某衛生院醫療質量安全管理與持續改進實施方案王浩屯鎮中心衛生院醫療質量安全管理與持續改進實施方案醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高社區中心規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，根據上級《醫療質量管理辦法實施細則》及有關規定的要求，結合中心實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫療質量醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。狹義角度，主要是指醫療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果（投入產出關系）以及醫療的連續性和系統性，又稱醫療服務質量。醫療質量所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫護技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度等多個方面。（二）質量管理1.基礎質量是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環節質量指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科/室、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交接班、夜班、節假日、急危重、急會診）。終末質量指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。主要統計指標包括：工作量、轉歸、病床使用率、周轉次數、平均住院日、好轉率、感染率、死亡率、醫療事故發生次數等。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）（四）數據化三、醫療質量管理控制體系（一）三級質控實行中心—職能部門—科室三級質量管理：第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量中相關要素的自我培訓提高、制度落實、物資管理等方面，進行自我監控。第二級：職能部門，主要由醫教科、醫療業務與質量管理科、護理部、院感科、藥事辦、病案室等相關職能部門，對基礎質量中相關要素進行全員培訓提高，對制度落實、物資管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。第三級：中心，主要由醫院質量與安全管理小組及其下屬的相關小組每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。（二）各級部門職責（要點）1.醫療業務與質量管理質控小組負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門負責計劃、方案的督促落實、監督管理，以及進行教育培訓，重點進行環節質控。3.科室醫療業務與質量管理小組控制小組科室是醫療業務與質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。科室質控小組職責中最主要的有：（1）制定科室業務與質量管理制度、工作計劃并組織實施。（2）對科室科室業務與質量管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。（3）運用質量管理方法與工具進行PDCA循環，持續質量改進。具體要求如下：①自查例數：運行病歷：本月在院例數的30%；出院：本月出院例數的100%。②檢查人員：科主任、質控醫師。③檢查表：采用醫管科下發的新表格，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫管科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整于次月5日前上交醫管科。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量；在病人出院48小時內再次對病歷進行檢查，努力提高病案首頁質量及歸檔率。5.醫務人員在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。四、醫療質量與安全管理內容（一）基礎質量基礎醫療質量管理是指中心人力資源、財務管理、中心的管理制度、中心環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2.人力資源管理：按照社區衛生服務中心要求，結合我中心實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3.服務臨床：醫教科、醫療業務與質量管理科、護理部、、醫技科、藥事辦、后勤保障科等科室要經常性地深入一線，服務一線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。（二）環節質量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室醫療業務與質量管理：科室醫療業務與質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室醫療業務與質量管理負責人，要加強對醫療業務與質量關鍵環節。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。（4）抓好急診急救工作，對急診人員應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。（7）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（三）終末質量1.臨床路徑與重點疾病管理：2.規范診療方案。3.相關職能部門按照要求做好相關指標上報工作。4.分析與評價：相關質控小組定期進行分析、總結。5.質量指標管理:按照上級主管部門和《實施細則》的要求，各部門制定下發相關指標要求，實行月報，年終總結，院科分別統計。五、醫療質量控制指標1.主要診斷正確率：100%2.入出院診斷符合率：≥95%3.住院治愈好轉率：≥95%4.出院患者平均住院日：≤5天5.床位使用率：≥96%6.病歷書寫合格率：100%7.甲級病案率：≥90%（無丙級病歷）8.出院記錄書寫規范率：100%9.出院病歷2日歸檔率：≥95%10.出院病歷7日歸檔率：100%六、考核方法和獎懲制度每月由醫管科隨機抽調有關人員（中心病歷管理人員、中心主治醫師以上職稱專家、病案質控管理人員、各科室病歷質控人員（交叉）），組成考核小組實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。分別從“醫療質量控制指標、科室質量考核、病歷質量考核”三方面進行。（一）科室質量考核1.醫療質量考核檢查每個科室定100分，實行倒扣分制，扣完為止。2.科室質量考核評定分為四個檔次，考核分：≥95分為優秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。3.連續兩個月考核75分以下給予500元扣款。4.考核分數匯總統計，作為評選先進的依據。（二）醫療質量控制指標考核根據醫療質量控制指標，臨床科室及相關部門每月按時上報完成情況，由醫療業務與質量管理科統計匯總，按年考核，總指標完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數中扣100元。（三）科室工作量、風險程度考核根據工作量、風險程度考核結果，超出基數分，每一分給予補助50元。（四）病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷考評標準中的扣分標準執行，每扣1分扣款10元。（2）歸檔病歷嚴格按照《病歷質量考評方法》執行，分為甲、乙、丙三級，甲級：＜90分、≥85分；乙級：＜85，≥75分；丙級：＜75。經病案室對照《病歷質量考評標準》嚴格檢查，甲級病歷率達到90%，每月獎200元；每份病歷質量＜75分，按丙級病歷處罰。（3）單項否決評分表上“*”號注明的項目為單項否決項目，可直接評為乙級病歷或丙級病歷，不再詳細評分。（4）丙級病歷處罰出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款100元。（5）計算機打印病歷書寫符合《2010年病歷書寫基本規范》的要求，認定為錯誤整篇拷貝的按丙級病歷計算及扣款；認定為錯誤整段拷貝及錯誤句拷貝的連續出現三次，取消病歷書寫醫師的電腦書寫權限，改為手寫病歷。2.歸檔病歷必須達到的基本條件:所有的醫療文書必須無缺；各級醫生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。