變異≥ 20%為陽性。3．支氣管激發實驗或運動實驗。以上三種實驗辦法見肺功效檢查節。4．抗原皮試。5．動脈血氣剖析：急性發生時 PaO2高升，PaCO2減少，PaCO2“正常〞或高升提示病情嚴重。6．胸部Ｘ線檢查：肺過分充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。[并發癥]氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、屢屢支氣管感染，呼吸驟停和猝死。[診療重點]根據典型的病癥可診療，病癥不典型者需作有關檢查。[鑒識診療]鑒識診療包含：急、慢性支氣管炎，不行逆性氣道堵塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。[治療原那么]1．治療目的：以最少的治療到達控制病癥的目的。教會病人自已監測病情及對的用藥。最大程度控制病情，減少少勤缺學。2．藥品治療：(1) 皮質激素：吸入皮質激素：慣用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器〔 MDI〕或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松 200～600ug/天。如病人需口服皮質激素， ?吸入制劑需持續使用。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用。口服皮質激素：強的松每天 30mg用5天，如果改良緩慢需延伸療程。療程短于１ 4天不必逐步減量。(2) 茶堿：慣用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發生，劑量為每公斤體重 6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。好多藥品如環丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草〔Ditiazem〕、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度高升。妊娠、肝臟疾患、充血性心力弱竭也可影響茶堿的代謝。(3)β2－受體激動劑：短效β 2－激動劑，如沙丁胺醇〔 salbutamol〕，叔丁喘寧〔Terbutalin 〕，需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量 200～400ug，5～10分鐘奏效，療效持續4～6小時。重要副作用為心悸，骨骼肌震顫。多次用 B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增添β 2激動劑次數，要考慮合用糖皮質激素。嚴重發生的治療：嚴重發生時需住院治療，根據臨床資料特別是動脈血氣剖析來評定病情的嚴重程度。治療原那么為供氧。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。口服或靜脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者初次劑量為每公斤體重4～6mg，繼之以每小時每公斤體重0.6～0.8mg靜滴。?如血氣剖析示二氧化碳分壓進行^.性高升，考慮機械通氣。第四節 肺 炎[病史收集]1．忽然或在幾天內起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。3．發熱：多為持續高熱。4．胸痛。5．呼吸困難。6．較少見的病癥有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉痛苦。嚴大病例可存心識變化。[物理檢查]1．體溫高升2．唇泡疹。3．患部叩診實音，語顫增強，細濕羅音，支氣管呼吸音。4．呼吸頻次加緊。5．意識變化，紫紺，低血壓，見于嚴大病例。[輔助檢查]1．擬定診療：胸部Ｘ片。2．擬定病因：血哺育；痰革蘭氏染色和哺育；胸水革蘭氏染色和哺育；血清學：急性期和恢復期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學檢查，免疫功效缺點的病人常需作此項檢查，普通病人那么極少需要。3．擬定嚴重程度：下列狀況提示危險性高升：(1) 動脈血氣剖析：氧分壓減少，二氧化碳分壓高升， PH減少。血象：白細胞計數＜4或＞20×109/L。血液生化：血尿素高升，血鈉減少。血白蛋白減少。[診療重點]1．根據典型的病癥，體征和 X線檢查，可成立肺炎的臨床診療。2．肺炎的病因診療重要靠病原學檢查，下列資料可供應有關病因的線索：75%的社區獲取性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%以上的院內獲取性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。^.(4)(5)

免疫功效缺點病人可有多個機遇感染，見第 6章。支原體肺炎常見 15～30歲的青少年。軍團菌肺炎常見于中、老年人，病人常有高熱、意識變化、肌肉痛苦、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿〔50%病例〕。[鑒識診療]1．肺水腫2．慢性支氣管炎急性發生3．肺栓塞4．肺癌。[治療原那么]1．普通治療：口腔或靜脈補液，以糾正脫水。有低氧血癥者應予吸氧。親密察看呼吸，循環狀況，嚴大病例收進ICU。有呼衰病例經治療無改良者應行機械通氣。2．抗生素使用：開始時抗生素的采納為經驗性，此后根據臨床體現及病原學檢查調節。輕癥者爽口服抗生素，嚴重或有嘔吐者需靜脈給藥。療程需至退燒，白細胞正常后三天。多半為一周左右，嚴大病例需長達三周。抗生素的經驗采納：院外獲取性肺炎：青霉素，或氨基青霉素〔如羥氨芐基青霉素〕，或紅霉素。嚴大病例需采納第2或第3代頭孢霉素，必需時同時使用紅霉素。院內感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。3〕吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。[療效原則]1．體溫正常。2．白細胞恢復正常。[出院原則]已達療效原則。第五章 肺部真菌感染[病史收集]1．易患要素：患有根基疾病，免疫功效受損，較長時間應用廣譜抗生素、皮質激素、免疫克制劑、細胞毒性藥品。2．病癥：咳嗽、咳痰、胸痛。渾身病癥：發熱、消瘦、乏力。^.[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，渾身系統檢查。2．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質、部位、范疇。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便慣例、肝腎功效、痰涂片及痰哺育、血清學檢查、真菌抗原皮試。2．器材檢查：胸部X線；纖維支氣管檢查；肺組織活檢。[診療重點]1．有致使免疫功效缺點的根基病。2．病癥：發熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3．體征：發熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音減少，肺部干、濕性羅音，有時有哮鳴音。4．實驗室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子 ,哺育鑒定菌種,血中嗜酸細胞增加,見于肺曲菌病。5．胸部X線：缺少特異性。可呈葉、段性片狀暗影，或呈塊狀暗影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎變化，亦可呈洋溢性小結節狀暗影變化。肋骨損壞，見之于放線菌病。限制性肺曲菌病可體現為曲菌球，呈園形或橢園形暗影，其上方冠以半月形透亮區，可隨體位而改動。6．纖維支氣管檢查：經保護性毛刷汲取分泌物作真菌哺育。7．其他：真菌抗原皮試，血清學檢查，肺活組織檢查。[鑒識診療]1．細菌性肺炎；2．肺結核；3．肺癌。[治療原那么]放線菌感染采納青霉素，奴卡氏菌感染采納磺胺嘧啶，對多半真菌可采納廣譜抗真菌藥。1．兩性霉素B:靜脈點滴給藥。開始日,此后漸漸增添劑量到每天1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量1～3g。也可用氣霧吸入。2．