胸腔積液

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張德平

概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。概述

壁層胸膜

臟層胸膜

靜水壓30胸腔負壓5靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓3419cmH2O概述過去認為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠低于過去認為的每天0.5~1L）。任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。

發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。病因滲出液漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征

診斷確定胸腔積液的診斷方法：1、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）2、胸腔積液體征3、胸部X線檢查4、胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；5、超聲波檢查（B超）：探查和定位；6、胸穿抽液和胸膜活檢；7、胸腔鏡檢查。診斷胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。診斷診斷側(cè)臥位診斷大量胸腔積液診斷肺底積液診斷液氣胸血氣胸診斷胸部CT診斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學測定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-

細胞學檢查：惡性細胞病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌診斷漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。一般來說，漏出液應尋找全身因素，如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；而滲出液主要尋找肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta試驗—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）細胞計數(shù)

0.5

109/L

0.5

109/L細菌無有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5SeparatingtransudatesandexudatesAnexudatemeetsoneormoreofthefollowingcriteriawhileatransudatemeetsnone:Pleuralfluid/serumprotein>0.5Pleuralfluid/serumLDH>0.6PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum診斷滲出性胸腔積液病因的確定：在美國其病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；在我國目前引起胸腔積液最常見的原因仍然是結(jié)核性胸膜炎，其次是腫瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性胸腔積液的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。約有20%的胸腔積液無法得出病因。診斷結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%~60%和20%~40%，鑒別診斷也最為困難。結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到30%，多次胸膜活檢陽性率僅約50%，癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽性率也不高。兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。診斷

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水外觀多呈草黃色,偶見血性血性多見,也可草黃色胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)

500IU/L

500IU/L胸水LDH/血清LDH

3

3LDH同工酶LDH2

NSE（神經(jīng)烯醇化酶）13ug/L13ug/L

診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水CEA（癌胚抗原）

20ug/L

20ug/L胸水CEA/血清CEA

1

1胸水ADA（腺苷脫氨酶）

45U/L

45U/L胸水ADA/血清ADA

1

1胸水LZM（溶菌酶）

20mg/L

20mg/L胸水LZM/血清LZM

1

1

-干擾素

3.7kU/L

3.7kU/L胸水鐵蛋白

1mg/L

1mg/L診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水Oroso粘蛋白

1.0g/L

1.0g/L胸水透明質(zhì)酸

0.8g/L

0.8g/L胸水染色體形態(tài)基本正常非二倍體及異常染色體胸水染色體分裂指數(shù)

2‰

5‰胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效診斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察。約20%患者難以確定病因。PleuralfluidmarkersfortuberculosisAdenosinedeaminase（ADA）

Gammainterferon（IFN-）

PCRforDNAofM.tuberculosis診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度<2.22mmol/L即40mg/dl）診斷風濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（