肺栓塞病人的護理主講人：護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關知識掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力目錄壹病史匯報與檢查治療貳肺栓塞概述與病因叁臨床表現與檢查診斷治療肆護理診斷及措施病史匯報與檢查治療壹患者于入院前1年余，無明顯誘因出現胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區壓榨感，無肩背部放射痛；無發熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，曾多次就診于“海軍醫院”。于1天前，再次出現胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環、營養心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史匯報實驗室及特殊檢查雙下肢彩超示：雙側股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側肺動脈分支多發充盈缺損，提示肺動脈栓塞。凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%實驗室及特殊檢查日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液診療經過神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現患者并未出現明顯的休克及循環衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。現在身體狀況肺栓塞概述與病因貳定義由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。相關知識發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷。現代認為，在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要的初始和持續作用。靜脈內皮損傷可因機械性創傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發血栓形成。血液的高凝狀態也是血栓形成的重要機制之一。病因引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節置換/大型普外科手術/大的創傷/脊髓損傷中危因素關節鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞臨床表現與檢查診斷治療叁急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液不能解釋的呼吸困難栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環系統引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。臨床表現輔助檢查12354血氣分析血漿D-二聚體測定心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查678109磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。大面積肺栓塞表現為突然發作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產生暈厥及高血壓。微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死常有發熱、輕度黃疸。治療一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。溶栓療法應早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術前做血小板計數、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。護理診斷及措施肆護理診斷及措施潛在并發癥：重要臟器缺氧性損傷1234給氧病人有呼吸困難時，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當的給氧方式和吸入氧分數。休息病人應臥床休息，抬高床頭，指導病人進行深慢呼吸、采用放松術等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量呼吸狀態嚴密監測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現，提示呼吸功能受損。循環狀態肺動脈栓塞可致右心功能不全，應嚴密監測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。護理診斷及措施潛在并發癥：出血密切觀察出血征象如皮膚發紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發紺等。抗凝治療的護理按醫囑及時、正確給予抗凝治療，監測療效及不良反應。治療期間需定期測定INR。需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施潛在并發癥：再栓塞護理診斷及措施潛在并發癥：再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力臥床期間所有的外出檢查均要平車接送護理診斷及措施自理能力受限（相關因素；活動無耐力，疾病受限）1患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛生等生活護理2小時心電監護，加強巡視，及時滿足患者所需3提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。護理診斷及措施010203040506為患者提供安全、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食指導患者做緩慢的深呼吸，創造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心經常給予患者語言性和非語言性的安慰焦慮與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環境的改變有關護理診斷及措施030201040506向病人解釋藥物作用及副作用向病人解釋病因及愈后情況評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況指導患者對早期出血征象和體征的自我監測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險知識缺乏4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通知醫生生命體征、神志、SPO2監測。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術和下腔靜脈阻斷術內科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應做好護理記錄迅速止痛：嗎啡或杜冷丁預防心衰：強心劑、利尿劑急性肺栓塞應急預案謝謝傾聽心內科護理查房

贈送以下課件第1課時第2課時這些文具都找不到家了，誰能幫幫它們？我們一起去課文中看一看貝貝是怎么給文具找家的。第1課時15

文具的家wénjù文具具——真

書寫指導：第一筆點寫在豎中線上，第三筆撇起筆與點對齊，第四筆捺和撇的交叉點緊貼豎中線，要寫得舒展。文wén自讀課文，把字讀正確。初讀感知一次仔細所有這些檢查

找不著哪里那里她他它平舌音翹舌音“哪里”表示疑問同音字，要注意區分丟新每平猜字謎：去字頭上一把刀。親+斤=新海-氵=每蘋-艸=平趣味識字（丟）diūxīnměipínɡ把生字寶寶送回課文讀一讀，注意不要丟字、添字，把字音讀準確，要把課文讀通順，聲音要洪亮。鉛筆，只用了一次，不知丟到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不著了。誰來給大家讀一讀這兩個自然段？同學們知道這個“丟”字是什么意思嗎？能不能從第2自然段中找個詞語來解釋呢？丟找不著深入學習同學們真有辦法！我們用聯系下文的方式，知道了“丟”字的意思，運用這樣的方法可以幫助我們認識更多的字。鉛筆，只用了一次，不知丟到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不著了。讓我們再來讀這兩個自然段，你體會到了什么？貝貝太粗心了。從這兩個自然段中的哪些短語可以體會到貝貝的粗心？只擦了一回只用了一次再讀這兩個自然段，按照標點符號進行停頓。次左窄右寬，左短右長，第五筆撇從豎中線起筆，穿插在提的下面。指導書寫cì找左右一樣高，第四筆橫的起筆穿插在第一筆橫與第三筆提之間。第六筆撇穿插在左邊提的下面，注意斜鉤寫得舒展。zhǎo平第四筆橫居橫中線上，略微向右上方傾斜，點和撇的方向朝里，第五筆豎寫在豎中線上。pínɡ讀一讀，記一記。新——新書新年新手清新平——平安平時平常平地些——這些那些一些哪些一個字可以擴很多詞，我們平時要多多留心身邊的生字，在生活中多積累，擴充詞匯量。復習字詞第2課時仔細觀察媽媽和貝貝的表情，說說你看到了什么。貝貝一回到家，就向媽媽要新的鉛筆、新的橡皮。新xīn讀這句話，你聽出了貝貝怎樣的心情？著急你能用“一……就……”來說一句話嗎？媽媽說：“你怎么天天丟東西呢？”結合媽媽的表情，猜猜媽媽的心情。你在生活中丟過東西嗎？媽媽會怎樣？生氣，責備帶著生氣、責備的語氣讀一讀媽媽的話。瞧，粗心的貝貝一臉無辜，她還不知道自己錯在哪里呢！幸好媽媽告訴貝貝一個好方法。用一個詞形容媽媽的表情。親切，和藹，語重心長指導朗讀模仿媽媽的語氣和表情讀一讀第4自然段。（根據標點符號把握好朗讀節奏）回想一下，你平時犯了錯誤后媽媽是怎么教育你的？（1）結合課本上的插圖，加上動作表