咪唑類：咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每天3次。酮康唑：口服200mg/次，每天1～2次。氟康唑：口服100～200mg/d或靜脈滴注，200～400mg/d。3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每天 4～8g，分次給藥。[療效原則]^.1．治愈：病癥消逝，X線檢查肺部病變完整汲取，痰哺育 3次以上陰性。2．好轉：病癥顯然減少， X線檢查肺部病變汲取好轉，痰涂片未找到菌絲、芽孢。[出院原則]到達治愈或好轉原則，病情穩固者可出院。第六章 肺 膿 腫[病史收集]1．易感要素：上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、蛀牙等；上呼吸道、口腔手術；嘔吐物及異物吸入。增進渾身免疫狀態和咽喉部保護性反射削弱的要素：渾身麻醉、冷靜藥過分、酗酒、癲癇發生、溺水及各樣原由致使的昏倒等。2．病癥：渾身病癥：畏寒、發熱、乏力、消瘦、貧血等。咳嗽，咳出大批膿臭痰。咯血：約1/3病人有咯血。胸痛：部位、性質、程度及放射部位。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 渾身系統檢查。2．專科檢查：肺部：叩診濁音或實音的范疇，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范疇，胸膜摩擦音。杵狀指〔趾〕。[輔助檢查]1．實驗室檢查：四周血血慣例，尿慣例及大便慣例。痰細菌學檢查：痰涂片和哺育，包含厭氧菌哺育和細菌藥品敏感實驗。2．胸部X線檢查：茂密的炎癥暗影中有空腔、液平。3．疑難病例或懷疑有堵塞要素者可作 CT或纖維支氣管鏡檢查。[診療重點]根據誘因、典型的病癥以及 X線體現，可作出診療。[鑒識診療]1．細菌性肺炎。2．空洞型肺結核繼發感染。3．支氣管肺癌。4．肺囊腫繼發感染。[治療原那么]1．抗生素治療：^.〔1〕渾身應用抗生素：急性肺膿腫的感染細菌包含絕大部分厭氧菌都對青霉素敏感， 應首選青霉素480～1,000萬u/天靜脈滴注。當炎性病灶根本汲取，膿腔顯然減小，體溫恢復正常時改為青霉素每天 160～240萬u，分2～3次肌注。對青霉素不敏感的柔弱類桿菌等可用潔霉素每天1.8～3.0g靜脈滴注，病情好轉后改為每天 2～3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每天3次，每次0.4g口服。必需時應根據細菌哺育藥品敏感實驗成果調節抗生素。療程應至臨床病癥及膿腔消逝、炎性病變完整消逝后，普通為 6～12周。〔2〕病灶局部使用抗生素：在渾身應用抗生素的根基上可經環甲膜穿刺、 鼻導管或纖維支氣管鏡滴入青霉素 80萬ｕ加生理鹽水稀釋至 10ml的溶液。2．體位引流：有益于排痰，增進愈合，但對膿痰甚多、體質衰弱者應謹慎。3．外科治療：肺膿腫病程達3～6個月以上，經內科治療膿腔不減小，感染不能夠控制且屢屢發生，歸并危脅生命的大咯血；支氣管有堵塞使感染難以控制，或支氣管胸膜瘺者；不能夠與肺癌、霉菌感染或肺結核鑒識時。[療效原則]1．治愈：臨床病癥如發熱、咳嗽、咯血消逝， X線胸片示空洞閉合，炎性病灶暗影消逝，各項并發癥均已治愈。2．好轉：臨床病癥顯然好轉，咳膿痰、咯血、感染中毒病癥消逝，體溫、脈搏安穩，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡暗影的節余空洞。3．未愈：未到達上述原則者。[出院原則]凡到達臨床治愈或好轉病情相對穩固者可出院。第七章 肺 結 核[病史收集]1．咨詢有無潮熱、盜汗、疲備、體重減少、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等病癥。女性還要咨詢月經史。2．咨詢病程長短及過去有關檢查、抗結核治療通過和成果〔包含治療開始及停止日期、抗結核藥使用的種類、使用方法、日量、總量及不良反映等〕。3．其他結核病史：胸膜炎、各系統結核〔包含結節性紅斑、泡性結膜角膜炎、結核性風濕樣關節炎等〕。4．接觸史、家庭結核病史及卡介苗接種史。5．其他需鑒識疾病的病史咨詢。[物理檢查]1．渾身檢查：精神、神志、營養、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及渾身系統檢查。2．專科檢查：頸部：淺表淋奉承、氣管地點、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵擋感。胸部：外形、對稱度、有否單側或限制胸廓變形；呼吸運動度、節律和頻次；觸診語^.顫；肺界叩診和異樣叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范疇及其與體位和咳嗽的關系。心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。肝臟觸診。下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便和大便慣例、血沉、血糖、肝功效〔治療中每月查1次，HBsAg陽性，特別是血清HBV－DNA陽性者最先兩個月每七天1次，此后每兩周一次〕、乙肝兩對半、HBsAg陽性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應每月查痰1次以判斷療效。必需時做痰分枝桿菌哺育、鑒定及藥敏。并發肺部感染者做痰普通菌哺育。2．器材檢查：胸部X線檢查：治療前及治療中每3個月拍1次胸片，必需時作體層拍照或CT。診療困難者可作纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢。心電圖、肺功效儀、血氣剖析等認識心、肺功效傷害程度。3．結核菌素實驗〔PPD〕可輔助診療。[診療重點]1．原發型肺結核:常見于少兒和青少年。多半發病較緩慢，多無病癥，少量有結核中毒病癥。局部病人體查陪伴有頸淋奉承腫大。Ｘ線檢查全局部病人僅有肺門淋奉承腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。多半病人PPD實驗呈強陽性。持續屢屢查痰或哺育可獲陽性。必需時做纖維支氣管鏡或淋奉承活檢可獲陽性病理或病原學成果。經有效抗結核治療，多半病灶汲取和病癥改良。2．血型播散型肺結核:少兒多發，女性多于男性。常有結核病親密接觸史及近期急性傳得病或營養不良史。急性及亞急性大多有顯然菌血病癥和呼吸道病癥，慢性多無病癥。Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和散布相等的粟粒樣暗影，亞急性病人示兩肺大小不等之結節狀影，結節有交融趨向。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結節影。多半血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。眼底檢查可發現脈絡膜粟粒結節或結節性脈絡膜炎。抗結核治療后，多半病癥改良，病灶漸漸汲取，但病程較長。3．浸潤型肺結核：常見于成人。^.普通起病較緩慢，有輕重不一的結核中毒病癥、呼吸道病癥和體征。干酪性肺炎病情較嚴重，病癥和體征更加顯然。X線胸片示病變常散布在一側肺或雙側上肺，根據病理展開不同階段可體現為浸潤性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結、鈣化或結核球等某期為主的各樣不同病變影像特色。全局部病人可有血沉增快。除干酪性肺炎及復治耐藥病人外，全局部初治病人抗結核治療后成效好。4．慢性纖維空洞型肺結核：有長久肺結核史及不規那么治療通過。渾身狀況差，常有慢性結核中毒病癥、顯然呼吸道病癥和心肺功效不全病癥及體征。X線胸片特色為：單發或多發纖維空洞、肺內許多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側移位、肺門上說起垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。多半病人血沉增快，不同程度肺功效不全，可有二氧化碳分壓〔PACO2〕高升、氧分壓〔PAO2〕和氧飽和度〔SaO2〕的減少。多半痰菌陽性。選擇敏感抗結核藥品治療可獲取必然療效。5．結核性胸膜炎：青少年常見。多半起病較急，多有不同程度結核中毒病癥、刺激性干咳、胸痛、氣短。溢出性胸膜炎時患側胸呼吸運動受限、肋間隔飽滿、語顫削弱、呼吸音削弱或消逝，局部叩診濁音。胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見平均密度增高的外高內低的弧形影，縱膈向健側移位。包裹性積液為胸壁側“D〞字影。葉間積液側位片呈梭形影。血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為溢出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結核菌。胸膜活檢合用于病因不明病人的診療與鑒識。[鑒識診療]1．肺炎〔病毒性、衣原體、支原體、細菌性和真菌性肺炎〕。2．肺膿腫。3．肺霉菌病。4．肺寄生蟲病。5．肺部、縱膈腫瘤。6．胸膜間皮瘤。7．其他：結節病、洋溢性肺間質纖維化、肺隔絕癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴張等。[治療原那么]1．普通治療：高熱量、高蛋白、多個維生素營養支持。中毒病癥重或心肺功效不全者臥床歇息。結核并發癥按有關慣例篇辦理。2．抗結核藥品治療：應嚴格恪守“早期、規那么、聯合、適宜、全程〞的治療原那么。下列為我國衛生部按WHO所介紹而擬訂的全程間歇化療方案作為原則化療方案：闡明：1〕全療程共6個月的短程間歇化療期。2〕如果治療至兩個月底痰菌仍為陽性，^.初治痰陽方案〔包含有空洞或粟粒型痰陰的肺結核病人〕均使用本方案，即：增強期：異煙肼〔H〕600mg、利福平〔R〕600mg、吡嗪酰胺〔Z〕mg、鏈霉素〔S〕750mg或乙胺丁醇〔E〕1200mg，隔日一次晨頓服，共兩個月。持續期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為： 2H3R3Z3S3〔或

E3〕/4H3R3那么應延伸一種月的增強期，同時縮短一種月的持續期。如果病人治療至第五個月底仍為陽性，而第六個月底痰菌始轉陰性，應延伸兩個月的持續期，到第八個月仍為陰性那么停止治療，如復陽那么改為“復治涂陽化療方案〞。3〕體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應改為 1500mg/次。0～14歲少兒不能夠賜予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。〔2〕初治痰陰方案：用于初治痰涂〔或哺育〕陰性的活動性肺結核〔但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人〕。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3〔3〕復治痰陽性方案： 對象為：1〕初治后復發。2〕初治失敗。3〕初治末滿療程中斷治療后復診痰陽的病人均用此方案。即： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3〔4〕難治性肺結核：凡經第一次復治后痰菌復陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥品耐藥，那么屬難治性肺結核。其方案為：采納過去使用過，但預計〔或經藥敏實驗〕尚屬敏感的藥品，以及不曾用過的藥品構成 3～5種藥品聯合治療，但此中一定有三種藥品是絕對敏感的。耐多藥屢屢治療無效又為手術適應者，可做胸外手術治療。以上病人除有肺結核并發癥及溢出性胸膜炎需短期住院治療外，均應歸口到轄區結核病防治所進行門診全程督導化療，非督導機構不得截攔病人。[療效原則]我國根據WHO的規定所制訂的指標是查核療效的最重要的原則，即痰陽病人，達成療程痰菌陰轉；痰陰病人，達成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國Ｘ線療效判斷原則僅供參考。[出院原則]肺結核并發癥得以控制，病情相對穩固即可出院。第八章 洋溢性肺間質疾病[病史收集]1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業史。2．有無其他膠原-血管性疾病的體現。3．病癥：進行性加重的氣急；^.干咳、胸痛；后期常有呼吸衰竭體現。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，渾身系統檢查。2．專科檢查：胸廓呼吸運動度削弱；兩肺可聞細濕羅音或捻發音；可出現杵狀指〔趾〕及唇紺。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便、大便慣例、血沉、肝腎功效、 風濕病方面的免疫檢查。2．胸部影像學檢查：胸X線片：早期可無異樣。隨病變進展可出現磨玻璃狀暗影，網狀暗影，后期呈蜂窩狀肺。肺CT：CT特別是高分辨薄層掃描〔HRCT〕能在普通Ｘ線胸片還沒有出現異樣前即可幫助診療， 并且對鑒識不同間質疾病具意義。3．支氣管肺泡灌洗〔BAL〕：特發性肺纖維化回收液細胞總數增高， 中性粒細胞比率增添。4．肺功效檢查：早期肺功效可正常，隨病變進展可出現彌散功效減退，并出現使勁肺活量〔FVC〕、肺總量〔TLC〕降落，出現限制性通氣功效妨礙。5．67鎵同位素肺掃描：可全方面評論肺泡病變的范疇、程度和療效，但特異性差。6．肺活檢：是洋溢性間質性肺病較為靠譜的診療根據。經支氣管鏡肺活檢〔TBLB〕；肺穿刺活檢；開胸肺活檢：因取材滿意，成果靠譜，故外國對此較為尊崇，但國內此項工作展開極少。經胸腔鏡肺組織活檢手術，擁有創傷小，歸并癥輕的優點。[診療重點]1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業史。2．肺部聽診： 呼吸淺速，兩肺底 Velcro羅音〔音調高、渺小、 淺表是其特色〕。3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型變化為線條狀，細結節樣或結節網狀暗影，病變多在肺底部，后期可體現小的蜂窩狀暗影。4．CT體現：小葉間隔增厚、不規那么線狀暗影、結節狀囊狀影等。5．肺功效:彌散功效減退是肺功效最先期的變化。限制性通氣功效妨礙。6．支氣管肺泡灌洗：效應細胞總數可達正常的 2～3倍。7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術檢查，67鎵齊集于慢性炎性組織，可全方面評論肺泡病變的范疇和程度，敏感性可達 90％。8．肺活檢：由于影像學以及實驗室技術的展開，綜合剖析病史，體查及實驗室資料可使^.某些間質性肺病成立診療而不需肺活檢，但有關診療不明者仍需肺活檢確診。[鑒識診療]1．血行播散型肺結核；2．肺泡細胞癌。[治療原那么]1．病因已明的間質性肺病：去除病因或離開接觸。2．病因未明的間質性肺病：目前還沒有抱負的治療辦法。3．腎上腺皮質激素是慣用藥品，對防備病變進一步展開以及纖維化形成有必然作用，但療效因此異。普通用強的松30～60mg/日，保持4～8周，而后每隔1～2周減少5mg，若有效，15mg/日保持6～12個月，再進一步減量、停用。對不能夠耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫克制劑如環磷酰胺等。4．防治并發癥〔肺部感染、呼吸衰竭、心力弱竭等〕。[療效原則]本組疾病因具體疾病不同而異。[出院原則]病情相對穩固，并發癥糾正者可出院。第九章 原發性支氣管肺癌[病史收集]1．長久抽煙或某些特別職業，如接觸放射性物質、石棉等。2．病癥：局部病癥：70％的病人有局部病癥。此中以咯血最重要，其他包含：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發熱、消瘦等。(2) 局部入侵病癥：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈堵塞綜合征， Horner綜合征。(3) 肺表面現：肥大性肺性骨關節病，抗利尿激素分泌不當綜合征、 Cushing綜合征、神經肌肉綜合征、高鈣血癥。[物理檢查]1．渾身檢查：渾身系統檢查。2．專科檢查：早期可無陽性體征。有無鎖骨上、腋窩淋奉承腫大，杵狀指〔趾〕；胸部體征：呼吸頻次、胸廓運動，觸覺語顫、局部羅音；Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關節病、骨、腦等遠處轉移體征。[輔助檢查]1．實驗室檢查：痰零落細胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。2．器材檢查：^.胸Ｘ線片〔正位＋側位〕：初步擬定病變的局部、范疇和性質。