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文檔簡介

“廣東省胸痛中心”認證申請表申請醫院:申請時間:廣東省衛生與計劃生育委員會

醫院名稱:醫院地址:(包括分院地址)胸痛中心成立時間:醫院性質:大學附屬口省屬口市屬口民營口其他口急救模式:獨立型口指揮型口依托型口其他口急診科類型:綜合急診口專科急診口每年平均收治心肌梗死患者數量共例。云平臺數據庫上填報情況共個月,共計例急性胸痛病例。擬創建類型:PCI版口年PCI總例數:年PPCI例數:基層版口主要再灌注策略:溶栓口轉運口PPCI口心電圖遠程傳輸方式網絡醫院數量負責人:姓名手機郵箱聯絡人:姓名手機郵箱

三、申請單位審查意見(對胸痛中心建設的經費預算及能否保證計劃實施所需人力物力等的具體意見)院長簽名:單位蓋章年月日四、本地120急救系統對胸痛中心建設的意見:負責人簽名:單位蓋章年月曰五、本地衛計委(局)審查意見:負責人簽名:單位蓋章年月日

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