3.醫療質量專家組檢查發現存在同一問題，第一次給予預警談話，第二次出現扣當月崗位績效50元，第三次及以上出現扣款數為前一次2倍，無上限。七、其他（一）重大醫療質量與安全問題按醫院有關規定提請院黨政聯席會議討論決定（二）本辦法由醫療業務與質量管理質控小組負責解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執行。附件1：王浩屯鎮中心衛生院醫療質量管理工作流程附件2：王浩屯鎮中心衛生院科室質量考核標準附件3：王浩屯鎮中心衛生院病歷質量考評標準附件4：王浩屯鎮中心衛生院丙級病案標準王浩屯鎮中心衛生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮中心衛生院醫療質量管理工作流程醫療業務與質量管理科醫療業務與質量管理科醫療質量控制工作計劃臨床質量控制標準醫技質量控制標準病歷質量控制醫療質量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質量 治療質量制度考評工作質量報告質量制度考評工作質量診斷質量考評結果匯總月質量控制會月份質量通報季度質量總結半年、年終總結醫療質量管理質控小組質量獎、懲附件2：王浩屯鎮中心衛生院科室質量考核標準（一）住院部臨床科室質量安全管理與持續改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分(一)質量管理12分31.科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，缺科室質量管理全年工作計劃（應細化到每月）②科室質量管理小組未按PDCA循環開展質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進11132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全工作會議1②缺改進工作措施及改進記錄1③未體現全面、全過程質量管理123.科室根據醫院組織的培訓，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。根據醫院培訓情況抽查考核次①缺培訓記錄1②通過提問方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程①缺全員培訓計劃2②科室人員對質量管理要求不熟悉2（二）醫療規范8分51.有常見多發病“臨床診療指南”及“醫療操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。患者收入住院治療應有標準或規范①未落實“臨床診療指南”1②未落實“醫療操作常規”1③缺少“臨床診療指南”和“醫療操作常規”內容培訓記錄322.有合理使用抗菌藥物的規范，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規范或醫師對規范內容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施113.有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫師對合理使用血液與血液制品規范不了解0.5②使用血液與血液制品未按相關規定嚴格執行0.5（三）醫療安全20分81.醫護人員熟悉《醫療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及不良事件立即報告醫教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解②醫療差錯或事故未及時報告醫教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發生的不良事件24242.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，診療方案由高級職稱精神科醫師在72小時內負責評價與核準簽字；病程記錄中有診療方案及實施的內容。診療方案的更改應及時與患者及監護人溝通，并做好記錄（有軀體疾病的要制定軀體疾病的診療方案，并溝通）要有出院前醫患溝通記錄①由高級職稱精神科醫師在72小時內負責評價與核準簽字②③對診療計劃變更或調整主要藥物的理由未進行溝通及記錄④根據患者的疾病特點制定相應診療方案⑤有軀體疾病的未制定軀體疾病的診療方案⑥入院時只對精神疾病進行溝通，軀體疾病的診療方案未進行溝通⑦缺出院前醫患溝通記錄10.50.50.50.50.50.543.按照“急危重患者管理報告制度”，加強對急危重患者的管理及觀察，進行全科討論，進行搶救的搶救后6小時內書寫記錄，危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫教科①缺危重患者搶救（搶救后6小時內）記錄，未記錄扣1分，搶救記錄有缺陷，每處扣0.5分②危重患者搶救未進行全科討論③危重患者未及時上報醫教科，每漏報一次扣0.5分11124.落實“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”④科室人員對制度內容不了解或未執行125.履行知情同意制度及各項告知內容，對診斷、治療及治療中的不良后果風險、需進行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實施保護性約束等進行告知，充分尊重患者權益，體現患者的知情權、選擇權①②未落實知情同意制度，每例次扣③未維護和尊重患者的權益0.510.5（四）病種質量控制30分31.考核臨床路徑病例和臨床專科前10位住院重點病種，重點考核：診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為執業醫師人員①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷內容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非執業醫師人員，每例次扣0.5分11152.病歷中：入院診斷與出院診斷相符合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷相符合）鑒別診斷：要求根據診療指南中規范執行病程記錄不允許出現相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應在病程中記錄①入院時存在的其他診斷未記錄或無處理意見及措施②病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷不相符合③鑒別診斷：未根據診療指南中規范執行（只對精神疾病中的“急性應激障礙與腦器質性疾病相鑒別）④使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等112143.檢查與處理的適宜性（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫技科室檢查項目（彩超、放射等）與診治工作要相關。高風險操作與疾病診治要適宜①醫技科室檢查項目（X線，彩超等）與診治工作不相關②高風險操作與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整11264.用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級別、聯合應用的適應證等），抗菌藥物應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報①抗菌藥物應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養與藥敏檢查結果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應和安全評估無處置意見④發生藥物不良反應未按“藥物不良反應監測報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復應用⑥應用與本病診治無關的藥物⑦對可能發生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待⑧未按醫師級別使用權限開具抗菌藥物110.50.50.50.51185.處理急危重癥患者的應急反應能力。嚴格掌握“危急重癥患者處置預案及處理流程”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位①科室中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉②③缺搶救設備操作規程④⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通21121146.