斷層攝片：必需時采納，能層次地顯示病變及腫大淋奉承的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管堵塞的征象。胸部CT：對發現低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價值。纖維支氣管鏡檢查：可直接察看支氣管內病變，可活檢及刷檢做病理檢查。經胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。胸腔鏡檢查。[診療重點]1．多半病人在40歲以上，有長久抽煙史。2．有下列狀況之一應警惕本病可能：刺激性咳嗽2～3周治療無效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質及頻度發生變化者；持續或屢屢短期內痰中帶血，無其他原由可解說者；屢屢在同一部位發生肺炎者；持續存在的限制性哮鳴音；胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。“肺結核〞病人經正規抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發現病灶漸漸增大者3．對可疑病變需考慮下列檢查：痰查癌細胞；纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；經支氣管肺活檢或經皮肺穿刺活檢；胸水病理檢查；胸腔鏡肺活檢；腫大的淺表淋奉承活檢。[鑒識診療]1．肺內球形病灶與浸潤影良性腫瘤；惡性淋巴瘤等其他惡性腫瘤；肺轉移瘤；肺炎性假瘤；慢性肺膿腫；肺結核。2．肺門暗影:結節病；淋巴瘤；矽肺。胸腔積液：胸膜間皮瘤；^.結核性溢出性胸膜炎。[治療原那么]1．根據病情選擇治療方案。2．以手術治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原那么。3．治療的聯合方式是：小細胞肺癌多選用化療加放療加手術； 非小細胞肺癌第一選手術，而后是放療和化療。[療效原則]1．治愈：早期病例經手術鏟除，腫塊消逝無病癥，狀況優秀，察看 5年以上無復發。2．好轉：經治療后病癥減少，病變減小。[出院原則]目前還沒有一致原則。第十章 肺 栓 塞[病史收集]1．易患要素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長久臥床、嚴重創傷、術后靜脈曲張、長時間搭車或飛機旅游。2．病癥：胸痛：部位、性質、與呼吸的關系。咯血：量、顏色。渾身病癥：盜汗、惡心、嘔吐、暈厥。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，渾身系統檢查。2．專科檢查：肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范疇，胸膜摩擦音。心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。頸靜脈、下肢浮腫。[輔助檢查]1. 實驗室檢查：血慣例、出凝血時間、凝血酶原時間、尿慣例、 血沉、纖維蛋白降解產物。可溶性纖維蛋白復合物。器材檢查：血氣剖析；心電圖；胸部Ｘ線；肺掃描；肺動脈造影；下肢靜脈造影；多普勒超聲。^.[診療重點]1．病癥：忽然發生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無顯然病癥。2．體征：呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。血壓減少或休克。心率增快、心律失態、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭體現。3．實驗室檢查：血白細胞計數可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產物，可溶性纖維蛋白復合物高升。4．心電圖：非特異性ST-T變化，肺性P波，電軸右偏，順時針轉位，右室肥厚，右束支傳導阻滯等，少量出現SⅠTⅢQⅢ圖形。5．胸部Ｘ線檢查：可無異樣發現，典型病例出現楔形暗影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病變側橫膈高升，病變部可體現肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側胸腔積液。6．肺掃描：灌輸掃描缺損而通氣掃描正常，兩者不相般配，即肺無血流，有通氣。7．肺動脈造影：可擬定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學變化。[鑒識診療]1．急性心肌擁塞；2．肺炎；3．主動脈夾層動脈瘤；4．原發性肺動脈高壓。[治療原那么]1．普通治療：對癥、支持治療：強烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。吸氧。解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必需時可每1～4h注射一次。2．溶栓治療：早期應予溶栓治療。尿激酶：開始10分鐘內靜注4400u/Kg，此后12～24h內靜注4400u/Kg；鏈激酶：30分鐘內以50萬u參加5％葡萄糖溶液100ml靜滴，而后每小時賜予10萬u，持續靜滴24h；組織型纖溶酶原激活劑〔tissue-typeplasminogenactivator,tpA〕：50mg靜滴2h，必需時再追加40mg靜滴4h。3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000～8000u靜注后，根據凝血時間進行調理劑量，使凝血時間為正常比較的2～2.5倍，持續應用7～10日，改為口服抗凝劑華法律治療6周～6月，華法律前二日10mg/d，此后2.5～5mg/d。4．外科治療：栓子摘除術；^.腔靜脈阻斷術。[療效原則]1．治愈原則：病癥和體征消逝，Ｘ線檢查病變消逝，肺灌輸顯像正常。2．好轉原則：病癥好轉，Ｘ線檢查病變顯然好轉，肺灌輸缺損已減小。[出院指標]到達治愈或好轉原則者，可出院。第十一章 胸腔積液[病史收集]病因：1．感染性胸腔積液：結核、結核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。3．結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。4．膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血氣胸、漏出性胸積液。病癥：除原發病病癥外，尚有胸痛、咳嗽氣促等病癥。1．少量積液常無病癥。2．中量積液活動后氣促。3．大批積液，病癥與液體溢出速度及對側肺代償能力有關，由于肺呼吸面積受壓減少，常有顯然氣促，心跳加緊等病癥。包裹性積液，葉空隙、肺底積液易與肺內或胸膜腫瘤相混雜。中毒病癥，畏寒發熱盜汗食少乏力等病癥。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2．專科檢查：頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；胸廓：胸廓呼吸運動、肋空隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音削弱消逝。心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。肝臟觸診。上下肢水腫狀況。[輔助檢查]1．實驗室檢查，血大小便慣例、血沉、肝功效、血糖。2．器材檢查：胸片；B超；胸部CT；胸水慣例檢查、找病原體、腫瘤細胞；痰細菌學檢查；^.PPD實驗以及其他特異性實驗檢查；胸膜活檢；胸水特別酶系統檢查；心電圖檢查。[診療重點]1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大喊吸、與轉動體位和咳嗽有關的痛苦、胸痛與氣促有時呈負有關，中毒病癥等。2．體查有胸積液體征。3．X線可證明積液暗影及輔助定位，大概預計液體量。4．B超可擬定積液量，認識能否分開，穿刺定位，特別是包裹性積液指導穿刺。5．胸腔穿刺抽出液體。[鑒識診療]胸腔積液以結核性最常見。也常見于其他疾病。普通可通過胸水慣例檢查，化學剖析，細菌哺育找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒識。[治療原那么]1．原發病治療〔最重要〕。2．抽胸水，抽胸水能夠緩和壓迫病癥，防備胸膜粘連，有時對中毒病癥緩和有顯然的作用，第一次抽水不超水1000ml，此后每天或隔日抽一次。3．手術治療，某些內科治療屢屢不愈的，外傷性血胸，血氣胸支氣管胸膜瘺等應手術治療。4．臨床上結核胸積液常見，現作獨自介紹。普通治療，胸水未減退并有發熱等中毒病癥，應臥床歇息；發熱和胸水減退可起床活動，增添營養；(2)(3)(4)

