護理質量管理及持續改善方案江城縣人民護理質量管理及持續改善方案為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，進一步完善護理質量監督評價和持續改善機制，滿足以患者為中心的護理規定，確保護理質量的服務過程和工作過程，根據《云南省衛生廳二級綜合醫院評審細則》規定，特制訂本方案。一、質量管理的目的通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、等方面符合客觀的規定，增進內涵建設，確保和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有助于發現問題，進一步改善工作。二、質量管理宗旨提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質量管理方針1、病人是護理的中心，我們要象看待自己的家人同樣看待每位病人，讓病人滿意；2、培養良好的職業道德、純熟的技能、全方面的專科知識，為病人提供優質的護理服務；3、在護理實踐中，持續地改善護理服務過程和效果。四、質量管理目的1、特、一級護理合格率≥90%2、基礎護理合格率≥90%3、急救物品完好率100%4、表格書寫合格率≥90%5、病人對護士工作滿意度≥90%6、三基理論水平考核合格率≥80%7、技術操作水平考核合格率≥90%8、病區管理合格率≥90%9、無菌物品滅菌合格率100%10、一人一針一管執行率100%11、年護理嚴重差錯發生率≤0.2%12、年護理普通差錯發生率≤0.4%13、年護理事故發生率014、院內褥瘡發生率0五、護理質量控制組織構造醫院護理質量管理組織實施二級質控管理模式，即護理部質量監控小組和科室護理質量監控小組。（一）護理部質量監控小組組長：秦會珍成員：刀云春李紅彬許蘭珠劉鳴白蘭芳龍玉瓊陶玉珍（二）護理部質量監控小構組員分工：一組：特護、一級護理、基礎護理合格率檢查質控組組長：秦會珍組員：陶玉珍二組：病房管理、門急診和各科滿意度調查、手術室消毒隔離檢查質控組組長：白蘭芳組員：龍玉瓊三組：護理文獻書寫檢查質控組組長：李紅彬組員：劉鳴四組：護理人員著裝、護理技術、供應室消毒隔離、急救藥品及設施檢查質控組組長：刀云春組員：許蘭珠（三）護理部質量監控小組職責護理部質量監控小組是在分管副院長領導下，由護理部主任、科護士長構成，其職責是：1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改善行業作風，改善服務態度，增強質量意識，確保護理安全，嚴防差錯事故。2、根據《云南省衛生廳二級綜合醫院評審細則》規定，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量原則、各項護理管理制度、操作規程等。3、按照目的和原則對護理實施過程進行監督、檢查和評價。4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改善意見，并督促貫徹，定時檢查科室整治狀況。5、對科室出現的護理缺點、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管副院長提交討論與解決成果。六、質量控制與持續改善方法：1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每七天1次進一步督查各病區的護理工作貫徹狀況，特別是重危病人的護理工作貫徹狀況，對發現的各類隱患及時糾正，現場解決，并有針對性地提出有效、可行的防備方法。每七天進行單項重點質量檢查，每月組織一次全方面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整治方法，限期整治，并隨時下科室督查貫徹整治狀況。2、各科室質控員根據護理質量原則，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析因素，提出改善意見。3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作規定，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、核對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理統計關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立刻整治。4、護理部每月在護士長會上報告、講評當月質控成果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改善方法。5、護理部每月初將日常督查以及月檢查成果進行分析匯總后，根據護理質量監控制度予以獎懲。護理部質量考核原則

1、危重病人基礎護理質量合格率達95％：

2、病危病人護理計劃，貫徹率達100%：3、危重、一級或臥床病人、做生活護理，貫徹率達90％：

4、新入院病人24小時內進行衛生解決，質量合格率達90％：

5、服藥時，做到發藥帶水，看服到口，貫徹率達90%；6、在班護士對病危或—級護理病人做到七懂得(姓名、床號、診療、病情、治療、飲食、護理)回答對的率達90％；7、危重病人有安全防備方法，做到“四無”：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無差錯；8、輸液病人準時巡視，每500ML液體最少巡視3次，并及時簽名，貫徹率達90％：9、為入院病人做院規健康知識宣傳教育，貫徹率達100％；