嚴格執行“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復查等①每缺一項②書寫不完善22（五）醫療核心制度30分81.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫密①查房次數不足②查房準備工作不充分③查房形式不規范④病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄內容不規范⑤查房內容未能結合本學科當前進展⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫密，加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172.首診負責制度：落實“首診醫師負責制”，首診醫師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫師要對患者全面負責①未執行“首診醫師負責制”②首診醫師拒絕診治患者或出現推諉患者現象③對疑難病例，首診醫師未請示上級醫師23233.死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規定期限③病歷中缺討論記錄11164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫師應為主治醫師及以上人員①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診記錄及討論記錄22265.值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況21111（二）門、急診科室質量安全管理與持續改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（一）質量管理26分51.嚴格執行門診相關制度及流程，做好檢診分診制度，并做好門診登記工作；嚴格執行中心診療制度和工作規范相關要求，記錄在門診病歷中；并填寫“住院通知書和申請書”辦理相關入院手續①未執行制度及相關流程一次②漏登、誤登每人每次③未按要求執行，每缺一項22152.科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，缺科室質量管理小組、制度、工作計劃（應細化到每月）并落實②科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進22153.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全員、全過程質量管理，有記錄。2.每半年征求1次臨床、醫技科室對急診工作的意見①未按規定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理④未按規定征求臨床、醫技科室的意見121154．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，科室根據中心組織的培訓，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。根據中心院培訓情況抽查考核次①缺人員培訓計劃②缺培訓記錄③抽查考核不合格，每人次扣22165．制定全員質量培訓計劃和業務培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統計資料。全員參與質量管理與持續改進的全過程。急診科醫師應是急診專科培訓合格、急診醫師應當具有3年以上臨床工作經驗。護師、主治醫師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平①缺全員質量培訓計劃和員工業務培訓規劃或無知識更新內容②員工對質量要求不熟悉③值班醫師不具備值班資格或對急診危重患者救治流程不熟悉④缺臨床工作統計數據資料1221（二）醫療規范24分31.臨床專業人員配置符合《醫療機構臨床門診基本標準（試行）》的要求。加強全科、中醫診療、中醫治療，規范做好系統、設施、設備的日常保養、維護。=1\*GB3①全科門診至少有1名執業醫師，未達到要求扣分②中醫門診至少有1名中醫專業技術職務任職。未達到要求扣③至少1名具備康復相關知識，熟練掌握相關的各種康復使用工具和日常儲存和維護工作。缺一項扣11112.對醫師、心理治療師、護理人員和中醫康復人員實行資格、技術能力準入管理。①有臨床醫師、中醫師、心理咨詢師、護理人員和康復人員實行資格和技術授權管理的制度及記錄，缺一項扣1分。12463.完善相關制度、流程并按要求執行，嚴格審核制度。=1\*GB3①各科室完善管理制度和流程，并落實②系統定人定崗，嚴格執行操作規范。未按規范操作一次2分；因人為因素造成損壞提請醫院決定處罰。64.按質按量完成崗位工作：每月組織一次小組活動。積極指導病房開展的各種康復治療。及時完成住院病人的心理指導與康復教育。認真完成心理咨詢、治療工作，并嚴格遵守行業規范；加強醫務人員相關知識培訓，努力提高業務水平。①每月有小組活動，有考勤登記表本及活動總結，每缺一項扣②安排專人指導開展的心理治療及心理康復，至少每月一次，并要求有書面計劃及活動總結。每缺一項扣③根據申請單，認真完成住院病人的檢查，抽查病歷，少報告單扣1分；報告單內容不規范1份扣0.5分。④按時間完成心理咨詢與健康教育工作，并認真完成記錄，妥善保管相關記錄資料。未及時進行工作記錄，1人次扣0.5分；記錄資料遺失一份扣1分112285．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。有搶救設備操作規程及保養記錄，并且員工能夠熟練操作設備。有設備不足時的應急調用方案。①缺搶救設備與設施配置目錄②無專人管理搶救設施與設備③缺交接班記錄及保養記錄④搶救設備不齊全或存在故障⑤缺搶救設備操作規程⑥員工不能熟練操作設備⑦缺設備不足時的應急方案⑧應急方案落實不到位11111111（三）醫療安全30分91.醫護人員熟悉《醫療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及不良事件立即報告醫教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解②醫療差錯或事故未及時報告醫教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發生的不良事件333112.有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。及時完成危重病人的診療處置對急、危、重癥患者提供優先診療檢查等服務。急會診要求10分鐘內到達。急診搶救記錄與留觀病歷書寫規范，24h內應有上級醫師查房意見落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復雜而難以處置時，應按規定采取相應措施并及時報告醫教科或總值班①急會診未按規定時限到達②書寫不規范③急診留觀超過72小時④病歷書寫與搶救記錄，不符合規范要求⑤無24h上級醫師查房記錄⑥抽查人員聯熟悉急診工作流程，每人次扣⑦未落實急診工作流程⑧綠色通道不暢通，搶救延時⑨未落實“危重患者管理制度”內容要求⑩值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，121111111132.履行知情同意制度及各項告知內容，對診斷、治療及治療中的不良后果風險、需進行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實施保護性約束等進行告知，充分尊重患者權益，體現患者的知情權、選擇權①②未落實知情同意制度，每例次扣③未維護和尊重患者的權益11133.處理急危重癥患者的應急反應能力。嚴格掌握“危急重癥患者處置預案及處理流程”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位①對處理急危重癥患者應急預案不熟悉②③缺搶救設備操作規程④⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定程序處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通211222144.嚴格執行“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復查等①每缺一項②書寫不完善22（四）核心醫療制度20分61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩定后再轉入病區。