抗癆治療見肺結核慣例；胸腔穿刺抽液，越早越好，免得胸膜粘連；外科治療，結核性膿胸，歸并支氣管胸膜瘺，明顯胸膜增厚，胸膜瘤嚴重影響肺復張功效者。[療效原則]1．治愈：原發病治愈，胸水完整減退。2．好轉，胸水減少，氣促，臨床病癥減少者。[出院原則]凡到達臨床治愈或好轉，病情相對穩固者。第十二章 自覺性氣胸[病史收集]1．易患要素：慢性堵塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實質病變破入胸膜腔，使用持續正壓人工機械通氣吸氣壓過高時； 也有既往肺部無顯然病變者。^.2．誘因：多半無顯然誘因。持重物等使勁動作。大笑或強烈咳嗽。3．病癥：胸痛。呼吸困難。咳嗽。紫紺。虛脫、意識不清或休克。[物理檢查]1．氣管〔和心臟〕移位。2．胸廓飽滿。3．呼吸運動削弱。4．觸覺語顫削弱或消逝。5．叩診呈鼓音。6．呼吸音削弱或消逝。[輔助檢查]1．胸部X線檢查。2．胸腔壓力測定。3．胸腔鏡檢查。[診療重點]1．病史：氣胸發生前可有強烈咳嗽或持重物等使勁動作，但多半無顯然誘因。發病急驟，忽然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。發病緩慢者胸痛、咳嗽病癥不顯然，甚至無自覺病癥，僅在胸部Ｘ線透視時發現。張力性氣胸可惹起嚴重的呼吸和循環功效妨礙出現紫紺和虛脫，嚴重者意識不清和休克。2．體征：患側胸廓飽滿，呼吸運動削弱。患側叩診呈鼓音。患側語顫和呼吸音削弱或消逝。大批氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側移位。左邊氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。3．器材檢查：胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊沿，臟層胸膜呈纖細的發線影。^.胸腔壓力測定：可鑒識氣胸種類。胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。[鑒識診療]1．急性心肌擁塞。2．肺栓塞。3．堵塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。[治療原那么]1．排氣治療：及時排氣，使肺提早復張。肺萎陷不不大于20%者，可每天或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超出800ml為宜。排氣辦法有：(1) 簡略排氣法：在病情危重，無專用設施的狀況下， 可用100ml注射器，在患側鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。或用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套尾端剪一小口，插入胸腔排氣。人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內壓力，決定抽肚量，普通抽氣至胸內壓保持負壓。水封瓶閉式引流：重要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面下列1～2cm。直到引流管不再排氣，肺已完整膨脹時，將引流管夾住，再察看 1日無變化即可拔管。負壓吸引水封瓶閉式引流：合用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一種壓力調理瓶調理負壓。壓力調理管下端離水面 8～12cm。水封瓶要擱置在低于患者胸腔的地方，免得瓶內的水反流入胸腔。2．復發性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟將近全部復張時進行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+2%普魯卡因4ml+抗生素〔四環素0.5g〕經引流管胸腔內注射，并轉動體位，每2～3日給藥一次，直至無氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內注射。屢屢復發還可外科手術。3．血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內科治療無效時剖胸手術止血。4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續存在，氣胸保持 3個月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術治療。5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內氧氣的濃度，加緊縱隔和皮下氣腫的汲取。如病情嚴重，出現上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。[療效原則]1．治愈：臨床病癥如胸痛、咳嗽、呼吸困難消逝，氣胸體征消逝； X線檢查示肺臟完整復張，各項并發癥均已治愈。2．好轉：臨床病癥顯然好轉或消逝，氣胸體征根本消逝；Ｘ線檢查示肺臟大部復張，肺萎陷不大于20%。3．未愈：未到達上述原則，或出現支氣管胸膜瘺者。[出院原則]^.凡到達臨床治愈或好轉病情相對穩固者可出院。第十三章 呼吸衰竭[病史收集]1．常有急慢性呼吸系統疾病、神經系統疾病、藥品中毒、嚴重感染、休克、創傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。2．有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的體現,如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、浮躁、睡眠規律變化，精神狀態變化。[物理檢查]1．呼吸頻速、鼻翼煽惑、輔助呼吸肌活動增強、呼吸節律雜亂，口唇、皮膚紫紺。2．意識含糊、冷漠、反映愚鈍、浮躁不安甚至昏倒、瞳孔減小、球結膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。3．心動過速、高血壓或低血壓、心律雜亂等，有慢性肺芥蒂伴右心功效不全時，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統疾病可有對應之肺部體征。[輔助檢查]1．動脈血氣剖析：PaO2＜8.0kPa PaCO2正常或＞6.67kPa，常歸并酸堿均衡雜亂。2．血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功效有程度不等的傷害及電解質雜亂。3．Ｘ線胸片：胸部原發病變：如 COPD、寬泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。4．心電圖：可居心律失態、心肌缺血體現。[診療重點]1．出缺氧及二氧化碳潴留的臨床體現。2．血氣剖析：PaO2＜8.0kPa，Ⅰ型呼吸衰竭＞6.67kPa。

PaCO2可正常或降落，Ⅱ型呼吸衰竭

PaCO23．胸部Ｘ線檢查：可有肺部對應疾病的體現。4．有原發病體現。5．局部病人可有肝腎功效受損和電解質雜亂體現。[治療重點]1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可賜予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續低流量吸氧，可采納鼻導管或面罩吸氧。2．排除支氣管痙攣，改良通氣：〔1〕β—受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入〔

MDI〕每次

2～3撳，或