10、醫師、病人及病人家眷對護理工作滿意率達90％；

11、陪護率≤8％；

12、入院后褥瘡發生數為0；

13、—般護理差錯發生率≤0.4％。一、護理服務質量考核原則1、住院患者滿意度≥90％。2、門診患者滿意度≥90％。二、基礎護理質量原則1、護士對病人做到“七懂得”：床號、姓名、診療、病情、治療、護理、飲食。2、床單元：清潔、整潔、床單平整、中線正、四角緊、無碎屑、無尿漬、無血漬；掃床一床一巾，擦桌—桌一布；床頭牌符合規定；床下、床上物品，放置按規定。3、“三短”“六潔”。4、“四及時”：準時服藥到口，送水及時；每日口腔護理、會陰沖洗貫徹及時；每日晨晚間護理及時；床旁有便器、排泄物解決及時。5、“一保持”：管道位置固定良好，并保持暢通。6、臥位：病人臥位舒適。7、四有:—級護理有護囑；危重病人有護理計劃；有護理方法，貫徹率達100％；危重病人有陪護、陪檢制度。8、皮膚護理質量:無褥瘡、無燙傷、無墜床.9、不依賴陪護做生活護理.三、危重病人護理質量原則1、急救工作組織嚴密，分工明確，藥品器材精確齊全，急救技術純熟。于24小時內訂出護理計劃，出現病情變化時及時修改。各班護士能認真執行護理計劃。2、病室環境管理，根據疾病規定，布置環境，應調節濕度、溫度，光線要適宜。3、服務態度好，能理解病人的心理狀態，做好心理護理。4、加強危重病人的臨床護理病情觀察，規定做到八個必須：態度嚴肅、觀察嚴密、報告及時、器械齊備、分秒必爭、技術過硬、配合協調、統計精確。八個熟悉：疾病診療、病情變化、檢查成果、診療計劃、護理重點、執行醫囑、對的操作、飲食禁忌。八個保持：環境安靜、空氣新鮮、床鋪整潔、皮膚干燥、口腔濕潤、飲食得當、情緒穩定、安全舒適。5、護理統計及時、細致、精確、文字簡潔、書寫完整無涂改。6、做到病人口腔、皮膚、會陰、指（趾）甲清潔、無臭味。病人床單清潔、平整、無皺折，無因護理不當所致的角膜潰瘍、肺炎、泌尿系統感染、靜脈炎及交叉感染等。多個導管暢通，位置對的，精確統計出入量。四、病區管理質量原則1、組織管理：分工嚴密、職責明確、有工作程序、質量原則、檢控辦法、有健全的病人管理制度（陪護制度、探視制度、分級護理制度、住院規則等）。2、質量“四有”：有貫徹護理質控原則的方法；有檢測辦法；有分析講評制度；有登記統計月報制度并準時上交。3、技術管理：有教學、科研、業務培訓計劃，有貫徹方法和考核制度。4、環境管理：清潔、整潔、安靜、有序、舒適、安全。5、物質管理（涉及藥品、器材、被服等）：物質有分類、建有帳目、定時清點、數目相符、有使用消耗登記、無積壓、無丟失、無變質。貴重藥品每班交接、數目相符、加鎖保管。6、護士、實習護士、進修護士著裝儀表符合規定。五、急救藥品、器材管理原則1、“一專”：專人負責。2、管理“四定”：定數量、定藥器械種類、定物品擺放位置、定時消毒。3、藥械“三無”：無責任性損壞、無器材性能失靈、無藥品變質、過期、失效。4、藥械“二時”：及時檢查維修、及時領取補充。六、護理文獻書寫質量原則1、體溫單：格式符合、項目齊全、次數達標、點圓線直、顏色深淺一致、清潔整潔、無涂改。2、醫囑單：涉及長久醫囑和臨時醫囑，規定按有關規定嚴格執行，作到格式符合規定、項目齊全、精確無誤、筆跡清晰、執行及簽名及時。3、醫囑本：對的完整，轉抄、執行及時，核對及時，臨時醫囑執行簽有時間，簽名正規。4、護理統計：項目齊全、格式次序符合規定、數字精確使用醫學術語對的、無錯別字、無刀刮字、清潔整潔、生命體征精確無遺漏、病情描述確切重點突出、病情解決及時統計完整、病情連貫性強。5、危重病人護理統計單：根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀統計。危重病人護理統計應當根據對應專科護理的特點書寫。內容涉及病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察以及護理方法和效果、護士簽名等。統計時間應當具體到分鐘。6、手術護理統計單：是指巡視護士對手術病人術中護理及所用器械、敷料的統計，應當再手術結束后即時完畢。手術護理統計應當另頁書寫，內容涉及病人姓名、住院病理號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術護理狀況、所用多個器械和敖料數量的清點核對，以及巡回護士和手術器械護士簽名等。七、工作間常規物品保潔消毒質量原則