在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責①未執行“首診醫師負責制”②首診醫師拒絕診治患者或出現推諉患者現象③對疑難、危重病例，首診醫師未按有關規定診治或進行會診④對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室221142.值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況21153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速①未落實搶救工作制度及相關規定②因搶救不及時，導致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫院醫療糾紛處理規定》執行554.優先診療程序：科室有“根據病情優先獲得診療的程序”，值班醫師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應采取優先診療程序，進行優先診治。重點觀察精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關記錄①醫師未對急危重癥患者進行優先診治②未對精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質量安全管理與持續改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（一）質量管理20分31.科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，缺科室質量管理小組、制度、工作計劃（應細化到每月）并落實②科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進11132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理、有記錄①未按規定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理11143.制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉22104.制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。新技術新業務實施準入管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有本科工作統計數據資料。①無專業人員的知識更新繼續教育培訓內容②無開展新技術新業務準入管理制度③無開展新技術新業務的工作培訓、討論記錄和操作規程④缺本科工作統計數據資料3133（二）工作規范40分101.開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供7×24h急診服務，能夠滿足臨床工作需要2.有明確的標本接收、拒收標準與流程及相關登記記錄，標本采集、運送規范，標本合格率≥95%①缺檢查服務項目清單②不能提供7×24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序⑥缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑦工作人員存在無證上崗情況，每發現1人扣1分⑧缺相應的標準、流程及登記⑨標本合格率每降低1%11111111283.科室布局與流程合理、符后醫院感染控制要求，有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控制規范要求，具有生物危害標志，使用正確①科室布局與流程不符合醫院感染控制要求②缺醫院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序21122104.有室內質控制度及室內質控失控處理程序，有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP（標準作業程序）文件，本專業組人員均知曉并執行，POCT項目比對≥100%①缺室內質評記錄②缺實施室內質控記錄③缺實施室間質評記錄④缺實施室內質控失控處理記錄⑤缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執行SOP文件規定⑦POCT項目比對每下降1%111221265.有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等），儀器設備規范操作合格率100%，設備運行完好率≥95%①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設備操作規程③缺設備定期校準和保養記錄④缺主要檢驗設備（10萬元以上）的相關資料⑤缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料⑥儀器設備規范操作合格率和運行每下降1%11111166.對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。平診檢驗結果日報時間：臨檢常規項目≤30分鐘；生化、免疫常規項目≤1個工作日，微生物常規項目≤4個工作日；時限符合率≥90%。①未對檢查結果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發制度和復核規定③缺為臨床工作提供咨詢服務的制度④缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺結果回報規定時間及相關登記⑥時限符合率每下降1%111111（三）醫療安全30分121.有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，并對搶救過程有記錄及討論，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。2.醫護人員熟悉《醫療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及不良事件立即報告醫教科，并登記、討論。3.新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件①缺科室組織學習《醫療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解②醫療差錯或事故未及時報告醫教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發生的不良事件④缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑤腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力3421242.應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作，各檢查室各類登記本登記規范①員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項目及內容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規范，不能及時提供檢查結果④各類檢查本登記不規范111143.履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容①對告知內容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護尊重患者的權益111164.建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經過資格認證221145.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現脫崗121（四）服務質量調查10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時間3.急診患者對服務及時性的滿意度4.患者對報告時限的評價5.患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6.患者獲得放射防護的程度7.患者對咨詢服務的滿意度隨機調查5位患者，檢查服務質量，不滿意一例2（四）醫學影像質量安全管理與持續改進評價標準（放射科、功能科）項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（一）質量管理20分81.科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，缺科室質量管理小組、制度、工作計劃（應細化到每月）并落實②科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進23332.