0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。〔2〕茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據血茶堿濃度調節劑量。〔3〕腎上腺皮質激素。3．根基疾病的治療：〔1〕控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。〔2〕糾正酸堿失衡和電解質雜亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血^.癥、低氯血癥、慎用堿性藥品。〔3〕心衰的治療：以利尿、擴血管藥品為主，強心劑宜用較小劑量〔為慣例量的50%～60%〕和短效制劑〔如西地蘭、地高辛等〕。4．營養支持療法: 每天應靜脈供應 1500～3000卡熱量。如病人不能夠進食，應鼻飼流質或賜予靜脈高營養。5．有關特別急迫的Ⅱ型呼衰病人，在來不及實施機械通氣時，可先靜滴呼吸喜悅劑，同時親密察看。第十四章 成人呼吸窘況綜合征[病史收集]1．原發病如寬泛創傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內容物。2．在原發病的根基上忽然出現，或在幾天內漸漸出現進行性呼吸窘況。[物理檢查]氣促。肺水腫體征：肺部捻發音或濕羅音。根基病的體征。[輔助檢查]胸片：早期無異樣或呈間質變化，繼之出現雙側大片平均浸潤影。動脈血氣剖析：嚴重低氧血癥，PaO2＜60mgHg，經提高吸入氧濃度也難以改良。必需時作右心導管檢查測定肺動脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。其他針對原發病的檢查。[診療重點]有根基病。呼吸頻次不不大于35次/分。胸片有肺水腫變化。動脈血氣剖析：Pa02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg〔早期〕，氧合指數：PaO2/FiO2＜300FiO2：吸入氣體氧濃度〕。[鑒識診療]心源性肺水腫。支氣管肺炎。[治療原那么]收進ICU治療，必需時作血流動力學監測。踴躍治療原發病，如抗感染、抗休克等。普通治療：補液：應補晶體液，有低蛋白血癥時才需補膠體液，應在確保器官有效灌輸前提下盡量限制補液量。營養支持：鼻飼或靜脈高營養。^.(3)循環支持：確保有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細胞壓積30～35％水平。(4)胃腸道細胞保護：硫糖鋁胃管注入。4．呼吸支持：絕大部分ARDS病人需通過人工氣道作機械通氣，以使PaO2＞60mmHg。根據病情采納呼氣末正正壓〔PEEP〕，壓力控制通氣，反比通氣等技術，以到達防備肺泡萎陷----不張，同時又不負氣道壓過分高升，造成氣壓傷的危險。第十五章 咯 血[病史收集]病因：咯血常有病因有肺結核、支氣管擴充、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風濕性二尖辨狹小、急性肺水腫等，稀有病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺擁塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應作有關病因咨詢。病癥：咨詢除各原發病因特有病癥外，要認真咨詢：〔1〕呼吸道病癥：咳嗽性質、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關系，能否伴有胸悶、呼吸困難等。〔2〕渾身病癥：有否發熱、出汗、渾身乏力、頭暈、心悸、發紺等。[物理檢查]除注意原發病因有關體查外，應注意：渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋奉承。頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管地點。胸部：外形、對稱度、有否單側或限制性變形、運動度、肋空隙。心臟：心尖搏動地點及范疇、心界、心率、心律、心音、心雜音。肺部：呼吸頻次及節律、語顫、呼吸音的性質及強弱、羅音的性質及范疇。腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。四肢：杵狀指〔趾〕、浮腫。[輔助檢查]實驗室檢查：除原發病因檢查，血、小便及大便慣例、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細胞學檢查、痰普通菌哺育、肝功效、兩對半、血糖。HBSAg陽性者查血清HBV-DNA。必需時查血氣。器材檢查：〔1〕胸片，必需時X線斷層或CT檢查〔普通于咯血停止后進行〕；〔2〕心電圖，必需時作心動超聲。〔3〕纖維支氣管鏡：掌握適應證，以認識出血部位、局部止血及獲取標本；〔4〕選擇性支氣管動脈造影〔BAG〕及栓塞：合用于突發性大咯血持續300ml/24小時以上者及原由不明的隱源性咯血的診療及治療。^.[診療重點]病史：突發性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，局部可伴發熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。體征：〔1〕如果是單側局部許多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有協助。〔2〕常居心率增快、體溫高升、皮膚濕潤，咯血量大時可出現貧血征、血壓降落以致休克。〔3〕局部病人可出現血塊堵塞呼吸道，根據堵塞的不同部位可惹起堵塞性肺不張、窒息等對應的體征。．實驗室檢查：〔1〕痰病原學及痰細胞學為必檢工程。〔2〕胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及 BAG對局部病因診療協助甚大。〔3〕不能夠無視有關疾病的慣例實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒識有協助。[鑒識診療]嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食品殘渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血常見。鼻咽或口腔出血。[治療原那么]1．普通治療：除去緊張懼怕心理，過分緊張者可給適宜冷靜劑〔肺功效不全者忌用〕，嚴格禁用強麻醉鎮咳劑〔如嗎啡、杜冷丁〕。咯血量許多時囑絕對臥床，拿出血側向平臥位，頭轉向一側。大咯血時暫禁食、停止后進溫涼流質，3天后可進普食，并保持大便暢達。咯血窒息重點是趕快去除呼吸道內的血塊或積血，可采納體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并賜予吸氧。止血治療:垂體后葉素：使用方法為10單位參加生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250ml靜滴。高血壓、冠芥蒂、孕婦及老年人禁用。酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性堵塞性肺病及老年人。抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。3．失血過多者可少量屢屢輸給新鮮血。4．經內科治療無效屢屢咯血或大批咯血不只者，可經支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術〔BAE〕。5．假定肺部病變限制而肺功效允許，最后可考慮外科手術治療。[出院原則]凡血止二周穩固,且致使出血的根基疾病獲取根本控制者可予出院。^.^.呼吸內科技術操作慣例第一章 氧療[病史收集]1．低氧血癥或缺氧的原由：〔1〕低氧血癥的原由:肺泡通氣缺少、通氣/灌輸比率失調、動－靜脈分流、彌散妨礙。〔2〕組織缺氧的原由:循環妨礙、組織細胞不能夠運用氧、氧耗量增添、氧運載妨礙。2．病癥：臨床體現是非特異的，取決于根基疾病的輕重，發生缺氧的緩急，患者對缺氧的適應性和代償能力。急性缺氧可出現呼吸困難、紫紺、心悸、心絞痛、冷漠、嗜睡、欣快感、頭痛、疲倦、浮躁不安、抽搐、甚至昏倒。[物理檢查]渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。各系統檢查：〔1〕呼吸系統：口唇指趾紫紺、呼吸頻次增快、肺部濕性羅音。〔2〕心血管系統：血壓減少〔中度缺氧血壓高升〕、心率增快、心律失態，極嚴重者出現室顫或心臟停跳。〔3〕中樞神經系統：反映愚鈍、視乳頭水腫、視網膜出血、感覺愚鈍、抽搐、撲翼樣震顫、反射亢進、共濟失調。[輔助檢查]1．實驗室檢查：〔1〕動脈血氣剖析。〔2〕經皮血氧飽和度監測。