1、工作人員著裝符合規定。

2、定時消毒，登記制度健全，空氣培養符合規定。

3、無菌物品無過期，室內物品、冰箱清潔整潔。

4、治療車清潔、整潔、無響聲。

5、體溫計按規定消毒。

6、醫用垃圾作預解決

7、一次性物品用后解決對的。八、常見物品檢查原則1、氧療物品：濕化瓶定時消毒并更換無菌蒸溜水，終末消毒后保持干燥狀態，標有起止日期。2、霧化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，濕化器每日消毒。3、氣管切開用物：有氣管切開護理盤，定時更換，氣管稀釋液有起止日期。

4、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，標明消毒日期。5、床單元：掃床一床一巾；床頭柜一桌一擦布；床頭柜每日消毒液擦拭；病人出院后終末消毒呈備用狀態。

6、清點被服按規定不亂丟。7、工作間、病房、廁所拖把都有明顯標記按規定使用放置。九、無菌物品檢查原則

1、無菌物品有專柜。

2、無菌物品有起止日期、標簽清晰無過期。3、無菌盤有起止日期、時間無過期。使用期<24小時。4、注射用水有啟封日期，無過期變質。江城縣醫院護理部江城縣人民醫院護理事業發展規劃綱要（-）為適應人民群眾不停增加的健康需求和經濟社會發展對護理事業發展的新規定，根據“十二五”時期衛生事業發展和深化醫藥衛生體制改革的總體規劃，以及《醫藥衛生中長久人才發展規劃（-）》及（工作重點加緊我院護理事業發展步伐，增進我院護理工作再上一種新臺階，制訂本規劃綱要。一、指導思想以實踐科學發展觀“三個代表”重要思想為指導，全方面貫徹“以病人為中心“，三好一滿意”的理念，進一步貫徹“優質護理服務示范工程”圍繞我省醫療衛生體制改革的方針政策，堅持以人才隊伍建設為中心，以提高護理質量，加強護理安全管理、創立優質高效護理服務為目的的管理思路，制度完善護理管理體制和人才培養機制，加強護理崗位管理，加強護理服務內涵建設，加強護理系統管理，改革護理模式，提高護理管理水平，為患者提供安全、專業、主動、持續高效的護理服務。二、工作目的堅持以改善護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵，拓展服務領域為重點，以加強護士隊伍建設和改革護理服務模式為突破口，以推動醫院實施優質護理服務為抓手，不停提高護理服務能力和專業水平，推動護理事業全方面、協調、可持續發展。1、護士依法執業，持證上崗率達100%，逐步實現護士同工同酬。2、招聘高層次合同護士，充實護理隊伍，到底醫院床護比達成1:0.4以上，全院一線護士占總戶數數95%以上。3、實現護理二級管理體制，護理部在全院護士管理的人事、分派、考核等管理方面含有建議權，有助于護理部對全院護士的統一、規范管理，確保護理部的執行力，從根本上調動臨床護士隊伍主動性。4、前，全方面實施責任制整體護理的護理模式，通過崗位管理真正實現住院病人“包床到護”的模式，深化護理內涵，為病人提供從入院到出院的全程優質護理服務。5、護理部與科室相結合，加大護士分層培訓力度，完善護士培訓、考核機制，培訓工作重點集中在科室進行，采用短期培訓及建修模式進行人員培養。