每月召開1次科室質量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯席會，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全工作會議或臨床科室聯席會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理11143.制定全員培訓計劃，有業務學習年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理與持續改進的全過程①缺全員培訓計劃②缺業務學習年度計劃③員工對總體質量監控指標與持續改進的措施④缺培訓記錄111154.制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。診斷醫師具備相應資質，開展新技術新業務要落實“新技術、新項目準入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統一數據資料。①無人員知識更新繼續教育內容②缺乏代表科室特色及水平的技術項目③缺本科工作統計數據資料④未落實“新技術、新項目準入管理制度”⑤診斷醫師資質不符合要求11111（二）工作規51.有常規、急診的醫學影像專業檢查服務項目清單，能夠提供7×24h聽班制，專業設置及設備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務項目清單②缺急診服務項目清單③不能提供7×24h聽班制④不能滿足臨床工作需要1112范50分62.有報告簽發制度、流程，有復核制度，能夠按規定時間、中文形式出具正確報告。急診報告時限①缺報告簽發制度、流程1≤30分鐘報告，簽發人資質經過程序認定②未落實報告簽發制度或出現錯誤報告③出具報告時間超過規定時限④未以中文形式出具報告⑤報告、簽發人不符合資質規定211183.診斷報告的內容和書寫符合基本規范，有影像診斷與臨床病例討論會的規定與記錄。為患者提供咨詢服務。①診斷報告的內容和書寫不符合基本規范②缺影像診斷與臨床病例討論會的規定或記錄④未向患者提供咨詢服務242144.建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準，員工知曉科室總體和專業質量監控指標。影像資料的質量指標符合要求，對質量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫師更正重新報告制度，特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據。有專人負責臨床陽性率的統計、分析，有規范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。大型X線設備檢查陽性率≥50%，，B超檢查陽性率≥60%①未建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準②未落實影像投照質量、操作規程和質量控制標準③員工不熟悉相關質量監控指標④缺質量缺陷整改記錄⑤未保存特殊的陽性發現與陰性結果的圖像⑥臨床陽性率的管理不到位⑦圖像資料保存、使用存在缺陷⑧陽性率等指標每項下降1%2222211255.有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨床提供咨詢服務制度。有臨床對醫學影像服務項目質量的評價記錄。科主任與各專業負責人、臨床醫師密切聯系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度并落實②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務制度④缺為臨床提供咨詢服務記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄11111126.認真執行國家現行的法律、法規，科室環境與防護符合國家有關標準，安全防護措施符合規范并落實到位，有技術監督局及其他執法部門的環境與設備監測報告，有人員體驗合格上崗證，有設備保養、維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設備維修情況進行評價。有大型醫學影像設備使用與維修記錄。有設備不足或出現故障時的應急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進行劑量、基準監測校正，有記錄.①科室環境與防護不符合國家有關標準或缺安全防護措施或安全防護措施落實不到位②缺執法部門的環境與設備監測報告③缺設備保養、維護、檢測制度④缺設備保養，檢修記錄2111⑤缺操作人員對儀器設備維修情況進行評價的記錄⑥缺大型醫學影像設備的相關資料與維修記錄⑦缺設備應急保障制度211設備運行完好率≥95%⑧缺放射安全方案或未落實放射安全方案⑨缺定期進行劑量、基準監測校正的記錄⑩人員存在無資格上崗情況，設備運行完好率每下降1%111（三）醫療安全20分101.有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，科室設有必備的急救藥品的設備，并對搶救過程有記錄及討論。2.4.醫護人員熟悉《醫療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及不良事件立即報告醫教科，并登記、討論。3.有保護患者隱私的制度并落實到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位①缺科室組織學習《醫療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關內容不了解②醫療差錯或事故未及時報告醫教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發生的不良事件⑨缺保護患者隱私的制度或落實不到位④缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位242243.應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作各檢查室各類登記本登記規范①員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項目及內容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規范，不能及時提供檢查結果④各類檢查本登記不規范111144.履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。有保障患者隱私的制度并落實到位①對告知內容不了解，每人次扣②未落實告知程序，每例次扣③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益111125.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位①未堅守工作崗位，出現脫崗②缺人員緊急替代制度③替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通10.50.5（四）服務質量調查10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時間3.急診患者對服務及時性的滿意度4.患者對報告時限的評價5.患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6..患者獲得放射防護的程度7.患者對咨詢服務的滿意度隨機調查5位患者，檢查服務質量，不滿意一例2附件3：王浩屯鎮中心衛生院病歷質量考評標準（一）門（急）診病歷質量考評標準病歷書寫項目標準分值基本要求缺欠內容扣分標準一般項目5病歷首頁必須有病人姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時間要求具體到分鐘。缺就診日期或科別1缺病人姓名1缺藥物過敏史2缺性別、年齡或住址1主訴5病人就診的主要癥狀、體征及持續時間，要求重點突出、簡明扼要，能導出第一診斷，原則上不用診斷名詞。同專業且診斷已明確、此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。缺主訴5主訴描述欠準確2不能導出第一診斷2用診斷代替主訴2現病史20必須要與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有必需的鑒別診斷資料。缺現病史4現病史描述與主訴不相關4主要癥狀描述不清、不能反映主要疾病發展變化過程4用語欠妥或病史記錄不全4缺重要的鑒別診斷資料4既往史或其他病史5記錄重要的或本病診斷相關的既往史，還要記錄與診治有關的藥物過敏史、個人史、婚育史、家族史缺既往史1既往史或其他病史記錄有重要欠缺4查體20先寫一般狀況，如：神志、精神狀態，是否合作、有無特殊體位。