〔3〕血慣例、大小便慣例、電解質、肝腎功效。2．器材檢查：〔1〕心電圖檢查。〔2〕胸部X線檢查。[診療重點]病史：有惹起低氧血癥或組織缺氧的原發病，在原發病根基上出現缺氧的病癥和體征。實驗室檢查：〔1〕臨床上普通根據PaO2和SaO2來劃分低氧血癥的嚴重程度。輕度：無紫紺PaO2＞〔50mmHg〕，SaO2＞80%。中度：有紫紺PaO2為4.00～〔30～50〕，SaO260～80%。重度：明顯紫紺 PaO2＜〔30mmHg〕，SaO2＜60%。〔2〕目前還沒有精確的測定組織缺氧的實驗室指標。急性病患者PaO2＜，常推測已有組織缺氧存在。^.Pv-O2〔混雜靜脈血氧分壓可作為組織缺氧的指標， Pv-O2＜4.67KPa覺得存在組織缺氧。[氧療適應證]1．低氧血癥：目前較公認的應用氧療的原則是 PaO2＜〔1〕純真低氧血癥。〔2〕低氧血癥伴高碳酸血癥。2．血氧分壓正常的缺氧：〔1〕心輸出量減少。〔2〕急性心肌擁塞。〔3〕貧血。〔4〕CO中毒。〔5〕血紅蛋白—氧飽和度動力學的急性雜亂和急性高代謝狀態。[給氧裝置和辦法]1．鼻導管或鼻塞：最慣用的辦法。吸氧濃度可用下邊公式計算FiO2〔％〕=21+4×給氧流速〔L/min〕2．簡樸面罩：普通給氧流量 5～6L/min，氧濃度能達30%～50％左右。3．附貯袋的面罩加三通閥：可用于純氧的吸入。4．Venturi面罩：根據Venturi原理制成，即氧氣經狹小的孔道進入面罩時在發射氣流的四周產生負壓，攜帶必然量的空氣從開放的邊縫流入面罩。從面罩邊縫進入的空氣與氧混雜后可保持固定的比率。調節面罩邊縫的大小可變化空氣與氧的比率，比率的大小決定吸入氣氧的濃度的上下。優點是不受患者通肚量變化的影響，耗氧量小，不需濕化，吸氧濃度恒定，不受張口呼吸的影響，無重復呼吸。5．氧帳或頭罩：重要用于少兒或重癥不睦作的患者。6．通氣機給氧：詳見機械通氣。7．體外膜肺氧合〔ECMO〕，腔靜脈內氧合〔IVOX〕：需要設施復雜，技術高，有創傷性的氧療技術。8．高壓氧療：重要用于治療一氧化碳中毒、有機磷中毒、氰化物中毒以及銻劑、安息藥、奎寧等藥品中毒。[合理給氧]總的原那么是以最低的吸入氧濃度〔 FiO2〕，使PaO2保持高于8kPa.急性呼衰時的氧療〔1〕純真缺氧：應予較高濃度吸氧，使 PaO2的水平高于8kPa。〔2〕缺氧伴二氧化碳潴留：賜予盡量低的 FiO2，使

PaO2保持高于

8kPa，必需時采納機械通氣。2．長久家庭氧療慢性呼衰患者的PaO2＜7.30KPa或PaCO2＞7.30～，伴右心功效不全，紅細胞增加，^.血球壓積＞55％；均可賜予長久氧療。往常以鼻導管或鼻塞吸入低濃度氧〔＜30%〕，每天不少于15小時，但要注意隨訪動脈血氣剖析，有無PaCO高升及酸堿均衡失調。2[氧療的監測]1.動脈血氣監測。2.經皮氧分壓測定。[氧中毒]氧是醫院里最慣用的“藥品〞之一，和其他全部藥品同樣，給氧有治療作用，也可發生不良反映。1．氧中毒的臨床體現：肺氧中毒的臨床體現可概括為四類不同的綜合征：〔1〕氣管支氣管炎；〔2〕ARDS；〔3〕支氣管-肺發育不良；〔4〕“無氣〞肺不張。2．氧中毒的診療：對肺氧中毒的診療根據下列方面綜合判斷：〔1〕有足以惹起中毒的高分壓氧的接觸史。〔2〕病癥：吸入高分壓氧此后發生胸骨后痛苦、咳嗽、 呼吸困難等病癥。〔3〕肺功效檢查：肺活量減少。〔4〕生化查驗：內皮細胞功效實驗，如 5－羥色胺的廓清； 變換酶的活性。3．氧中毒的治療和防止：〔1〕氧中毒的治療：在保持適宜的 PaO2的同時，將吸入氣氧分壓降至最低水平。〔2〕氧中毒的防止：第一應防備不用要的高濃度氧吸入，在1個絕對大氣壓下FiO2＜40％的氧是安全的；40％～60％的氧可能惹起氧中毒；如＞60％的FiO2即必然有氧毒性，氧療時間不能夠超出48小時；如為100％，氧療時間不能夠超出24小時。同時要采納綜合舉措，踴躍控制原發病，改良患者通氣，逐步減少吸氧濃度。[氧療的本卷須知]注意濕化和加溫。使用前要對吸氧工具進行檢查，注意道管和鼻塞能否暢達。兩次吸氧后，要對吸氧工具進行洗刷和消毒。防止交錯感染。注意防火和安全。向患者和家眷交代本卷須知，囑患者和家眷勿私自改動氧流量。按期檢查氧流量表，每天消毒濕化瓶和換水，其液面高度大概在10厘米為宜。^.第二章 機械通氣[適應證]1．有下列致使呼衰的根基病，經針對根基病的踴躍治療，仍有進行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲留：〔1〕神經肌肉疾患惹起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發性肌炎、格林－巴利綜合征等。〔2〕冷靜劑過分等致使呼吸中樞克制而惹起的呼吸衰竭。〔3〕心肌擁塞或充血性心力弱竭歸并呼吸衰竭。〔4〕ARDS或其他原由肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等惹起的呼吸衰竭。〔5〕COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2．下列生理指標可作為參考，但任何一項指標都不是絕對的，應聯合臨床及動向察看。〔1〕呼吸頻次＞35/min 或＜5/min；〔2〕肺活量＜10～15ml/kg；〔3〕潮肚量＜3ml/kg；〔4〕P(A-a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；〔5〕P(A-a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；〔6〕最大吸氣壓力＜25mmH2O；〔7〕PaCO2＞6.67kPa〔COPD除外〕；PaO2〔FiO2＞0.5〕＜8.0kPa〔8〕生理無效腔/潮肚量〔VD/VT〕＞50%～60％；〔9〕肺內分流〔Qｓ/Qt〕＞15％。3．防止目的機械通氣治療：開胸術后或敗血癥、休克、嚴重外傷，預計短時間內可能出現呼吸衰竭者。[禁忌證]氣胸、血氣胸及縱隔氣腫未行胸腔引流者。嚴重肺出血為相對禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者普通不適宜應用機械通氣。[呼吸機與患者的連結]面罩：合用于神志蘇醒，能合作，輔助呼吸中斷使用。氣管插管：嚴重呼衰，通過面罩不能夠有效地進行機械通氣的病人，經口或鼻插入。氣管切開：入置氣管套管，可作長久機械通氣治療。[參數調理普通原那么]1.吸入氧濃度〔FiO2〕：通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據血氣剖析，減至0.55下列，使PaO2保持在8.0kPa以上，SaO2不低于90％。假定0.55的FiO2不能夠保持SaO2＞90%，可考慮加用呼氣末正壓〔PEEP〕。呼吸頻次：8～20/min。潮肚量：6～12ml/kg體重。分鐘通肚量：6～10L/min。氣道內峰值壓力：12～20cmHO，以不超出30cmH2O為宜。^.呼吸比：1∶1.5～2，COPD可調至：1∶2～3。濕化：〔1〕氣體溫度：32～34℃〔2〕射流霧化液量：10～20ml/h。[多個通氣方式及意義]1.持續指令通氣〔CMV：ContinuousMandatoryVentilation〕它又分為控制和輔助/控制二種方式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最慣用，它既可供應與自主呼吸根本同時的通氣，也能確保通肚量。呼氣終末正壓通氣〔PEEP〕：合用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV，SIMV等同用。同時間歇指令通氣〔SIMV〕：用于撤退通氣機前的準備。壓力支持通氣〔PSV〕：用于蘇醒，有自主呼吸病人，可獨自或與SIMV合用，作為撤機前的準備。[上機前準備]呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機管道連結。同意呼吸機參數。測定送氣潮肚量。[撤機的指征及環節]撤機指征：惹起呼吸衰竭的根基病獲取控制。無顯然的酸堿失衡和電解質雜亂。各重要臟器功效〔心、肝、腎、胃腸等〕穩固。最大吸氣壓力＞。潮肚量＞5ml/kg。靜態每分通肚量＜10L/min。最大每分通肚量不不大于靜息時二倍。呼吸頻次＜25/min。吸入氧濃度〔FiO2〕＜0.4，PaO2＞8.0kPa。氣促指數〔呼吸頻次/潮肚量〕＜105。撤機環節：重要視病人的狀況以及根基疾病和能否到達撤機指征而定，往常采納下列辦法：用SIMV模式：漸漸減少指令通氣的次數，普通減至4～6次時，其血氣剖析到達脫機指標即可。