外科片區2023年09月護理文件書寫專項檢查情況匯總檢查情況總體描述：本次專項檢查由王鳳、陳曉麗、郭敬林、陳靜于9月12日對全外科11個科室44名患者護理文件書寫進行檢查。各科的檢查情況（1）各病區落實率情況（柱狀圖）（2）各病區落實率情況（控制圖）（3）主要問題分布情況（柏拉圖）存在的問題附表32023年9月外大科專項檢查統計表（護理文件書寫）科室總的檢查項目數不適用項目數檢查完全正確（或完整）項目數落實率檢查數合格數合格率存在問題重癥醫學科3213096.7744100%1104473：29/8日無周體重；1112236、1112876、1108879：無問題。婦產科3203196.8844100%1111821：4/9手術，跌倒分值與病情不符；1111660、1111753、1112737：無問題。神經外科3202990.6344100%1112237:體溫單上無降溫處理后標識；哌拉西林他唑巴坦皮試未確認；1089959:9月8日，9月12日部分臨時醫囑未確認；1107055、1108201：無問題。普外科3203093.7544100%1112927：體溫單上繪制與護理記錄不一致（體溫單38.2℃，護理記錄：38.4℃），11/9體溫39.1℃，體溫單上無降溫處理后標識；1112926：10/9體溫39.3℃，體溫單上無降溫處理后標識；1112901、1113329：無問題。肝膽科3202887.5044100%1111038：患者跌倒高危超過1周未復評；入院記錄未描述跌倒分值；1103562：8月13日20:00護理記錄內書寫的T39.5℃，體溫單上記錄的36.5℃；11113572、1111472：無問題。泌外科3222893.3344100%1110694：無周體重；1111636:11/9手術后自理能力評分30分未在體溫單上標識；1112557、1111230：無問題。骨科3213096.7744100%11112700：10/9漏二次、11/9漏一次T、P、R；1092625、1111548、1112091：無問題。眼科3222790.0044100%1110363：2/9、9/9無周體重；1109729護理評估單血糖值空項；1110015:12/901:00護理記錄錯別字“穿房”；11112693：無問題。耳鼻喉科3212890.3244100%1110372（病重）：10/9漏填大便，10/9、11/9未按qid監測T、P、R（漏一次）；1110891：11/9無周體重；1112051、1112793：無問題。胸外科3212993.5544100%1110839:5/9入科未評自理能力，12/9一級護理改二級，未評自理能力；1111433:11/9護理記錄空一行；1112516、1111585：無問題。甲乳科3202990.6344100%1111797：患者導管脫落風險評估日期寫錯，分值計算錯誤；1111198:6/9尿常規未執行簽名；1110648:4/9漏一次T、P、R；1113125：無問題。問題問題描述存在的科室問題1護理記錄書寫錯誤婦產科、普外科、肝膽科、眼科、胸外科、甲乳科問題2各種護理評估單漏項肝膽科、眼科、胸外科問題3體溫單漏繪制頻次/項目神經外科、普外科、肝膽科、泌外科、骨科、耳鼻喉科、甲乳科問題4醫囑未執行確認神經外科、甲乳科、問題5無周體重ICU、泌外科、眼科、耳鼻喉科原因分析:（1）由于信息系統書寫不方便，導致護士需在多個地方填入同一信息，容易出錯。（2）科室無PDA和移動護士工作站，導致很多記錄無法掃碼完成，需護士二次錄入，容易導致錯誤。（3）護士分管患者多，工作繁忙，書寫不仔細，導致書寫錯誤、漏評估各項評估表或者漏填寫。（4）護士需要填寫和評估的表單較多，系統無自動計分和再評估提醒功能，需護士人工統計和計算，容易導致錯誤。（5）新進規培人員多，個別護理人員未掌握體溫監測頻次。（6）體溫批量錄入，時間節點掌握不好，未掌握篩選測周體重病人的方法，導致漏測、漏填。（7）個別護士醫囑執行后未及時在電腦上簽名。（8）信息網絡有時不穩定，存在書寫的記錄未保存上。改進措施:（1）醫院加快信息化建設，為護士提供移動、便捷的工作條件，提高護理文件書寫的效率和準確性。（2）彈性排班，加強各班次的人力資源，減輕護士工作強度。（3）加強四川省護理文件書寫質量標準、各種護理評估量表的培訓和考核，特別是新進人員、規培人員，加深理解與掌握。（4）科室加強在院病歷質控，及時發現存在問題并及時整改，對常見問題及時發科