與主訴有關的常規檢查不能漏項，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的檢查記錄。不得遺漏主要部位的陽性體征和重要的陰性體征，所發現的陽性體征要求按入院記錄查體進行描述。缺查體記錄5查體記錄不準確或有遺漏5陽性體征未按要求進行描述5缺檢查記錄5處理201.記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；2.記錄所采取的各種治療措施；如石膏外固定、激光治療或門診手術；3.處方應有藥物名稱、總劑量及用法；4.建議休息時間和復診時間；5.診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上；6.記錄向病人交代的重要注意事項缺處理記錄3采取的治療措施無相應記錄4治療措施記錄有重要缺欠4所開輔助檢查缺適應指征3處方與病歷記錄中的醫囑不一致3用藥不合理3診斷101.明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；2.不能明確診斷的應在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；3.臨床診斷的書寫要符合規范，寫全名稱。缺初步診斷5初步診斷書寫名稱不全5醫師簽名10要求醫師簽出能辨認的全名，且醫師必須具有執業資格。缺醫師簽名4有醫師命名，但無法辨認或未簽全名6病歷書寫5用藍黑墨水或碳素墨水的鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。有重要字、段的涂改3字跡潦草無法辨認2（二）留觀病歷質量考評標準（100分）項目分值基本要求缺陷內容扣分標準一、病案首頁51、基本項目填寫完整準確。2、所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。3、要體現三級醫師負責制，應有上級醫師親自簽名。﹡首頁空白乙級填寫不全或漏填1/分診斷填寫錯誤或有遺漏2/分無上級醫師簽名2二、主訴5重點突出，簡明扼要。缺主訴3主訴描述欠準確、書寫不全2三、現病史181、要求必須與主訴相關、相符。2、能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出。3、有必須的鑒別診斷資料。4、有診治經過及一般情況的敘述。缺現病史18描述與主訴不相關或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關的陽性或陰性資料4無診治經過或一般情況3重點不突出，描述不規范，術語不準確1四、既往史和其他病史5重要的或與本病診斷相關的既往史及過敏史、手術史、外傷史及診治經過。記錄有無預防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2五、體格檢18要求全面、系統地進行記錄，特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。有專科或重點檢查。無體格檢查18項目分值基本要求缺陷內容扣分標準查無專科或重點必要的檢查5查體記錄不準確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進行描述2六、輔助檢查5將重要的與診斷和鑒別診斷相關的各種化驗及影像學檢查結果抄寫在記錄中。對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關的檢查結果抄寫不準確或有遺漏2七、診斷101、規范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應考慮的可能診斷。2、一旦診斷明確或有其它疾病發現，應及時修正或補充診斷。缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫不規范3修正或補充診斷不及時3八、診療計劃101、根據診斷訂出進一步檢查計劃和治療方案。2、治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計劃10診療計劃不全面、不具體4九、病程記錄181、留觀后及時與患者（或家屬）進行醫患溝通并記錄。之后根據病情若有必要則再向患者及家屬交代相關事項并記錄他們的意愿。2、病人留觀后2小時內至少應有一次以上經治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時記錄。3、疑難危重病例應有上級醫師查房記錄。4、所有病人于留觀次日均應有上級醫師或科主任查房記錄。5、會診病人應有邀請會診記錄，會診記錄按規定書寫。6、檢查結果、治療方法的療效、反應、重要醫囑修改要進行分析、有診治意見，并說明理由。7、特殊檢查或治療應由患者或家屬簽同意書。8、各種診療操作經過（胸穿、腹穿、清創縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應有記錄。9、搶救病人應有搶救記錄。10、患者結束留觀時必須記錄當時癥狀、體征等。11、要有注意事項交代及寫出醫囑無醫患溝通記錄2未做到2未做到2未做到1.5無會診記錄1會診記錄書寫不規范0.5未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄1.5記錄不規范、不準確、不全面0.5無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1十、醫囑及書寫61、所有記錄語言通順，運用術語正確。2、各種簽名清楚能辨認。3、臨時醫囑書寫規范、無漏項或涂改。4、病歷續頁完整。5、用鋼筆書寫，無涂改。6、護理記錄規范、完整。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規范、有漏項或涂改1病歷續頁無姓名、住院號、頁碼號1未做到1未做到1（三）住院病歷質量考評標準科室：患者姓名：病案號（住院號）：經治醫生：項目缺陷內容扣分標準扣分扣分理由基本規則（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內容明顯涂改；代替或模仿他人簽名重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤重度缺陷（3）病歷內容（含眉欄）記錄有缺項，填寫不完整；描述不規范、不正確1/項（4）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷重度缺陷（5）各項記錄未按規定時限完成2/項（6）缺檢驗、檢查報告單2/項（7）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單10/項（8）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名2/次病案首頁（9）首頁填寫缺項、填寫不規范或填寫錯誤1/項（10）手術操作名稱不規范5（11）出院主要診斷選擇錯誤5（12）藥物過敏欄空白或填寫錯誤2住院病歷病史（13）主訴不簡明扼要、不完整、不能導致第一診斷5（14）主訴與現病史不相關、不相符5（15）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清2/項（16）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料2（17）既往史遺漏與現病史有關的重要臟器疾病史、缺傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等1/項體格檢查（18）個人史、婚育史、月經史、家族史缺項；或遺漏與診治“四史”相關的內容，記錄不規范1/項（19）遺漏主要陽性體征5（20）陽性體征描述不規范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（21）缺專科情況、專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）2診斷（22）診斷不確切，依據不充分重度缺陷（23）主次排列顛倒、缺初步診斷或修正診斷2/項（24）其它主要疾病誤診、漏診5（25）缺入院記錄，或非執業醫師書寫入院記錄重度缺陷病程記錄與護理記錄（26）首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成，無病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等10（27）主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成。