心律失常主講人：拓?zé)▽W(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見心律失常的心電圖特征掌握惡性心律失常的判斷及處理心肌細(xì)胞的自律性自律性：自動性和節(jié)律性，不受外界刺激影響自動、規(guī)律的產(chǎn)生興奮、發(fā)放沖動自律細(xì)胞：竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界、希氏束、束支、浦肯野纖維竇房結(jié)自律性60-100，房室交界：40-60，希氏束以下25-40次/分工作細(xì)胞：心房肌、心室肌細(xì)胞心肌細(xì)胞興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反響的能力。〔1〕絕對不應(yīng)期：心肌開始除極后在一段時間內(nèi)用強于閾值1000倍的刺激也不能引起反響。相對心電圖QRS波、ST段及T波升支前段〔2〕相對不應(yīng)期：較強刺激才能引起沖動，除極化速度和幅度較正常低。相對心電圖T波降支。易顫期或易損期概念：從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的時間。受到刺激，可發(fā)生多處單向阻滯和折返沖動引起顫抖。相當(dāng)于心電圖T波頂峰前30ms處。RonT現(xiàn)象出現(xiàn)室速、室顫。〔3〕超常期：用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生。心電圖上T-U連接處。心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性：一處心肌沖動時能自動地向周圍擴布。浦肯野纖維最快〔4000mm/s〕房室結(jié)最慢〔20-200mm/s〕心肌傳導(dǎo)功能異常：完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、傳導(dǎo)延遲、折返沖動等。心電圖的組成正常值PR間期=0.12-0.20QRS=0.06-0.10QT=0.36-0.44判斷頻率按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性竇性心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動性逸搏逸搏心律主動性

期前收縮

撲動、顫抖

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫抖、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12sI度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP小于其前最短PP的2倍(II度)莫氏II型：長PP為根本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別竇房阻滯竇房阻滯(I型〕長間期內(nèi)無P波發(fā)生長的PP間期與根本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔<50次/分〕竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存(雙結(jié)病變)心動過緩—心動過速綜合征〔慢-快綜合征〕病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性心律失常房性早搏房性心動過速心房顫抖心房撲動房性早搏提前出現(xiàn)的P'波，P-R＞0.12sP'波后QRS可正常或畸形〔室內(nèi)差傳〕P'波后可無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇心房內(nèi)游走心律

P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。

房性心動過

提前出現(xiàn)的P'波≥3個

QRS波群時間大多正常頻率：130-180次/分室上性心動過速提前出現(xiàn)的P波≥3個多為倒置的逆行P波也可埋藏于QRS波中或QRS波之后頻率：150-250次/分，節(jié)律規(guī)那么心律失常的識別-心動過速的區(qū)分房室交界性心動過速室性心動過速房性心動過速P波消失，代之以小而不規(guī)那么的f波，頻率為350-600次/分R-R間距絕不規(guī)那么QRS波形態(tài)正常或畸形〔差傳〕心室率>100次/分為快速型房顫；心室率<100次/分為緩慢型房顫心房顫抖P波消失，代之以鋸齒狀撲動波〔F波〕，頻率為250－350次/分；R-R間距不規(guī)那么或規(guī)那么QRS形態(tài)正常或畸形〔差傳〕。心房撲動交界性心律失常交界性心律交界性早搏1、起搏點在房室結(jié)，下傳心室時逆?zhèn)餍姆?/p>

2、P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏QRS波中或QRS波之后

3、QRS波形態(tài)正常，頻率40-55bpm交界性心律交界性早搏

QRS提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性相似QRS波前或后有逆P，或P波不清P-R＜0.12s多為完全代償房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯

①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波II°I型房室傳導(dǎo)阻滯〔文氏現(xiàn)象〕①竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏③R-R漸短④長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期不能下傳，發(fā)生QRS波脫落QRS波脫落時的長R-R間期=短R-R間期的倍數(shù)P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波的傳導(dǎo)比率>3：1

Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯1、P-P等；2、R-R等；3、P波與R波無關(guān)；4、P波頻率大于R波頻率。起搏點在希氏束分支以上,那么QRS波正常,心室率>40次/分；起搏點在希氏束分支以下,那么QRS寬大畸形,心室率<40次/分。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS波群：時間大于等于0.12秒。②QRS波群：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。③QRS波群：V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。④繼發(fā)ST—T波改變完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①Q(mào)RS波群：時間大于等于0.12秒。②QRS波群：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR′型或?qū)挻蠖星雄E的R波③QRS波群：V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬④繼發(fā)ST—T波改變

室性心律失常室性早搏室性心動過速心室顫抖心室撲動室性心動過速≥三個室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形ST-T與主波方向相反頻率>100～250次/分可見心室奪獲與室性融合波多形室速陣發(fā)性室速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)RS波群增寬多變，以基線為軸，波形尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)頻率150～250，R-R間期不等易發(fā)生心室顫抖多由室早誘發(fā)

心室撲動P-QRS-T波群消失出現(xiàn)波幅較大，形態(tài)、間距較規(guī)那么的正弦曲線波型頻率為180～250次/分。短時間內(nèi)易發(fā)生室顫心室顫抖P-QRS-T波群消失出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距不同的顫抖波型頻率為250～500次/分短時間內(nèi)心電活動消失心室停頓心室電活動完全消失有時可見P波ICU常見心律失常分類一、對血流動力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室速持續(xù)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動心室顫抖Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯二、對血流動力學(xué)有潛在影響竇性心動過速持續(xù)性房速陣發(fā)性室上速心房撲動心房顫抖多源性室早成對性室早RonT型室早三、對血流動力學(xué)無明顯影響竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯II°I型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房早單源性室早ICU常見心律失常原因分析器質(zhì)性心臟病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡醫(yī)源性因素生理性因素理化因素與中毒心律失常緊急處理室顫與無脈性室速：非同步除顫、CPR、氣管插管、藥物〔腎上腺素、胺碘酮、利多卡因〕心臟停搏