間歇停機法：開始以停機15～30′實驗。而后根據動脈血氣指標及臨床狀況〔呼吸及心率等〕，漸漸延伸脫機時間。先從白日開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延伸脫機時間，以致全天脫機。^.用PSV方式：漸漸減少PS水平，當PS降至0.5～0.8kPa時，能持續應用4～8小時而氧合正常，即可覺得具有完整自主呼吸的能力。[人工通氣常有的并發癥及對策 ]氣管插管、套管產生的并發癥：〔1〕誤入一側支氣管：把插管往外移，尾端距隆突上 2～3cm處，結實固定。〔2〕導管或套管黏液栓擁塞：準時吸痰、氣道濕化。〔3〕氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。〔4〕導管脫出或自行拔管：即時重插管，適宜應用冷靜劑。〔5〕囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊損壞，即改換插管。呼吸機故障惹起的并發癥：〔1〕電源未啟動或零落。〔2〕回路內漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。〔3〕管道接錯：即行改正。〔4〕吸入氣濕化不當：調節濕化器溫度，注意濕化器內水量。患者的并發癥：〔1〕通氣缺少：增添預置通肚量。〔2〕通氣過分：減少預置通肚量。〔4〕低血壓：適宜增補血容量及血管活性藥品， 選擇最對的PEEP，減少通肚量或吸呼比值。〔5〕氣壓傷：調節氣道內壓，出現氣胸應即行引流。〔6〕呼吸道感染：增強無菌操作和消毒隔絕，每天改換通氣機管道，抗生素治療，增強排痰，防備食品反流。〔7〕肺不張：體位排痰、拍背，必需時纖支鏡吸引和沖冼。〔8〕氧中毒：FiO2應保持在0.55下列。〔9〕自主呼吸與通氣機不同時：短期增添通肚量，變化通氣方式，酌情應用冷靜劑。〔10〕消化道出血：應用 H2受體阻斷劑或洛賽克。[床旁呼吸功效的監測]意識狀態及根本生命體征；皮膚粘膜;胸、腹治動度；聽診：雙肺呼吸音能否對稱，有否異樣呼吸音；潮肚量及肺活量；氣道內壓；死腔與潮肚量之比〔VD/VT〕。血氣剖析；9.(A-a)DO2；呼氣末CO2分壓；胸肺適應性。^.第三章 胸腔穿刺術[適應證]1．診療性穿刺：〔1〕鑒識胸腔積液為溢出性或漏出性。〔2〕明確病因診療或找尋診療參考。治療性穿刺：〔1〕抽液或抽氣，排除壓迫。〔2〕抽膿引流。〔3〕胸腔內注藥。[抽液法]患者取坐位面對椅背，兩前臂置于椅背上緣，頭伏于前臂上，不能夠起床者可取仰臥或半臥位。穿刺點為叩診實音處，普通肩胛下角線第7～9肋間，腋中線6～7肋間，或先X線或B超定位。慣例消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒孔巾。用2%利多卡因在穿刺點自皮膚至胸膜壁層局麻。選適宜穿刺針在麻醉處肋上緣慢慢刺入，穿過壁層胸膜后，立即50ML注射器連結皮管，由助手去除止血鉗，術者用注射器抽取積液，吸滿后，用止血鉗再次夾閉膠管，此后取下注射器排出液體，這樣屢屢進行，計量或送檢。抽液畢拔出針頭，覆蓋無菌紗布，膠布固定囑靜臥。[抽氣法]患者半臥位；取穿刺點為患側鎖骨中線第二肋間或肋前線4～5肋間；局部消毒及麻醉〔同前〕；抽氣：1〕注射器直接抽氣；2〕氣胸監測壓抽氣。[本卷須知]1.術前做好解說、闡明，除去患者顧忌，精神緊張者， 可手術前給平定。2.操作中親密察看病人反映，若有胸膜過敏反映，立刻停止操作，并皮下注射 0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，或進行其他對癥辦理。初次抽液、抽肚量不超出600ml，此后每次不超出1000ml，且抽液不行過快。嚴格無菌操作。第四章 胸腔插管引流[適應證]氣胸或血胸經穿刺抽吸無效者。^.急性膿胸需持續排膿者。膿胸并支氣管胸膜漏者。胸內手術者。[操作環節]1. 選擇插管部位：氣胸取患側鎖骨中線第二肋空隙； 胸腔積液采納腋中線或腋后線第5～8肋空隙，或根據胸 X線片、B超選擇插管部位。局麻：2％利多卡因浸潤麻醉插管處皮膚和肋空隙直抵胸膜。插管：局麻后沿肋骨上緣平行作一小的皮膚切口，用止血鉗鈍性分離肋間肌，通過套管針直接或借助止血鉗，插入開有側孔的引流管達胸膜腔內約4～5cm，將引流管縫合在皮膚上〔敷料覆蓋并固定〕，并置于水封瓶的水面下2cm，必需時加上一種可產生8～12cm水柱負壓的負壓吸引裝置改良引流。[本卷須知]注意無菌操作，術前做好解說工作；注意察看水封瓶內有無氣泡溢出或水柱顛簸狀況；注意檢查有無因引流管側孔沒有完整放入胸膜腔而出現皮下氣腫；注意察看血壓及引流瓶內引流物狀況。第五章 胸腔內給藥[適應證]純真的結核性膿胸。膿胸。復發性氣胸。腫瘤性胸腔積液。類風濕性胸腔積液。尿毒癥性胸腔積液。[禁忌證]出、凝血體制嚴重妨礙者。嚴重心、肺功效不全,不能夠耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。對麻醉藥、抗生素過敏不能夠用其他藥品取代者。[適應證]參考?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節。[操作辦法]胸腔穿刺或胸腔插管引流局部參考?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節。于抽氣或抽吸胸腔積液、穿刺排膿、沖刷引流后，用一血管鉗夾住引流管的近胸壁端，從引流管注入滅菌胸腔內給藥溶液，每次約5ml。注完藥品后，用另一血管鉗夾住引流管的外側端，并松開近胸壁端的血管鉗，讓藥品慢慢流入胸腔內。^.慣用胸腔內注射的藥品類型藥品舉例適應癥抗生素根據膿胸引流液細菌膿胸哺育和細菌膿胸藥敏實驗選擇鏈激酶(每次許多于10萬u,鏈球菌膿胸病程較久,預計膿液中的纖維素和抗凝劑脫氧核糖核酸酶(每次許多于萬凝結成塊的蛋白擁塞引流管口u),溶于50ml生理鹽水中抗癆藥品對氨基水楊酸鈉、鏈霉素結核性膿胸抗癌藥品氯氨順鉑、啶卡鉑、環磷酰胺、5－氟腫瘤性胸腔積液脲嘧啶腎上腺皮質激素氫化考的松、甲基強的松龍、地塞米松結核性胸膜炎、尿毒癥性胸腔積液胸膜粘連劑滑石粉懸液、四環素50生物制劑復發性氣胸、類風濕性胸腔積液[本卷須知]根本上同?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節。結核性膿胸、腫瘤性胸腔積液應在渾身使用抗癆或抗癌藥品根基上，進行胸腔內給藥。第六章 肺功效檢查[意義]肺功效檢查是呼吸系統疾病的必需檢查之一，有關早期檢出肺、氣道病變，評定疾病的病情嚴重程度及預后，評定藥品或其他治療辦法的療效，鑒識呼吸困難的原由，診療病變部位、評定肺功效敵手術的耐受力或勞動強度耐受力及對危大病人的監護等方面有重要的指導意義。[適應癥]呼吸功效的評論：運用肺功效檢測成果可對受試者呼吸功效進行評論，明確其呼吸功效能否減損、減損程度、減損種類等。疾病的診療、病情評定、干涉方略的擬訂。如呼吸困難的鑒識、外科術前評定、內科慢性支氣管肺病干涉治療后的療效判斷等。肺切除術及上腹部手術前肺功效評定，閃避手術風險。康復辦法的選擇或運動處方的擬定。職業病傷殘等級評定及勞動能力的鑒定。[禁忌癥]活動性咯血；活動性肺結核；未經胸腔引流的氣胸；巨大肺大泡嚴禁備手術者。心血管疾病，使勁呼吸測試可能會加劇心絞痛或許惹起血壓變化，或許近來居心肌擁塞或肺栓塞；胸部、上腹部或許頭顱的血管瘤(胸內壓增高會惹起破碎的危險)；^.近期的眼部手術，如白內障。[用物準備]肺功效儀、一次性口含嘴、鼻夾，沙丁胺醇氣霧劑，霧化罐。[操作程序]咨詢病史，操作前應向患者闡明檢查目的及檢查過程及本卷須知。輸入患者根本信息。用鼻夾將患者鼻子夾住，指導患者保持用嘴呼吸。盡量含緊一次性口含嘴，確保測試過程中不漏氣。根據檢查工程通過口令指導患者配合即時做呼氣和吸氣動作。收集數據，剖析并打印報告。[本卷須知]在檢查前如果被懷疑為哮喘，在檢查前須停用平喘藥品，停藥時間要根據醫囑。但凡有血壓不穩固或許心臟病發生等禁忌癥的患者臨時不能夠做肺功效檢查。在檢查肺功效前，要調節呼吸，等呼吸穩固后再接受檢查。檢查前咨詢病史及過敏史，防備對通氣功效妨礙患者或對支氣管激發實驗藥品過敏者進行激發實驗。檢查者與被檢查者盡量配合，確保數據對的性。肺功效測定［目的］：肺功效檢查重要用于下列目的：1、早期檢出肺、呼吸道病變。2、鑒識呼吸困難的原由，判氣絕道堵塞的部位。3、評定肺部疾病的病情嚴重程度。4、評定外科手術耐受力及術后發生并發癥的可能性。5、健康體檢、勞動強度和耐受力的評定；6、危大病人的監護等。［特色］：1、肺功效檢查是一種物理檢查辦法，對身體無任何傷害，無難過和不適。2、肺功效檢