無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽重度缺陷（28）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽重度缺陷（29）醫學院校附屬醫院無教學查房記錄（可另頁）2（30）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄2/次（31）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄5（32）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2（33）缺會診記錄單或會診單記錄不規范2（34）缺反映會診意見執行情況的記錄2（35）缺更改重要醫囑理由的記錄3（36）缺重要治療措施的記錄3（37）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）5（38）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等；或相關記錄不完整3/項（39）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者發言記錄重度缺陷（40）病情較重或手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者發言記錄重度缺陷（41）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫師和主持者發言記錄重度缺陷（42）缺術前小結或手術者術前查看患者的相關記錄；或缺上級醫師同意患者出院的記錄2/項（43）缺手術病人的手術記錄或麻醉記錄重度缺陷（44）手術、麻醉、有創診療操作（胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規范；或缺其他有創記錄5/項（45）缺手術安全核查記錄重度缺陷（46）缺麻醉術前（術后）訪視記錄或記錄不完整2（47）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重度缺陷（48）缺術后連續三天病程記錄或術后3天內無上級醫師查房記錄2（49）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療重度缺陷（50）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄5（51）缺傳染病疫情報告記錄2（52）病程記錄與護理記錄不一致；與醫囑或報告單不一致2/項（53）醫囑開立和停止時間不明確、內容不規范、缺醫師簽名2/項（54）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等）2知情同意書（55）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（56）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名重度缺陷（57）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫師簽名5（58）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的有效身份證明復印件重度缺陷（59）將特殊檢查（治療）、手術同意書，擅自更改為“志愿書”“協議書”等不規范格式；缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范2/項（60）病危（重）患者無書面病危（重）通知書5出院（死亡）記錄（61）缺出院（死亡）記錄重度缺陷（62）死亡原因和死亡診斷混淆；出院（死亡）記錄不完整、不規范5說明：1、每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷或無缺陷，等同甲級病歷；扣分16～30分為中度缺陷，等同乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷，等同丙級病歷。2、每份病歷發生任何一項重度缺陷即為不合格病歷（即等同丙級病歷）。3、病歷中出現該標準中未能涉及的嚴重不符合規范者，可說明理由直接酌情扣1～5分。附件4：王浩屯鎮中心衛生院丙級病案標準凡存在下列嚴重缺陷之一者即屬于丙級（不合格）病歷，實行單項否決，不再詳查評分。一、住院病歷丙級病歷標準1．血型書寫錯誤2．缺入院記錄3．由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄（缺入院記錄）4．入院記錄未在24小時內完成5．首次病程記錄未在8小時內完成6．首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據和診療計劃之一者7．入院48小時內無主治醫師查房記錄8．接班醫師未在24小時內完成接班記錄9．轉入科室醫師未在24小時內完成轉入記錄10．對危重患者未按要求記錄（報病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄）11．對診斷疑難疾病，缺副主任醫師或科主任查房記錄12．特殊檢查、特殊治療同意書無患者、家屬和醫師簽字13．無麻醉同意書或無患者、家屬及醫師簽字14．無麻醉記錄15．無手術同意書或無患者、家屬、醫師簽字16．手術記錄未在手術后24小時完成17．無手術記錄18．無死亡搶救記錄19．搶救記錄未在搶救后6小時內完成20．未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見或簽字21．缺出院（死亡）記錄、無死亡討論22．24小時內未按要求完成出院（死亡）記錄23．計算機打印的病歷有拷貝錯誤、張冠李戴者24．缺整頁病歷記錄或醫囑單造成病歷不完整二、門診病歷丙級（不合格）病歷篩選條件1．沒有任何其他記錄單獨開藥或不按規定開藥者2．無病情、體檢和診斷記錄者3．門診病歷雖有記錄但無醫師簽字者4．三次就診未確診又不請上級醫師會診者5．不按規定開病假證明書或診斷證明書者6．門診手術無記錄者7．門診手術無知情同意書者8．缺少關鍵性的病例報告或輔助檢查報告者。....................................分隔............................................分隔.............................某衛生院醫療質量安全管理與持續改進實施方案王浩屯鎮中心衛生院醫療質量安全管理與持續改進實施方案醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高社區中心規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，根據上級《醫療質量管理辦法實施細則》及有關規定的要求，結合中心實際，特制定本方案。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）（四）數據化三、醫療質量管理控制體系（一）三級質控實行中心—職能部門—科室三級質量管理：第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量中相關要素的自我培訓提高、制度落實、物資管理等方面，進行自我監控。第二級：職能部門，主要由醫教科、醫療業務與質量管理科、護理部、院感科、藥事辦、病案室等相關職能部門，對基礎質量中相關要素進行全員培訓提高，對制度落實、物資管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。第三級：中心，主要由醫院質量與安全管理小組及其下屬的相關小組每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。（二）各級部門職責（要點）1.醫療業務與質量管理質控小組負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門負責計劃、方案的督促落實、監督管理，以及進行教育培訓，重點進行環節質控。3.科室醫療業務與質量管理小組控制小組科室是醫療業務與質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。科室質控小組職責中最主要的有：（1）制定科室業務與質量管理制度、工作計劃并組織實施。（2）對科室科室業務與質量管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。（3）運用質量管理方法與工具進行PDCA循環，持續質量改進。具體要求如下：①自查例數：運行病歷：本月在院例數的30%；出院：本月出院例數的100%。