6、完善合同護士的管理與培訓，重點制訂嚴格的培訓考核機制，實施考核末位裁減制，不停提高合同護士的綜合素質。7、提高護士夜班費，改善護士待遇。8、配合醫院開展“臨床途徑”工作，重點總結護理臨床途徑的實施，查找護理環節存在問題，提高專科疾病護理質量。9、配合醫院做好護理人員培訓，開展“電子病歷”的實施工作，完善、規范醫療病歷質量管理。三、重要任務（一）、以提高護士素質為核心，繼續壯大護理隊伍1、采用有效方法確保臨床一線護士數量，以確保臨床護理質量及病人安全，加強科室護士培訓。2、實施護理管理人員崗位培訓制度。分批外派參加市級或省級護士長培訓班學習。（二）、以“優質護理服務示范工程”為抓手，改革臨床護理服務1.實施“包床到護”的責任制整體護理模式，貫徹“以病人為中心”的護理理念，結合實際全方面實施小組責任制整體護理，護士分管床位數≤8人。2、在醫院支持下，實施崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等綜合績效掛鉤，完善以專業技術能力，工作業績和醫德醫風為重要評價原則的績效考核制度，把制度、原則、職責、規范等貫穿融匯到流程中去，加強細節管理，使護士工作含有執行力，立足提高護士的臨床實際工作能力。（三）、以績效考核為基礎提高護理管理水平1、醫院要實施護理二級管理體制，對的解決好管理中的矛盾。作為獨立的職能部門，護理部要在分管副院長的領導下，主動參加討論有關護士的重大決策，認真推行人事分派、考核等管理職能，真正做到權責統一，成為全院護理工作順暢有效運行的組織保障。護理部人員要勇于承當責任，要善于學習積累，善于調查研究，善于探索，在實踐中不停總結護理改革和發展的經驗，護理部要引進高層次護理人才，到爭取招聘專科以上學歷合同制護士。2、建立健全以聘任制度和崗位管理制度為重要內容的護理人事管理制度，根據醫院規模和編制，合理擬定護士數量。3、在醫院支持下，實施崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等結合績效掛鉤。完善以專業技術能力，工作業績和醫德醫風為重要評價原則的績效考核制度。（四）、以法律政策為支撐，發明良好發展環境認真貫徹貫徹《護士條例》，增強護士依法執業的法律意識，保障護士的正當權利，一是切實把好護士執業準入關，確保護士隊伍的基本素質；二是探索建立護士不良執業統計，依法加強護士執業各環節的監管；三是通過評審，巡邏等行政抓手，去切實保障護士權利和待遇；四是廣泛開展輿論宣傳。四、保障方法（一）、提高領導重視程度醫院院長的重視和各部門支持，是推動護理工具的基礎。護理部要多與意義各級領導報告工作，爭取醫院對護理工作多方面的支持力度，體現醫院對護士關心，提高護士的專業價值感，醫院各部門要高度重視護理工作，牢固樹立為基層服務的思想，以主動主動姿態，大力開展調查研究，掌握狀況，切實加強溝通協調，主動出臺符合本地實際的能推開工作開展的政策方法，為互聯工作發明更為有利的工作條件。（二）、廣大護士主動參加廣大護理工作者的主動參加是貫徹工作的核心，改革臨床護理模式實施責任護士對患者包干的責任制整