②檢查人員：科主任、質控醫師。③檢查表：采用醫管科下發的新表格，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫管科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整于次月5日前上交醫管科。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量；在病人出院48小時內再次對病歷進行檢查，努力提高病案首頁質量及歸檔率。5.醫務人員在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。四、醫療質量與安全管理內容（一）基礎質量基礎醫療質量管理是指中心人力資源、財務管理、中心的管理制度、中心環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2.人力資源管理：按照社區衛生服務中心要求，結合我中心實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3.服務臨床：醫教科、醫療業務與質量管理科、護理部、、醫技科、藥事辦、后勤保障科等科室要經常性地深入一線，服務一線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。（二）環節質量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室醫療業務與質量管理：科室醫療業務與質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室醫療業務與質量管理負責人，要加強對醫療業務與質量關鍵環節。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。（4）抓好急診急救工作，對急診人員應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。（7）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（三）終末質量1.臨床路徑與重點疾病管理：2.規范診療方案。3.相關職能部門按照要求做好相關指標上報工作。4.分析與評價：相關質控小組定期進行分析、總結。5.質量指標管理:按照上級主管部門和《實施細則》的要求，各部門制定下發相關指標要求，實行月報，年終總結，院科分別統計。五、醫療質量控制指標1.主要診斷正確率：100%2.入出院診斷符合率：≥95%3.住院治愈好轉率：≥95%4.出院患者平均住院日：≤5天5.床位使用率：≥96%6.病歷書寫合格率：100%7.甲級病案率：≥90%（無丙級病歷）8.出院記錄書寫規范率：100%9.出院病歷2日歸檔率：≥95%10.出院病歷7日歸檔率：100%六、考核方法和獎懲制度每月由醫管科隨機抽調有關人員（中心病歷管理人員、中心主治醫師以上職稱專家、病案質控管理人員、各科室病歷質控人員（交叉）），組成考核小組實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。分別從“醫療質量控制指標、科室質量考核、病歷質量考核”三方面進行。（一）科室質量考核1.醫療質量考核檢查每個科室定100分，實行倒扣分制，扣完為止。2.科室質量考核評定分為四個檔次，考核分：≥95分為優秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。3.連續兩個月考核75分以下給予500元扣款。4.考核分數匯總統計，作為評選先進的依據。（二）醫療質量控制指標考核根據醫療質量控制指標，臨床科室及相關部門每月按時上報完成情況，由醫療業務與質量管理科統計匯總，按年考核，總指標完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數中扣100元。（三）科室工作量、風險程度考核根據工作量、風險程度考核結果，超出基數分，每一分給予補助50元。（四）病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷考評標準中的扣分標準執行，每扣1分扣款10元。（2）歸檔病歷嚴格按照《病歷質量考評方法》執行，分為甲、乙、丙三級，甲級：＜90分、≥85分；乙級：＜85，≥75分；丙級：＜75。經病案室對照《病歷質量考評標準》嚴格檢查，甲級病歷率達到90%，每月獎200元；每份病歷質量＜75分，按丙級病歷處罰。（3）單項否決評分表上“*”號注明的項目為單項否決項目，可直接評為乙級病歷或丙級病歷，不再詳細評分。（4）丙級病歷處罰出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款100元。（5）計算機打印病歷書寫符合《2010年病歷書寫基本規范》的要求，認定為錯誤整篇拷貝的按丙級病歷計算及扣款；認定為錯誤整段拷貝及錯誤句拷貝的連續出現三次，取消病歷書寫醫師的電腦書寫權限，改為手寫病歷。2.歸檔病歷必須達到的基本條件:所有的醫療文書必須無缺；各級醫生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。3.醫療質量專家組檢查發現存在同一問題，第一次給予預警談話，第二次出現扣當月崗位績效50元，第三次及以上出現扣款數為前一次2倍，無上限。七、其他（一）重大醫療質量與安全問題按醫院有關規定提請院黨政聯席會議討論決定（二）本辦法由醫療業務與質量管理質控小組負責解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執行。附件1：王浩屯鎮中心衛生院醫療質量管理工作流程附件2：王浩屯鎮中心衛生院科室質量考核標準附件3：王浩屯鎮中心衛生院病歷質量考評標準附件4：王浩屯鎮中心衛生院丙級病案標準王浩屯鎮中心衛生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮中心衛生院醫療質量管理工作流程醫療業務與質量管理科醫療業務與質量管理科醫療質量控制工作計劃臨床質量控制標準醫技質量控制標準病歷質量控制醫療質量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質量 治療質量制度考評工作質量報告質量制度考評工作質量診斷質量考評結果匯總月質量控制會月份質量通報季度質量總結半年、年終總結醫療質量管理質控小組質量獎、懲附件2：王浩屯鎮中心衛生院科室質量考核標準（一）住院部臨床科室質量安全管理與持續改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分(一)質量管理12分31.科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理工作計劃并落實，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，缺科室質量管理全年工作計劃（應細化到每月）②科室質量管理小組未按PDCA循環開展質量管理活動③科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進11132.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全工作會議1②缺改進工作措施及改進記錄1③未體現全面、全過程質量管理123.科室根據醫院組織的培訓，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。根據醫院培訓情況抽查考核次①缺培訓記錄1②通過提問方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程①缺全員培訓計劃2②科室人員對質量管理要求不熟悉2（二）醫療規范8分51.有常見多發病“臨床診療指南”及“醫療操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。患者收入住院治療應有標準或規范①未落實“臨床診療指南”1②未落實“醫療操作常規”1③缺少“臨床診療指南”和“醫療操作常規”內容培訓記錄322.有合理使用抗菌藥物的規范，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規范或醫師對規范內容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施113.有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫師對合理使用血液與血液制品規范不了解0.5②使用血液與血液制品未按相關規定嚴格執行0.5（三）醫療安全20分81.醫護人員熟悉《醫療安全不良事件》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生